2. Определения:
• Пролиферация трофобласта (и цитотрофобласта, и синцитиотрофобласта) и отек ворсин с образованием множества пузырьков при отсутствии эмбриона
• Наиболее частая (~76% всех случаев) форма трофобластической болезни, которая также включает:
о Частичный пузырный занос (триплоидия)
о Инвазивный пузырный занос (деструирующая хорио-аденома)
о Хориокарциному
о Трофобластическую опухоль плацентарного ложа
о Эпителиоидную трофобластическую опухоль
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Самые четкие диагностические критерии:
о Увеличенная матка с эндометрием в виде «швейцарского сыра» или «гроздей винограда»
• Симптом «снежной бури»: устаревший термин, использовавшийся до появления технической возможности различать отдельные кисты:
о Двусторонние сложные кисты яичников (текалютеиновые кисты)
о Отсутствие плода или эмбриона
(Слева) При УЗИ в аксиальной плоскости у 39-летней женщины визуализируется нормальный плод и сопутствующий пузырный занос. Эта картина -результат дизиготной беременности. Нормальный плод из двойни и плацента прилежат к ППЗ. Их разделяет толстая оболочка.
(Справа) Пациентка выбрала гистерэктомию при кесаревом сечении. На препарате показана нормальная плацента (внизу) с толстой оболочкой, отделяющей ее от ППЗ (вверху). Обратите внимание на классические гидропически измененные ворсины.
2. УЗИ при полном пузырном заносе (ППЗ):
• Проявления со стороны матки:
о ППЗ в I триместре:
- Большой диапазон проявлений по сравнению с классическими признаками ППЗ во II триместре:
Только в половине случаев кисты становятся видимыми в I триместре
- Утолщенный неравномерный эндометрий, напоминающий остатки ткани плаценты и/или плода в матке после родов, прерывания беременности или выкидыша
- Может напоминать картину при анэмбрионии
о ППЗ в конце I триместра/II триместре:
- Гидропически измененные ворсины визуализируются в виде множественных анэхогенных участков размером 1-30 мм внутри гиперэхогенного объемного образования (эндометрий в виде «швейцарского сыра»)
- Отсутствие плода или эмбриона
• Текалютеиновые кисты яичников:
о Двусторонние кисты с множеством перегородок
о Увеличенные, иногда гигантские яичники
о Выявляются при ППЗ только в 50% случаев
о Редко на сроке <13 нед.:
- Уровень β-ХГЧ пока не сильно повышен
• Данные допплерографии:
о В объемном образовании развита сосудистая сеть:
- При ЦДК легко выявляется кровоток
о Кровоток высокоскоростной, с низкой резистентностью:
- Средний индекс резистентности - 0,55
- В норме кровоток в дуговой артерии матки характеризуется низкой скоростью вплоть до III триместра:
Нормальные значения индекса резистентности в сроки, не превышающие 20 нед. гестации, часто составляют >0,66
• ППЗ при имеющемся плоде:
о Беременность дизиготной двойней:
- Первый плод - без патологических изменений, второй - с ППЗ
- Плод без патологических изменений имеет нормальную плаценту
о Следует отличать от частичного пузырного заноса (триплоидия)
• ППЗ часто сопровождается кровоизлияниями:
о Прилежащая анэхогенная гематома:
- Похожа на РХГ
о Гематома внутри объемного образования:
- Имеет нетипичную локализацию
(Слева) При КТ с контрастированием в аксиальной плоскости выявляется значительное увеличение матки заполненной тканью, дающей сигнал преимущественно низкой плотности и представляющей собой патологические гидропически измененные ворсины при ППЗ. Перегородки с сигналом повышенной плотности придают содержимому матки сетчатый вид.
(Справа) При КТ с контрастированием у другой пациентки на дне матки визуализируется небольшая часть ППЗ (перегородки с сигналом повышенной интенсивности). Также отмечается двустороннее увеличение яичников Яичники содержат множественные большие текалютеиновые кисты.
