1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о I триместр:
- Увеличение толщины ТВП + другие пороки развития о II триместр:
- Множественные тяжелые пороки развития, каждый из которых в отдельности не является отличительным для Т18
- Маркером считается киста сосудистого сплетения:
Практически никогда не является изолированной находкой
- ЗРП
(Слева) УЗИ плода с Т18 во II триместре, поперечный срез через свод черепа. Суженные лобные кости и выступающие боковые части черепа придают голове клубникообразную форму. Данный признак не очевиден, но в случае обнаружения следует провести тщательный поиск других аномалий развития.
(Справа) УЗИ того же плода. Определяют средних размеров ДМЖП. Конечности плода находились в устойчивом положении разгибания, что является признаком артрогрипоза. Наличие нескольких аномалий развития разной степени тяжести стало показанием для амниоцентеза у данной пациентки группы низкого риска.
(Слева) УЗИ плода в начале II триместра. Многочисленные кисты сосудистого сплетения. С противоположной стороны сосудистое сплетение также содержало кисты небольших размеров.
(Справа) Наличие кисты сосудистого сплетения стало показанием для тщательного исследования сердца плода. ЦДК на четырехкамерном срезе сердца позволяет обнаружить небольшой ДМЖП. С помощью амниоцентеза диагностирована Т18, в 28 нед. произошла внутриутробная смерть плода. Прогностическое значение нарушений, выявляемых при УЗИ, в отношении внутриутробной смерти плода с Т18 практически отсутствует. В данном случае тяжелые пороки развития плода отсутствовали.
(Слева) Клиническая фотография ребенка с Т18. Признаки синдрома могут быть выражены неявно. Приблизительно половина развивающихся случаев беременности, осложненных Т18, завершается рождением живого ребенка.
(Справа) Пальцы кистей ребенка сжаты в кулаки, II и V пальцы лежат поверх III и IV пальцев соответственно. У ребенка было выполнено хирургическое лечение тетрады Фалло. Девочка прожила 11 мес.
2. УЗИ при трисомии 18 у плода:
• Нарушения, выявляемые во время скринингового УЗИ в I триместре и присутствующие в >90% случаев:
о Увеличение ТВП:
- Определение: ↑ объема подкожной жидкости на задней поверхности шеи плода
- ↑ ТВП при Т18 выражено в большей степени, чем при T2I
о Другие аномалии развития, обнаруживаемые в >80% случаев во время скринингового УЗИ в I триместре:
- Отсутствие носовой кости
- Реверсный кровоток в венозном протоке
- Пороки развития плода, нередко множественные:
Пороки сердца
Омфалоцеле
Мегацистис
Пороки развития лица
Пороки развития конечностей
• Нарушения, выявляемые во II триместре и присутствующие практически у всех плодов с Т18:
о Пороки сердца (90%):
- Ряд пороков сердца, связанных с Т18:
ДМЖП
Тетрада Фалло
Двойное отхождение сосудов от ПЖ
Сложные пороки сердца
- Возможен изолированный порок сердца:
Отношение правдоподобия для Т18 составляет 26
о Аномалии костно-мышечной системы (75%):
- Пальцы кистей сжаты в кулаки, II палец лежит «внахлест» (50%):
Одно- или двусторонняя локализация
- Дефект радиального луча
- Вальгусная деформация стопы («стопа-качалка»)
- Косолапость
- Артрогрипоз
о Пороки развития мочевыводящих путей (35%):
- Обструкция нижних мочевых путей
- Гидронефроз
о Пороки развития мозга (30%):
- Распространена патология ЗЧЯ:
СДУ, недоразвитие червя мозжечка
Гипоплазия мозжечка, РБЦ
- ГПЭ:
Отличительная аномалия Т13; Т18 является второй по частоте причиной
Алобарная, семилобарная или лобарная
- Недоразвитие мозолистого тела
