3. Определения:
• Опухолевое заболевание, имеющее генетическую природу и характеризующееся мультиорганными гамартомами
• Входит в спектр факоматозов
• Клиническая триада: ангиофибромы лица, отставание в умственном развитии, судороги
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Рабдомиомы сердца - самая распространенная находка в пренатальном периоде:
- Множественные рабдомиомы → практически 100% ТС
- Единичная рабдомиома → в 50% случаев связана с ТС
(Слева) УЗИ в поперечной плоскости позволяет увидеть субэпендимальные гамартомы характерной локализации, субкортикальные узлы и гигантоклеточную астроцитому. Гигантоклеточные астроцитомы редко находят у плодов; обнаруженные обычно отличаются крайне агрессивным ростом.
(Справа) При УЗИ новорожденного во фронтальной плоскости видна крупная субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома в области монроева отверстия, вызывающая одностороннее расширение бокового желудочка. МРТ позволила обнаружить множественные мелкие субэпендимальные узелки.
2. УЗИ при туберозном склерозе у плода:
• Рабдомиома сердца:
о Хорошо заметное гиперэхогенное внутрисердечное образование:
- Обычно опухоль поражает желудочки или внутрижелудочковую перегородку:
При малых размерах может выглядеть как утолщение стенки
- Чаще всего расположена внутри перегородки или в ЛЖ
о Часто множественные
о Самый ранний описанный срок постановки диагноза - 22-я неделя беременности
о Требуется тщательное наблюдение:
- Размеры опухолей увеличиваются со сроком беременности
о Контроль функции сердца из-за вероятности осложнений:
- Аритмия
- Дисфункция АВ-клапана
- Обструкция выносящего или приносящего тракта
о Сопутствующие нарушения ритма могут вызывать водянку плода
о При крупном размере опухоли возможно сдавление прилегающего легкого:
- Не всегда приводит к его гипоплазии
• Находки со стороны ЦНС на этапе внутриутробного развития могут быть незначительными:
о Субэпендимальные гамартомы:
- Субэпендимальные гиперэхогенные узелки
- Неровность стенки желудочка часто бывает первым признаком
о Субкортикальные бугры часто неразличимы
о Субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома:
- Локализуется вблизи монроева отверстия
- Более крупное образование, рост которого заметен при последующих исследованиях
- Может проявляться гидроцефалией
- Обычно не диагностируется на этапе внутриутробного развития
• Изредка - поражения почек: о Кисты почек
о Гиперэхогенные ангиомиолипомы
3. МРТ при туберозном склерозе у плода:
• Используют главным образом для исследования внутричерепных нарушений:
о МРТ плода более чувствительна, чем УЗИ, в отношении очагов поражения ЦНС
• Субэпендимальные узелки:
о Обычно имеют сигнал нормальной или повышенной интенсивности в режиме Т1-ВИ
о Проводят сигнал низкой интенсивности в режиме Т2-ВИ:
- Могут быть ошибочно приняты за кровоизлияния
о Чаще всего расположены вдоль краев боковых желудочков, около хвостатого ядра/таламуса
• Кортикальные/субкортикальные бугорки:
о Чаще всего в супратенториальном пространстве
о Сигнал высокой интенсивности в режиме Т1-ВИ, низкой - Т2-ВИ
• Кортикальные/субкортикальные очаги поражения белого вещества:
о Сигнал высокой интенсивности в режиме Т2-ВИ
о Обычно не определяются пренатально
• Если пренатальная МРТ у плода группы риска не показала очагов поражения, следует повторить МРТ у новорожденного:
о Позволяет обнаружить более мелкие очаги:
- Можно использовать гадолиний (у новорожденного)
(Слева) МРТ головного мозга того же плода с ТС, Т2-ВИ, поперечная плоскость. Субэпендимальные узелки, проводящие сигнал низкой интенсивности. Эти находки малозаметны, и их можно легко пропустить при УЗИ.
(Справа) Постнатальная МРТ в режиме Т2-ВИ подтверждает наличие узелков и позволяет визуализировать другие узелки, которые не определялись пренатально. Субэпендимальные узелки проводят, как правило, сигнал высокой интенсивности в режиме Т1-ВИ и низкой - в режиме Т2-ВИ.
в) Дифференциальная диагностика туберозного склероза у плода:
1. Субэпендимальная гетеротопия серого вещества:
• Серое вещество при МРТ проводит сигнал нормальной интенсивности
• В отличие от гамартом, не содержит кальцинатов
• Проявляется судорогами и различной степенью нарушения интеллекта
2. Двусторонняя перивентрикулярная узловая гетеротопия:
• Недавно определено Х-сцепленное наследование заболевания:
о Мутация локализуется на длинном плече Х-хромосомы, Xq28
• Случайные или семейные формы эпилепсии с сохранным интеллектом
• Преобладает женский пол плода
• Сопровождается РБЦ
3. Дисплазия коры головного мозга:
• Подкорковая гетеротопия
• Полимикрогирия
• Очаговая дисплазия коры больших полушарий:
о Аномалии расположения слоев коры полушарий
• Чаще всего обнаруживают постнатально, с судорогами и/или нарушением развития
4. Нормальный зародышевый матрикс
• Зародышевый матрикс заметен на ранних этапах развития головного мозга, до 26-й недели
• Его можно принять за узловую гетеротопию или субэпендимальные узелки
о При МРТ проводит сигнал такой же интенсивности, как серое вещество
5. Кровоизлияние в зародышевый матрикс:
• В силу расположения может быть принято за субэпендимальную гигантоклеточную астроцитому
• Находят признаки видоизменения кровоизлияния:
о Внутрижелудочковое кровоизлияние
о Эхогенность со временем снижается
о Порэнцефалия, гидроцефалия
(Слева) Гомогенная гиперэхогенная рабдомиома внутри межпредсердной перегородки. Рабдомиомы предсердий менее распространены, чем желудочковые. Единственная рабдомиома служит признаком ТС в 50% случаев.
