УЗИ при ретрохориальной гематоме (РХМ, субхориальной гематоме)
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Ретрохориальная гематома (РХГ)
2. Синонимы:
• Субхориальная гематома
3. Определения:
• Гематома в субхориальном пространстве, прилегающая к плодному яйцу
• Кровотечение из ветвистого хориона в более поздние сроки в I триместре
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Самый четкий диагностический критерий:
о Серповидное скопление жидкости между плодным яйцом и стенкой матки
(Слева) Курсоры установлены для измерения обширной, похожей на объемное образование, округлой РХГ. РХГ в данном случае напоминает миому во время беременности, однако в пользу диагноза гематомы свидетельствуют клинические проявления и отсутствие внутреннего кровотока.
(Справа) При контрольном исследовании через несколько недель субхориальная гематома повторяет контур матки. Она уменьшилась, приобрела форму линзы, стала практически анэхогенной.
(Слева) При УЗИ в поперечной плоскости видна гиперэхогенная, недавно возникшая РХГ, напоминающая объемное образование. Плодное яйцо сдавлено гематомой. Во время данного исследования эмбрион был, жив, беременность закончилась рождением здорового ребенка. Округлая гиперэхогенная РХГ представляет собой сгусток крови, который впоследствии сжался и растворился.
(Справа) При ЦДК видна обширная бессосудистая гематома окружающая плодное яйцо. В месте прикрепления видны мелкие сосуды хориона. Удивительно, но эта беременность также закончилась рождением здорового ребенка.
(Слева) Данное маленькое плодное яйцо деформировано гипоэхогенной и гиперэхогенной гематомами, вероятно, возникшими в разное время. Внутренняя анатомия плодного яйца нарушена, имеется тонкая гиперэхогенная линия, возможно, соответствующая пустому амниону. Эта беременность закончилась выкидышем.
(Справа) При ТВУЗИ в сагиттальной плоскости видна РХГ, уходящая в слегка расширенный цервикальный канал. Плодное яйцо деформировано и не содержит ни эмбриона, ни желточного мешка. Через несколько часов у пациентки произошел самопроизвольный выкидыш.
2. УЗИ при ретрохориальной гематоме (РХГ):
• Проявления РХГ зависят от давности кровотечения:
о Недавно возникшая гематома гиперэхогенна:
- Имеет такую же эхогенность, как плодное яйцо или ветвистый хорион
о Со временем гематома становится гипоэхогенной/ан-эхогенной:
Скопление жидкости со сложной структурой
Фибрин образует нити, похожие на перегородки
о Большинство РХГ рассасываются, а беременность заканчивается рождением здорового ребенка
• Форма различна:
о Округлая, напоминает объемное образование
о Криволинейная/имеющая форму линзы, повторяющая контур матки
• Признаки, связанные с неблагоприятным прогнозом:
о Обширная гематома:
- >50% окружности плодного яйца, объем >30 см3 - Деформированное плодное яйцо, нарушение его внутренней анатомии
о Брадикардия: ЧСС эмбриона <90 уд./мин
о Расширение цервикального канала → самопроизвольный выкидыш
• ЦДК может помочь визуализировать РХГ отдельно от плодного яйца
1. Беременность двойней:
• Второе плодное яйцо может напоминать РХГ
• Показано динамическое наблюдение с целью визуализации в плодном яйце развивающегося желточного мешка/эмбриона
2. Ложное плодное яйцо:
• В настоящее время не рекомендуется использовать этот термин из-за его неточности и некорректности
• Представляет собой кровь, скопившуюся в центре полости матки
• Поищите объемное образование в придатках и гиперэхогенную жидкость в позадиматочном пространстве
3. Хориоамниотическая сепарация:
• Амнион визуализируется отдельно от стенки матки
• Край плаценты остается прикрепленным
(Слева) В данном случае атипичная субхориальная гематома располагается в предплацентарном субхориальном пространстве, около места прикрепления пуповины, имеет границу жидкость-жидкость, разделяющую компоненты гематомы различной плотности. По данным энергетической допплерографии кровоток в гематоме отсутствует. Место прикрепления плаценты к матке без патологических изменений. Гематома имела бессимптомное течение.
