МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Акушерство:
Акушерство
История акушерства
Женские половые органы
Физиология беременности
Диагностика беременности
Развитие эмбриона
Неонатология
Кормление грудью
Характеристика родов
Роды на видео онлайн
Акушерская патология
Пренатальная диагностика
Врожденные болезни
Книги по акушерству
Видео уроки по акушерству
Форум
 

УЗИ при неразвивающейся беременности в первом триместре

а) Определения:
• Беременность считают жизнеспособной, если она может привести к рождению живого ребенка
• Нежизнеспособная беременность - та, которая не может привести к рождению живого ребенка
• МБ неопределенной жизнеспособности:
- Плодное яйцо в полости матки, сердцебиение у эмбриона не выявляется, но при этом отсутствуют точные признаки неразвивающейся беременности по данным ТВУЗИ

б) Лучевая диагностика неразвивающейся беременности в первом триместре:

1. Общие сведения:
• Критерии окончательного диагноза нежизнеспособной беременности в настоящее время основаны на данных ТВУЗИ

УЗИ при неразвивающейся беременности в первом триместре
(Слева) Изображение, полученное при ТВУЗИ, демонстрирует признак пустого амниона: амнион виден внутри плодного яйца, а эмбрион отсутствует. Не перепутайте этот признак с плодным яйцом с желточным мешком.
(Справа) При ТВУЗИ визуализируется мертвый эмбрион длиной 11,8 мм (курсоры), окруженный видимым амнионом. Эта картина соответствует признаку расширенного амниона. Желточный мешок имеет увеличенные размеры - его нормальный диаметр <6 мм, а в данном случае он составляет 9 мм. Эмбрион определяется внутри амниона, желточный мешок - снаружи амниона, внутри хориона. СГ - срок гестации.

2. УЗИ при неразвивающейся беременности в первом триместре:

• УЗИ в режиме серой шкалы:
о Нежизнеспособная беременность

• СДПЯ >25 мм в отсутствие эмбриона

• КТР >7 мм в отсутствие сердечной деятельности по данным ТВУЗИ:
о Несмотря на существование новых критериев, актуальных для ТВУЗИ, при ТАУЗИ для определения гибели эмбриона можно использовать признак КТР >15 мм в отсутствие сердечной деятельности:
- Отсутствие живого эмбриона через 11 дней после обнаружения плодного яйца с желточным мешком
- Отсутствие живого эмбриона через 14 дней после обнаружения плодного яйца без желточного мешка
- Прекращение сердечной деятельности у эмбриона любого размера
о Признак расширенного амниона:
- Обнаружение амниона, окружающего эмбрион, в отсутствие сердечной деятельности у последнего предполагает гибель эмбриона независимо от величины КТР
о Признак пустого амниона

• Плодное яйцо с видимым амнионом в отсутствие видимого эмбриона:
о Признак желточного протока:
- Эмбрион без сердечной деятельности с видимым желточным мешком, отделенным от эмбриона
о Другие признаки, свидетельствующие о патологической беременности:
- Аномальный контур плодного яйца (например, заостренные края)
- Недостаточная децидуальная реакция
- Низкое расположение плодного яйца в полости матки:
- Будьте внимательны при имплантации в области рубца после кесарева сечения

• ЦДК:
о Слабый сигнал при ЦДК вокруг плодного яйца:
- Для подтверждения диагноза патологической беременности используйте допплерографию

3. Рекомендации по лучевой диагностике:

• Удостоверьтесь, что просканировали всю матку в продольном и поперечном направлениях

• Определяйте СДПЯ как усредненное значение измерений, выполненных в трех плоскостях; не включайте в измерение хорион

• Уточните дату последней менструации/продолжительность цикла/регулярность:
о Когда тест на беременность впервые показал положительный результат

• При возможной нормально протекающей беременности малого срока наблюдайте за ее течением через временные интервалы, соответствующие основным этапам физиологического развития