3. Компьютерная томография (КТ) при полном пузырном заносе (ППЗ):
• КТ с контрастированием:
о Ограниченное значение в диагностике ППЗ
о Объемное образование эндометрия, характеризующееся гетерогенным усилением сигнала:
- Из-за усиления сигнала от перегородок содержимое матки выглядит сетчатым
о Обычно выполняют при подозрении на наличие метастазов
4. Магнитно-резонансная томография (МРТ) при полном пузырном заносе (ППЗ):
• Т1-взвешенные изображения (ВИ):
о Объемное образование матки дает сигнал, изоинтенсивный сигналу от миометрия:
- Участки кровоизлияний дают гиперинтенсивный сигнал
• Т2-ВИ:
о Объемное образование матки, расширяющее ее полость, дающее выраженно гиперинтенсивный сигнал
• Выраженное усиление сигнала после введения гадолиния:
о Превосходный метод для оценки степени инвазии миометрия
в) Дифференциальная диагностика полного пузырного заноса (ППЗ):
1. Гидропическая дегенерация плаценты:
• Гидропические изменения без пролиферации
• Видны после прерывания беременности:
о Гибель эмбриона
о Анэмбриония
• Картина может напоминать ППЗ:
о Необходим гистологический диагноз
• Васкуляризация менее выражена, чем при ППЗ:
о ↓ скорость, ↓ резистентность
• ↓ уровня β-ХГЧ
2. Триплоидия (частичный пузырный занос):
• Плод визуализируется, однако он патологически изменен:
о Выраженная задержка роста
о Множественные аномалии
• 3 полных набора хромосом:
о 2 отцовских + 1 материнский (диандрия):
- Плацента кистозная
- Анеуплоидию часто принимают за ППЗ
о 2 материнских + 1 отцовский (дигиния):
- Плацента без патологических изменений или имеет малый размер
• Следует отличать от беременности двойней в сочетании с одним ППЗ:
о Нормальный плод и плацента + ППЗ
3. Мезенхимальная дисплазия плаценты:
• Также называют ложным частичным пузырным заносом
• Утолщенная кистозная плацента
• Связана с заболеванием матери/плода:
о Задержка роста плода:
- Часто раннее начало и тяжелое течение
- Типичные проявления - преждевременные роды и смерть плода
о Преэклампсия
• Отсутствие пролиферации трофобласта отличает дисплазию от частичного пузырного заноса
• 20% имеют синдром Беквита-Видемана
(Слева) При ТВУЗИ видны увеличенные яичники (максимальная длина 15 см) с текалютеиновыми кистами. Текалютеиновые кисты обусловливают многоперегородчатый вид, часто они двусторонние и связаны с высоким уровнем β-ХГЧ в плазме крови матери. Кисты обнаруживаются только в 50% случаев ППЗ и обычно не в I триместре.
(Справа) На фотографии, сделанной во время операции, видны увеличенная матка и яичники, увеличенные вследствие наличия текалютеиновых кист.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Факторы риска:
- Юный или поздний возраст матери, многократные роды
- Риск рецидива при последующей беременности 1,2—1,4%:
Увеличивается до 20% после двух пузырных заносов
В этой группе найдены мутации генов NLRP7 и KHDC3L
• Генетика:
о Диплоидный кариотип отцовского происхождения:
- Оплодотворение одним гаплоидным сперматозоидом яйцеклетки, в которой отсутствуют материнские хромосомы, с последующей дупликацией:
90% случаев
Кариотип 46, XX
Появление патологической яйцеклетки более вероятно в раннем и позднем репродуктивном возрасте
- Оплодотворение яйцеклетки, в которой отсутствуют материнские хромосомы, двумя гаплоидными сперматозоидами:
10% случаев
Кариотип 46, XX или 46, XY
- Может быть тетраплоидия
• Сопутствующая патология:
о Текалютеиновые кисты яичников:
- В результате гиперстимуляции яичников из-за повышенного уровня β-ХГЧ
- В I триместре обычно не видны
- Чаще наблюдаются при инвазивном пузырном заносе и хориокарциноме, чем при ППЗ
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Большое объемное образование, иногда состоящее более чем из 500 мл кровоточащей ткани
• Классическая картина «гроздей винограда»:
о Большие ворсины, формирующие прозрачные пузырьки различного размера (1-30 мм), прикрепленные одна к другой посредством тонких фиброзных тяжей
о Размер ворсин ↑ по мере прогрессирования беременности
• Отсутствие плода
• Отсутствие нормальной плацентарной ткани
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о В большинстве случаев ППЗ появляется на поздних сроках I триместра беременности
о Кровотечение из половых путей
о Сердцебиение у плода отсутствует
о Быстрое увеличение матки
о Неукротимая рвота
о ↑ уровня β-ХГЧ:
Уровень β-ХГЧ может быть не увеличен при сроке гестации <13 нед.
