МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Акушерство:
Акушерство
История акушерства
Женские половые органы
Физиология беременности
Диагностика беременности
Развитие эмбриона
Неонатология
Кормление грудью
Характеристика родов
Роды на видео онлайн
Акушерская патология
Пренатальная диагностика
Врожденные болезни
Книги по акушерству
Видео уроки по акушерству
Форум
 

КТ, УЗИ при полном пузырном заносе (ППЗ)

а) Терминология:

1. Сокращения:
• Полный пузырный занос (ППЗ)

2. Определения:
• Пролиферация трофобласта (и цитотрофобласта, и синцитиотрофобласта) и отек ворсин с образованием множества пузырьков при отсутствии эмбриона
• Наиболее частая (~76% всех случаев) форма трофобластической болезни, которая также включает:
о Частичный пузырный занос (триплоидия)
о Инвазивный пузырный занос (деструирующая хорио-аденома)
о Хориокарциному
о Трофобластическую опухоль плацентарного ложа
о Эпителиоидную трофобластическую опухоль

б) Лучевая диагностика:

1. Общие сведения:
• Самые четкие диагностические критерии:
о Увеличенная матка с эндометрием в виде «швейцарского сыра» или «гроздей винограда»
• Симптом «снежной бури»: устаревший термин, использовавшийся до появления технической возможности различать отдельные кисты:
о Двусторонние сложные кисты яичников (текалютеиновые кисты)
о Отсутствие плода или эмбриона

КТ, УЗИ при полном пузырном заносе (ППЗ)
(Слева) При УЗИ в аксиальной плоскости у 39-летней женщины визуализируется нормальный плод и сопутствующий пузырный занос. Эта картина -результат дизиготной беременности. Нормальный плод из двойни и плацента прилежат к ППЗ. Их разделяет толстая оболочка.
(Справа) Пациентка выбрала гистерэктомию при кесаревом сечении. На препарате показана нормальная плацента (внизу) с толстой оболочкой, отделяющей ее от ППЗ (вверху). Обратите внимание на классические гидропически измененные ворсины.

2. УЗИ при полном пузырном заносе (ППЗ):

• Проявления со стороны матки:
о ППЗ в I триместре:
- Большой диапазон проявлений по сравнению с классическими признаками ППЗ во II триместре:
Только в половине случаев кисты становятся видимыми в I триместре
- Утолщенный неравномерный эндометрий, напоминающий остатки ткани плаценты и/или плода в матке после родов, прерывания беременности или выкидыша
- Может напоминать картину при анэмбрионии
о ППЗ в конце I триместра/II триместре:
- Гидропически измененные ворсины визуализируются в виде множественных анэхогенных участков размером 1-30 мм внутри гиперэхогенного объемного образования (эндометрий в виде «швейцарского сыра»)
- Отсутствие плода или эмбриона

• Текалютеиновые кисты яичников:
о Двусторонние кисты с множеством перегородок
о Увеличенные, иногда гигантские яичники
о Выявляются при ППЗ только в 50% случаев
о Редко на сроке <13 нед.:
- Уровень β-ХГЧ пока не сильно повышен

• Данные допплерографии:
о В объемном образовании развита сосудистая сеть:
- При ЦДК легко выявляется кровоток
о Кровоток высокоскоростной, с низкой резистентностью:
- Средний индекс резистентности - 0,55
- В норме кровоток в дуговой артерии матки характеризуется низкой скоростью вплоть до III триместра:
Нормальные значения индекса резистентности в сроки, не превышающие 20 нед. гестации, часто составляют >0,66

• ППЗ при имеющемся плоде:
о Беременность дизиготной двойней:
- Первый плод - без патологических изменений, второй - с ППЗ
- Плод без патологических изменений имеет нормальную плаценту
о Следует отличать от частичного пузырного заноса (триплоидия)

• ППЗ часто сопровождается кровоизлияниями:
о Прилежащая анэхогенная гематома:
- Похожа на РХГ
о Гематома внутри объемного образования:
- Имеет нетипичную локализацию

КТ, УЗИ при полном пузырном заносе (ППЗ)
(Слева) При КТ с контрастированием в аксиальной плоскости выявляется значительное увеличение матки заполненной тканью, дающей сигнал преимущественно низкой плотности и представляющей собой патологические гидропически измененные ворсины при ППЗ. Перегородки с сигналом повышенной плотности придают содержимому матки сетчатый вид.
(Справа) При КТ с контрастированием у другой пациентки на дне матки визуализируется небольшая часть ППЗ (перегородки с сигналом повышенной интенсивности). Также отмечается двустороннее увеличение яичников Яичники содержат множественные большие текалютеиновые кисты.