• Изучите анатомию и стадии развития:
о Структура, напоминающая плодное яйцо, в полости матки = возможная МБ:
- Округлая или овальная форма с большей вероятностью свидетельствуют о нормально протекающей МБ малого срока
- Скопление жидкости в виде контура с заостренными краями с меньшей вероятностью является МБ:
Более вероятно, что это кровь или изменения децидуальной оболочки, связанные с наличием ВМБ
о Плодное яйцо с желточным мешком = установленная МБ
о Двойной пузырь: диск эмбриона между амнионом и желточным мешком:
- По мере развития беременности эмбрион и амнион увеличиваются:
Сначала эмбрион заполняет амниотическую полость
По мере формирования пуповины эмбрион оказывается подвешенным на ней внутри увеличившегося амниотического пузыря
Желточный мешок располагается снаружи полости амниона
В итоге по мере «склеивания» оболочек желточный мешок оказывается сдавленным между амнионом и хорионом
о В норме желточный мешок имеет округлую форму и составляет <6 мм в диаметре

УЗИ при неразвивающейся беременности в первом триместре

в) Дифференциальная диагностика неразвивающейся беременности в первом триместре:

1. Возможная МБ (внутриматочная структура, напоминающая плодное яйцо):
• Признак плодного яйца в децидуальной оболочке и признак двойного децидуального кольца являются классическими при описании развивающегося плодного яйца:
о Признак плодного яйца в децидуальной оболочке
• Округлое гиперэхогенное кольцо, «погруженное» в де-цидуализированный эндометрий:
о Признак двойного децидуального кольца:
Два толстых гиперэхогенных кольца (капсульная и пристеночная децидуальная оболочки) в проекции полости матки
• Не при каждой нормально развивающейся беременности выявляются признаки плодного яйца в децидуальной оболочке и двойного децидуального кольца:
о В настоящее время для общего описания скопления жидкости округлой формы в полости матки предпочтительнее использовать термин «внутриматочная структура, напоминающая плодное яйцо»:
В отсутствие желточного мешка или эмбриона
• В случае ВМБ не рекомендуется пользоваться термином «ложное плодное яйцо»:
о Этот термин ранее использовали для описания скопления жидкости в центре полости матки в отсутствие признаков плодного яйца в децидуальной оболочке и двойного децидуального кольца
о Термин применялся при наличии изменений децидуальной оболочки/компонентов крови на фоне ВМБ
о Характерна угловатая форма с заостренными краями
о Потенциальная возможность неправильного назначения метотрексата при нормально протекающей МБ малого срока

2. МБ неопределенной жизнеспособности:
• Установленная МБ с СДПЯ <25 мм в отсутствие эмбриона
• Установленная МБ с эмбрионом <7 мм в отсутствие сердечной деятельности

3. Беременность неизвестной локализации:
• Положительный тест на беременность в отсутствие признаков МБ или ВМБ при ТВУЗИ:
о Возможны нормально протекающая МБ малого срока, ВМБ или неразвивающаяся беременность
о Для постановки окончательного диагноза необходимы лабораторный анализ и повторное УЗИ

4. Остатки ткани плаценты и/или плода в матке после родов, прерывания беременности или выкидыша:
• Неструктурированная ткань в полости матки
• Диагноз наиболее вероятен, если ткань гиперэхогенна и при использовании ЦДК в ней определяется кровоток
• Сгусток крови в матке обычно гипоэхогенный, без кровотока

5. Трофобластическая болезнь:
• Классический пузырный занос во II триместре имеет вид «швейцарского сыра»
• Ранее в I триместре можно увидеть только бесформенную ткань или плодное яйцо аномальной формы
• Можно обнаружить сопутствующие текалютеиновые кисты

УЗИ при неразвивающейся беременности в первом триместре
(Слева) При ТВУЗИ виден эмбрион длиной 12,5 мм (курсоры). Видимая сердечная деятельность не выявляется. Обратите внимание на обширную гематому вокруг плодного яйца у этой пациентки, предъявляющей жалобы на боль внизу живота и кровотечение из половых путей.
(Справа) При ТВУЗИ визуализируется большое деформированное плодное яйцо и расширение цервикального канала. У эмбриона длиной 11 мм отсутствовала сердечная деятельность. В данном случае имеет место установленная неразвивающаяся беременность. СГ- срок гестации.