(Справа) Характерный внешний вид аденомы сальных желез. Классическая триада ТС включает ангиофибромы лица, нарушение интеллектуального развития и судороги.
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о Нарушение дифференцировки клеток зародышевого матрикса
• Генетические факторы:
о Наследуется аутосомно-доминантно:
- 2/3 случаев - мутация de novo
- Вариабельная экспрессивность
о Два отдельных гена:
- TSC1 на сегменте 9q34
- TSC2 на сегменте 16р13.3
о Различий между фенотипическими проявлениями мутаций TSC1 и TSC2 нет
• Сердечно-сосудистая система:
о Рабдомиомы:
- Доброкачественные опухоли:
В 50-85% случаев связаны с ТС
о Множественные - в 50% случаев: 100% риск ТС
• Внутричерепная патология:
о Субэпендимальные узелки:
- Непрогрессирующие гамартомы
- Обычно <15 мм в диаметре
о Кортикальные бугры:
- Нарушение центральной миелинизации
- Неорганизованные нейроны и глиальные клетки
о Субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома:
- Встречается у 15% пациентов с ТС
- Покрыта слоем эпендимы
о Кортикальные/субкортикальные очаги поражения белого вещества:
- Полоски немиелинизированных радиальных глиальных клеток
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Случайно обнаруженные новообразования сердца:
- Чаще всего выявляют во II триместре
о Семейный анамнез ТС
• Другие клинические проявления и симптомы:
о Аритмии
о Неиммунная водянка вследствие поражения сердца
• Постнатальное исследование на ТС показано при беременности группы высокого риска даже при отрицательном результате пренатальных исследований
• После родов ищут другие признаки ТС:
о Узловые гамартомы сетчатки
о Кожные проявления:
- Ангиофибромы лица (аденома сальных желез), «шагреневые заплатки», пятна цвета «кофе с молоком», подногтевые фибромы
о Поражения почек:
- Кисты, ангиомиолипомы
о Лимфангиомиоматоз
• Родителей необходимо внимательно обследовать на наличие ТС:
о Самые сильные прогностические факторы ТС - отягощенный семейный анамнез и множественные очаги ТС:
- Размер рабдомиомы напрямую не связан с вероятностью ТС
о Прогноз для последующих беременностей
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о 1:10 000-20 000
3. Естественное течение и прогноз:
• Рабдомиомы сердца:
о До родов клиническое течение чаще всего доброкачественное
о Рабдомиомы могут увеличиваться со сроком беременности или быть стабильными
о Как правило, спонтанно регрессируют в постнатальном периоде
о При нарушении функции сердца исход неблагоприятный
• Поражения ЦНС:
о Судороги у новорожденного; могут быть некупируемыми
о Количество очагов поражения в ЦНС - прогностический фактор тяжести нарушения функций:
- Риск нарушения когнитивных функций при многочисленных узлах
- Интеллектуальное развитие может быть нормальным
о Контроль за развитием субэпендимальной гигантоклеточной опухоли:
- Медленно растущая опухоль, обычно впервые проявляется клинически в позднем детском возрасте
- Изредка находят у плода/новорожденного, в таких случаях опухоль отличается очень агрессивным ростом
4. Лечение туберозного склероза у плода:
• Рабдомиомы сердца:
о Изредка требуется пренатальная терапия антиаритмиками
о В случае гемодинамической обструкции может быть показано КС
о При нарушении функции сердца может быть показано постнатальное иссечение опухоли
о ЭхоКГ после родов для оценки исходной функции
• Аномалии ЦНС:
о Постнатальное лечение показано для контроля судорожного синдрома:
- При резистентности к лечению может потребоваться иссечение бугра
о Тщательное лучевое обследование новорожденного на предмет гигантоклеточной опухоли:
- Хирургическая резекция, как правило, полностью излечивает опухоль
• Генетическое консультирование родителей:
о Возможна пренатальная диагностика с помощью биопсии ворсин хориона или амниоцентеза
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Серии ЭхоКГ плода для контроля функции сердца
• МРТ плода более чувствительна, чем УЗИ, для обнаружения очагов поражения ЦНС:
о Даже если результаты пренатального исследования не позволили обнаружить очаги, показана МРТ новорожденного для поиска возможных мелких новообразований
о Скрининг показан пациентам из группы высокого риска (семейный анамнез ТС)
ж) Список использованной литературы:
1. Sciacca Р et al: Rhabdomyomas and tuberous sclerosis complex: our experience in 33 cases. BMC Cardiovasc Disord. 14:66, 2014
2. Tyagi V et al: Fetal and Postnatal Magnetic Resonance Imaging of Unilateral Cystic Renal Dysplasia in a Neonate with Tuberous Sclerosis. Pediatr Neonatol. ePub, 2014
3. Lee KA et al: Molecular genetic, cardiac and neurodevelopmental findings in cases of prenatally diagnosed rhabdomyoma associated with tuberous sclerosis complex. Ultrasound Obstet Gynecol. 41(3):306—11, 2013
4. Prabowo AS et al: Fetal brain lesions in tuberous sclerosis complex: TORC1 activation and inflammation. Brain Pathol. 23(1):45-59, 2013
5. Gedikbasi A et al: Prenatal sonographic diagnosis of tuberous sclerosis complex. J Clin Ultrasound. 39(7):427-30, 2011