(Справа) При ЦДК у другой пациентки с обширной РХГ установлено отсутствие кровотока в гематоме. ЦДК и энергетическая допплерография помогают отличить гематому от плаценты и миометрия.
(Слева) При ТАУЗИ в полости матки визуализируются два скопления жидкости, напоминающих по виду беременность двойней. Нижнее заднее скопление представляет собой РХГ.
(Справа) РХГ напоминает деформированное плодное яйцо дихориальной двойни с желточным мешком. При контрольном исследовании РХГ стала практически анэхогенной и приобрела форму линзы. РХГ может напоминать беременность двойней и наоборот.
(Слева) В этом случае на фоне беременности дихориальной двойней видна организующаяся гематома, расположенная вдоль задней стенки матки, между двумя плодными яйцами.
(Справа) Позднее у этой же пациентки между оболочками, разделяющими дихориальную диамниотическую двойню, наблюдалось скопление анэхогенной жидкости В Возможно, жидкость представляла собой анэхогенные компоненты крови из застарелой РХГ, которая образовалась на более ранних сроках беременности.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Кровотечение из участка имплантации ткани трофобласта
2. Стадирование, градация и классификация ретрохориальной гематомы (РХГ):
• Сравнение размеров РХГ и плодного яйца:
о Маленькая РХГ охватывает <20% окружности плодного яйца
о Средняя РХГ охватывает 20-50% окружности плодного яйца
о Обширная РХГ охватывает >50% окружности плодного яйца
• Оценка объема РХГ (длина х ширина х глубина/2):
о Объем >30 см3 связан с 50% частотой выкидыша
о Объем >60 см3 связан с 93% частотой выкидыша
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Бессимптомное течение (РХГ как случайная находка)
о Угрожающий выкидыш/самопроизвольный выкидыш
о Оперативное вмешательство в анамнезе (процедура биопсии ворсин хориона)
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о РХГ встречается у 2% беременных в I триместре
о РХГ выявляется у 20% пациенток с кровотечением из половых путей
о Частота РХГ при беременностях после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в 2 раза выше
3. Естественное течение и прогноз:
• Хороший прогноз при наличии живого эмбриона и маленькой РХГ:
о >90% беременностей заканчиваются рождением здорового ребенка
• Сомнительный прогноз при обширной РХГ:
о Частота выкидышей достигает 25% даже при визуализации живого эмбриона
о Отслойка >50% плодного яйца/ветвистого хориона характеризуется наибольшей частотой выкидышей
• Плохой прогноз при наличии сопутствующей брадикардии у эмбриона:
о Частота выкидышей - 80%
• Если шейка матки раскрыта, происходит выкидыш:
о Независимо от наличия РХГ
о Клинический диагноз, но можно увидеть и с помощью УЗИ
• Сопутствующие заболевания матери/плода:
о Отслойка плаценты (↑ риска в 2,6-5,7 раза)
о Преждевременные роды (↑ риска в 1,3 раза)
о Повышенный уровень α-фетопротеина в плазме крови матери
4. Лечение ретрохориальной гематомы:
• Наблюдение и поддержка матери
• Контроль через короткие промежутки времени в случае ранней и обширной РХГ:
о Поиск признаков жизнеспособной беременности
о Эхогенность и размеры гематомы должны ↓
• Контрольные измерения роста плода в случае обширной РХГ:
о ↑ риск плацентарной недостаточности
е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Наличие живого эмбриона - самый обнадеживающий признак
• Поищите классические признаки жизнеспособной беременности
• Будьте бдительны, беременность двойней напоминает РХГ и наоборот
ж) Список использованной литературы:
1. Asato К et al: Subchorionic hematoma occurs more frequently in in vitro fertilization pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 181:41-4, 2014
2. Ozkaya E et al: Significance of subchorionic haemorrhage and pregnancy outcome in threatened miscarriage to predict miscarriage, preterm labour and intrauterine growth restriction. J Obstet Gynaecol. 31(3):210-2, 2011
3. Tuuli MG et al: Perinatal outcomes in women with subchorionic hematoma: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 117(5): 1205-12, 2011
4. Dighe M et al: Sonography in first trimester bleeding. J Clin Ultrasound. 36(6):352-66, 2008