г) Патологические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о Нарушение имплантации, либо нарушение развития эмбриона, либо ранняя гибель эмбриона
о 60% самопроизвольных выкидышей на сроке <12 нед. гестации происходят вследствие хромосомных аномалий

д) Клинические особенности неразвивающейся беременности в первом триместре:

1. Клиническая картина:
• Может быть бессимптомной
• Кровотечение из половых путей, боль, схваткообразные ощущения свидетельствуют об угрозе самопроизвольного выкидыша

2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о 30-60% зарегистрированных подъемов Р-ХГЧ заканчиваются неразвивающейся беременностью
о До 20% установленных беременностей I триместра оказываются неразвивающимися
о Повышенная частота неразвивающихся беременностей малого срока связана с:
- Поздним возрастом матери
- Наличием самопроизвольного выкидыша в анамнезе
- Неудовлетворительным контролем уровня гликемии

3. Лечение:
• В большинстве случаев заканчивается спонтанным выкидышем в отсутствие какого-либо лечения
• Мизопростол интравагинально → успешная эвакуация содержимого полости матки у большинства пациенток:
о Многие пациентки предпочитают радикальное лечение, а не выжидательную тактику
о В некоторых случаях необходимо выскабливание полости матки, но в целом предполагают снижение случаев необходимости хирургического лечения на 50%
• Вакуум-аспирация:
о Небольшой сопутствующий риск сильного кровотечения, перфорации матки, формирования синехий

УЗИ при неразвивающейся беременности в первом триместре
(Слева) При ЦДК видно отсутствие движений в области сердца у эмбриона размером 13 мм.
(Справа) Изображение, полученное при ТВУЗИ, демонстрирует признак расширенного амниона с мертвым эмбрионом и спавшимся желточным мешком (курсоры). По законам эмбриогенеза, если амнион развивается настолько, что его можно заметить вокруг эмбриона, у последнего должна наблюдаться сердечная деятельность. Спавшийся желточный мешок был по ошибке включен в КТР. Помните, эмбрион расположен внутри амниона, желточный мешок - снаружи.

е) Особенности диагностики:

1. Важно знать:
• Аномалии часто встречаются на ранних сроках беременности
• Диагноз неразвивающейся беременности зависит от знания основных этапов развития нормальной беременности на ранних стадиях

2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Прежде всего, не навреди:
о При наличии сомнений в жизнеспособности ждите и наблюдайте

3. Информация, отражаемая в заключении:
• Положительный тест на беременность и наличие округлого скопления жидкости в полости матки, по данным статистики, наиболее вероятно свидетельствует о МБ:
о Возможная МБ при отсутствии желточного мешка или эмбриона
о Установленная МБ при наличии желточного мешка или эмбриона
• Использование определения «неразвивающаяся беременность в I триместре» упрощает терминологию:
о Не используйте некорректные термины, такие как, например, «анэмбриональная беременность» (погибшее плодное яйцо), «несостоявшийся выкидыш» (замершая беременность)
• «МБ живым плодом» - более точный термин, чем «жизнеспособная МБ», поскольку плод сроком <24 нед. гестации нежизнеспособен вне организма матери
• Признаки пустого амниона, расширенного амниона, желточного протока описаны в рецензируемой литературе, но не включены в положение Согласительной комиссии по диагностическим критериям неразвивающейся беременности на ранних сроках I триместра от 2013 г.

ж) Список использованной литературы:
1. Benson СВ et al: Intrauterine fluid with ectopic pregnancy: a reappraisal. J Ultrasound Med. 32(3):389—93, 2013
2. Doubilet PM et al: Double sac sign and intradecidual sign in early pregnancy: interobserver reliability and frequency of occurrence. J Ultrasound Med. 32(7): 1207-14, 2013
3. Doubilet PM et al: Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med. 369( 15): 1443-51,2013
4. Barnhart К et al: Pregnancy of unknown location: a consensus statement of nomenclature, definitions, and outcome. Fertil Steril. 95(3):857—66, 2011
5. Doubilet PM et al: First, do no harm... To early pregnancies. J Ultrasound Med. 29(5):685-9, 2010
6. Filly MR et al: The yolk stalk sign: evidence of death in small embryos without heartbeats. J Ultrasound Med. 29(2):237^H, 2010
7. Yegul NT et al: The expanded amnion sign: evidence of early embryonic death. J Ultrasound Med. 28(10): 1331-5, 2009

Видео УЗИ скрининг плода в 12 недель (первом триместре)

- Также рекомендуем "Лучевые признаки ретрохориальной гематомы (РХМ)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 13.9.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.