3. Компьютерная томография (КТ) при полном пузырном заносе (ППЗ):
• КТ с контрастированием:
о Ограниченное значение в диагностике ППЗ
о Объемное образование эндометрия, характеризующееся гетерогенным усилением сигнала:
- Из-за усиления сигнала от перегородок содержимое матки выглядит сетчатым
о Обычно выполняют при подозрении на наличие метастазов

4. Магнитно-резонансная томография (МРТ) при полном пузырном заносе (ППЗ):
• Т1-взвешенные изображения (ВИ):
о Объемное образование матки дает сигнал, изоинтенсивный сигналу от миометрия:
- Участки кровоизлияний дают гиперинтенсивный сигнал
• Т2-ВИ:
о Объемное образование матки, расширяющее ее полость, дающее выраженно гиперинтенсивный сигнал
• Выраженное усиление сигнала после введения гадолиния:
о Превосходный метод для оценки степени инвазии миометрия

в) Дифференциальная диагностика полного пузырного заноса (ППЗ):

1. Гидропическая дегенерация плаценты:
• Гидропические изменения без пролиферации
• Видны после прерывания беременности:
о Гибель эмбриона
о Анэмбриония
• Картина может напоминать ППЗ:
о Необходим гистологический диагноз
• Васкуляризация менее выражена, чем при ППЗ:
о ↓ скорость, ↓ резистентность
• ↓ уровня β-ХГЧ

2. Триплоидия (частичный пузырный занос):
• Плод визуализируется, однако он патологически изменен:
о Выраженная задержка роста
о Множественные аномалии
• 3 полных набора хромосом:
о 2 отцовских + 1 материнский (диандрия):
- Плацента кистозная
- Анеуплоидию часто принимают за ППЗ
о 2 материнских + 1 отцовский (дигиния):
- Плацента без патологических изменений или имеет малый размер
• Следует отличать от беременности двойней в сочетании с одним ППЗ:
о Нормальный плод и плацента + ППЗ

3. Мезенхимальная дисплазия плаценты:
• Также называют ложным частичным пузырным заносом
• Утолщенная кистозная плацента
• Связана с заболеванием матери/плода:
о Задержка роста плода:
- Часто раннее начало и тяжелое течение
- Типичные проявления - преждевременные роды и смерть плода
о Преэклампсия
• Отсутствие пролиферации трофобласта отличает дисплазию от частичного пузырного заноса
• 20% имеют синдром Беквита-Видемана

КТ, УЗИ при полном пузырном заносе (ППЗ)
(Слева) При ТВУЗИ видны увеличенные яичники (максимальная длина 15 см) с текалютеиновыми кистами. Текалютеиновые кисты обусловливают многоперегородчатый вид, часто они двусторонние и связаны с высоким уровнем β-ХГЧ в плазме крови матери. Кисты обнаруживаются только в 50% случаев ППЗ и обычно не в I триместре.
(Справа) На фотографии, сделанной во время операции, видны увеличенная матка и яичники, увеличенные вследствие наличия текалютеиновых кист.

г) Патологоанатомические особенности:

1. Общие сведения:
• Этиология:
о Факторы риска:
- Юный или поздний возраст матери, многократные роды
- Риск рецидива при последующей беременности 1,2—1,4%:
Увеличивается до 20% после двух пузырных заносов
В этой группе найдены мутации генов NLRP7 и KHDC3L
• Генетика:
о Диплоидный кариотип отцовского происхождения:
- Оплодотворение одним гаплоидным сперматозоидом яйцеклетки, в которой отсутствуют материнские хромосомы, с последующей дупликацией:
90% случаев
Кариотип 46, XX
Появление патологической яйцеклетки более вероятно в раннем и позднем репродуктивном возрасте
- Оплодотворение яйцеклетки, в которой отсутствуют материнские хромосомы, двумя гаплоидными сперматозоидами:
10% случаев
Кариотип 46, XX или 46, XY
- Может быть тетраплоидия
• Сопутствующая патология:
о Текалютеиновые кисты яичников:
- В результате гиперстимуляции яичников из-за повышенного уровня β-ХГЧ
- В I триместре обычно не видны
- Чаще наблюдаются при инвазивном пузырном заносе и хориокарциноме, чем при ППЗ