о Преэклампсия
• Другие субъективные и объективные симптомы:
о Увеличенные яичники с текалютеиновыми кистами
о Преэклампсия
о Тиреотоксический криз
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Юный или поздний возраст матери
• Национальность:
о Заболеваемость в Азии более высокая (3,2-9,9 на 1000 беременностей), чем в западных странах (0,6-1,1 на 1000 беременностей)
3. Естественное течение и прогноз:
• Благоприятный прогноз:
о Эвакуация содержимого часто приводит к излечению
• Возможен инвазивный рост или метастазирование:
о Инвазивный пузырный занос в 12-15% случаев
о Хориокарцинома в 5-8% случаев:
- Благоприятный прогноз даже при наличии метастазов
4. Лечение:
• Эвакуация содержимого полости матки путем вакуум-аспирации:
о Еженедельное определение уровня β-ХГЧ на протяжении 3 нед. вплоть до получения отрицательного результата, затем ежемесячное определение в течение 6 мес.
о Если уровень β-ХГЧ в сыворотке держится на одном уровне или повышается, возникает подозрение на наличие инвазивного пузырного заноса или хориокарциномы:
- Необходимо обследование на наличие метастазов
о Не следует беременеть в течение периода наблюдения:
- Беременность затруднит интерпретацию результатов анализов на β-ХГЧ; осложнит тактику ведения
- Тактика выбора - использование гормональной или барьерной контрацепции
- Не следует использовать внутриматочные противозачаточные средства из-за риска перфорации матки
• Гистерэктомия, если деторождение больше не планируется
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• ППЗ в сочетании с анэмбрионией
• Исключите ППЗ при росте уровня β-ХГЧ
• При сроке гестации <13 нед. наличие нормального уровня β-ХГЧ не исключает диагноз ППЗ
• Тщательный поиск признаков инвазии:
о ЦДК миометрия
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Повторите исследование, если уровень β-ХГЧ ↑ после лечения:
о УЗИ для поиска сосудистых кист миометрия
о МРТ для поиска очаговой инвазии
• ППЗ может имитировать анэмбрионию
ж) Список использованной литературы:
1. Eysbouts YK et al: Trends in incidence for gestational trophoblastic disease over the last 20 years in a population-based study. Gynecol Oncol. 140(1):70—5, 2016
2. Carey L et al: Molecular genetic studies of complete hydatidiform moles. Transl Pediatr. 4(2): 181—8, 2015
3. Eagles N et al: Risk of recurrent molar pregnancies following complete and partial hydatidiform moles. Hum Reprod. 30(9):2055-63, 2015
4. Gadducci A et al: Reproductive outcomes after hydatiform mole and gestational trophoblastic neoplasia. Gynecol Endocrinol. 31 (9):673—8, 2015
5. Jean-Jacques C: The hydatidiform mole. Cell Adh Migr. 1-10, 2015
6. Froeling FE et al: Gestational trophoblastic tumours: an update for 2014. Curr Oncol Rep. 16(11):408, 2014
7. Shanbhogue AK et al: Gestational trophoblastic disease. Radiol Clin North Am. 51(6):1023—34, 2013
8. Ronnett BM et al: Hydatidiform moles: ancillary techniques to refine diagnosis. Int J Gynecol Pathol. 30(2): 101—16, 2011
9. Lurain JR: Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management of hydatidiform mole. Am J Obstet Gynecol. 203(6):531-9, 2010
