2. Определения:
• Следствие приема варфарина, антагониста витамина К, на ранних сроках беременности
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики варфариновой (кумадиновой) эмбриопатии у плода:
о Тяжелая гипоплазия носовой кости, ризомелия
о Точечная эпифизарная дисплазия крупных суставов и позвоночника при УЗИ в III триместре во фронтальной плоскости
2. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Предпочтительный метод исследования:
о 3D УЗИ лица плода во II и III триместрах
о Рентгенография новорожденного
• Советы по проведению исследования:
о Необходимо тщательно исследовать кальцифицированные эпифизы для подтверждения подозреваемой эмбриопатии
о Важно придерживаться правильной техники сканирования:
- При смещении оси во время исследования плода в профиль может создаться впечатление гипоплазии носа
(Слева) УЗИ лица плода в III триместре с варфариновой эмбриопатией, фронтальная плоскость. Виден уплощенный нос, кончик которого находится на уровне верхней губы.
(Справа) Новорожденный с варфариновой эмбриопатией. Обращает внимание гипоплазия средней части лица, гипоплазия носовой кости, глубокие борозды между крыльями и кончиком носа.
в) Дифференциальная диагностика варфариновой (кумадиновой) эмбриопатии у плода:
1. Эпифизарная точечная хондродисплазия:
• Гетерогенная группа скелетных дисплазий
• Расширенные эпифизы с точечными кальцинатами
• Ризомелия, гипоплазия носовой кости
2. Дефицит витамина К:
• Приобретенная патология, связанная с тяжелой формой мальабсорбции у матери
3. Фенотип Биндера:
• Максиллоназальная дисплазия
4. Скелетные дисплазии:
• Ахондроплазия: укорочение конечностей, гипоплазия средней части лица
• Ахондрогенез (летальный): тяжелая форма ризомелии, гипоплазия носовой кости
5. Т21:
• Отсутствие или гипоплазия носовой кости
• Редко - точечная эпифизарная дисплазия
7. Коллагеноз сосудов у матери плода:
• Описан у детей, рожденных от матерей, страдающих волчанкой, склеродермией, смешанным заболеванием соединительной ткани
• Связан с поступлением антител через плацентарный барьер и их воздействием на зоны роста у плода
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о Ингибирование витамин К-зависимого карбоксилирования белков костной ткани
о Критический период - 6-9-я недели после оплодотворения:
- Во II и III триместрах риск ниже (воздействие на зрительный анализатор, нервную систему)
- Риск выше при дозировке более 5 мг/сут.
- Сопутствующие аномалии ЦНС
о СДУ, АМТ, микрофтальм, атрофия зрительного нерва
(Слева) Рентгенография таза и бедер новорожденного с варфариновой эмбриопатией, прямая проекция. Видны двусторонние точечные кальцинаты эпифизов бедренных костей, также обнаружена кальцификация плеч. Точечную эпифизарную дисплазию можно обнаружить у плода в III триместре во время прицельного УЗИ.
(Справа) УЗИ плода с варфариновой эмбриопатией во II триместре, сагиттальная плоскость. Визуализируется тяжелая гипоплазия носа. Запавшая переносица. Носовая кость гипоплазирована.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Клинические проявления в постнатальном периоде:
о Респираторный дистресс-синдром новорожденного
о Тяжелая гипоплазия носовой кости с западением переносицы, глубокие борозды между крыльями и кончиком носа
о Аномалии скелета: точечная эпифизарная дисплазия, укорочение конечностей, гипоплазия ногтевых пластин, аномалии позвонков
о Эктопическая кальцификация носа, трахеобронхиального дерева
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Эмбриопатия в I триместре в 6% случаев
3. Естественное течение и прогноз:
• Самопроизвольный выкидыш (25%), мертворождение (7%)
• Внутричерепное кровоизлияние у плода:
о Редкое, часто летальное, во II или III триместре
• Обструкция дыхательных путей новорожденного из-за гипоплазии носовой кости
• Повышенный риск смерти новорожденного
• Гипоплазия носа - серьезная проблема эстетического характера
• Точечная эпифизарная дисплазия, как правило, не вызывает клинически значимых осложнений
• Аномалии позвонков грудного отдела —» миелопатия, сдавление спинного мозга
4. Лечение варфариновой (кумадиновой) эмбриопатии у плода:
• Способы, риски, осложнения:
о Показания к применению антикоагулянтов во время беременности:
- Протезирование сердечных клапанов
- Предотвращение и лечение венозной тромбоэмболии
о Нефракционированный гепарин и низкомолекулярный гепарин - основные методы терапии при беременности:
- Низкомолекулярный гепарин требует тщательного контроля и полной приверженности со стороны пациентки с искусственным клапаном
о Для снижения риска применения варфарина обычно его заменяют гепарином на 6-й неделе беременности
е) Список использованной литературы:
1. Basu S et al: Low-dose maternal warfarin intake resulting in fetal warfarin syndrome: In search for a safe anticoagulant regimen during pregnancy. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 106(2): 142-7, 2015
2. Silveira DB et al: Importance of a multidisciplinary approach and monitoring in fetal warfarin syndrome. Am J Med Genet A. 167(6): 1294-9, 2015
3. McLintock C: Anticoagulant choices in pregnant women with mechanical heart valves: balancing maternal and fetal risks - the difference the dose makes. Thromb Res. 131 Suppl 1 :S8—10, 2013
4. Xie Y et al: Phenocopy of warfarin syndrome in an infant born to a mother with sickle cell anemia and severe transfusional iron overload. J Pediatr Hematol Oncol. 35(6):e265-8, 2013
5. Starling LD et al: Fetal warfarin syndrome. BMJ Case Rep. 2012, 2012