2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Большое объемное образование, иногда состоящее более чем из 500 мл кровоточащей ткани
• Классическая картина «гроздей винограда»:
о Большие ворсины, формирующие прозрачные пузырьки различного размера (1-30 мм), прикрепленные одна к другой посредством тонких фиброзных тяжей
о Размер ворсин ↑ по мере прогрессирования беременности
• Отсутствие плода
• Отсутствие нормальной плацентарной ткани

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о В большинстве случаев ППЗ появляется на поздних сроках I триместра беременности
о Кровотечение из половых путей
о Сердцебиение у плода отсутствует
о Быстрое увеличение матки
о Неукротимая рвота
о ↑ уровня β-ХГЧ:
Уровень β-ХГЧ может быть не увеличен при сроке гестации <13 нед.
о Преэклампсия
• Другие субъективные и объективные симптомы:
о Увеличенные яичники с текалютеиновыми кистами
о Преэклампсия
о Тиреотоксический криз

2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Юный или поздний возраст матери
• Национальность:
о Заболеваемость в Азии более высокая (3,2-9,9 на 1000 беременностей), чем в западных странах (0,6-1,1 на 1000 беременностей)

3. Естественное течение и прогноз:
• Благоприятный прогноз:
о Эвакуация содержимого часто приводит к излечению
• Возможен инвазивный рост или метастазирование:
о Инвазивный пузырный занос в 12-15% случаев
о Хориокарцинома в 5-8% случаев:
- Благоприятный прогноз даже при наличии метастазов

4. Лечение:
• Эвакуация содержимого полости матки путем вакуум-аспирации:
о Еженедельное определение уровня β-ХГЧ на протяжении 3 нед. вплоть до получения отрицательного результата, затем ежемесячное определение в течение 6 мес.
о Если уровень β-ХГЧ в сыворотке держится на одном уровне или повышается, возникает подозрение на наличие инвазивного пузырного заноса или хориокарциномы:
- Необходимо обследование на наличие метастазов
о Не следует беременеть в течение периода наблюдения:
- Беременность затруднит интерпретацию результатов анализов на β-ХГЧ; осложнит тактику ведения
- Тактика выбора - использование гормональной или барьерной контрацепции
- Не следует использовать внутриматочные противозачаточные средства из-за риска перфорации матки
• Гистерэктомия, если деторождение больше не планируется

е) Особенности диагностики:

1. Важно знать:
• ППЗ в сочетании с анэмбрионией
• Исключите ППЗ при росте уровня β-ХГЧ
• При сроке гестации <13 нед. наличие нормального уровня β-ХГЧ не исключает диагноз ППЗ
• Тщательный поиск признаков инвазии:
о ЦДК миометрия

2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Повторите исследование, если уровень β-ХГЧ ↑ после лечения:
о УЗИ для поиска сосудистых кист миометрия
о МРТ для поиска очаговой инвазии
• ППЗ может имитировать анэмбрионию

ж) Список использованной литературы:
1. Eysbouts YK et al: Trends in incidence for gestational trophoblastic disease over the last 20 years in a population-based study. Gynecol Oncol. 140(1):70—5, 2016
2. Carey L et al: Molecular genetic studies of complete hydatidiform moles. Transl Pediatr. 4(2): 181—8, 2015
3. Eagles N et al: Risk of recurrent molar pregnancies following complete and partial hydatidiform moles. Hum Reprod. 30(9):2055-63, 2015
4. Gadducci A et al: Reproductive outcomes after hydatiform mole and gestational trophoblastic neoplasia. Gynecol Endocrinol. 31 (9):673—8, 2015
5. Jean-Jacques C: The hydatidiform mole. Cell Adh Migr. 1-10, 2015
6. Froeling FE et al: Gestational trophoblastic tumours: an update for 2014. Curr Oncol Rep. 16(11):408, 2014
7. Shanbhogue AK et al: Gestational trophoblastic disease. Radiol Clin North Am. 51(6):1023—34, 2013
8. Ronnett BM et al: Hydatidiform moles: ancillary techniques to refine diagnosis. Int J Gynecol Pathol. 30(2): 101—16, 2011
9. Lurain JR: Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management of hydatidiform mole. Am J Obstet Gynecol. 203(6):531-9, 2010

- Также рекомендуем "Лучевые признаки внематочной трубной беременности"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 13.9.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.