- Вентрикуломегалия неизвестной этиологии о Аномалии развития лица (20%):
- Расщелина верхней губы и нёба (двусторонняя или срединная):
Обычно сочетается с аномалиями развития головного мозга по срединной линии
- Микрогнатия
- Низкорасположенные ушные раковины
- Гипертелоризм/микрофтальм
о Кистозная гигрома ± водянка плода (20%):
- Отличительная аномалия синдрома Тернера
о Аномалии развития ЖКТ (20%):
- Омфалоцеле:
Чаще всего содержит только кишечник
Омфалоцеле, содержащее печень, также ↑ риск анеуплоидии
- Диафрагмальная грыжа:
Среди всех аномалий кариотипа Т18 является самой частой причиной
- АП:
Чаще встречается при Т21
о Расщепление позвоночника (12%):
- Среди всех аномалий кариотипа Т18 является самой частой причиной
- Сочетается с мальформацией Киари 2-го типа
о Патология плаценты:
- Гипоплазия плаценты
- Редко - кистозные изменения плаценты (чаще при три-плоидии)
о Многоводие:
- ЗРП + многоводие связаны с неблагоприятным прогнозом
о У большинства плодов ЗРП имеет прогрессирующий характер:
- Нередко определяется на ранних сроках (14-24 нед.)
• Маркеры Т18, определяемые во II триместре (почти всегда сочетаются):
о Отличительный маркер - киста сосудистого сплетения:
- Кисту сосудистого сплетения обнаруживают у 50% плодов с Т18; однако она присутствует и у 1-2% здоровых плодов:
Киста сосудистого сплетения как изолированная находка при Т21 встречается крайне редко
- Киста сосудистого сплетения крупных размеров (>10 мм) с большей вероятностью связана с Т18
- Двусторонняя киста сосудистого сплетения не связана с повышением риска Т18
- Почти всегда спонтанно разрешается к 32-й неделе
о Клубникообразная форма черепа:
- Узкая передняя часть, выступающие боковые части
о ЕАП - 50% плодов с Т18:
- Присутствует у 1-2% здоровых плодов
о ТВП ≥ 6 мм
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Предпочтительный метод исследования:
о Скрининговое измерение ТВП в I триместре + исследование анатомии плода
о Скрининговое УЗИ анатомии плода во II триместре
• Советы по проведению исследования:
о В случае увеличения ТВП для исследования анатомии плода предпочтительно использовать ТВУЗИ:
- При обнаружении аномалий развития вместо скрининговых тестов с исследованием сыворотки крови рекомендована биопсия ворсин хориона
о При обнаружении кисты сосудистого сплетения во время скрининга во II триместре рекомендовано тщательное исследование конечностей и сердца плода:
- Затрудненная визуализация или отклонение сердечной оси являются показаниями для ЭхоКГ
о В случае малых размеров плода не следует автоматически изменять предполагаемый срок беременности, поскольку возможна ранняя ЗРП:
- Необходима комплексная оценка полученных результатов
(Слева) MPT во фронтальной плоскости, Т2-ВИ. Визуализируется дефект червя мозжечка, за счет которого происходит сообщение большой цистерны с IV желудочком, имеющее вид замочной скважины. Аномалии ЗЧЯ связаны с анеуплоидиями, самой частой из которых является Т18.
(Справа) Одним из нескольких пороков, обнаруженных у данного плода с Т18, является односторонняя расщелина верхней губы Изолированные расщелины губы и нёба в меньшей степени связаны с анеуплоидиями.
(Слева) УЗИ в плоскости длинной оси руки плода во II триместре. Т18. Визуализируется дефект радиального луча. Присутствует только одна кость предплечья, лучевая кость отсутствует (плечевая кость). Кисть руки отклонена медиально, определяются только три пальца В I и II пальцы отсутствуют.
(Справа) Клиническая фотография. Дефект радиального луча у другого плода с Т18. I палец кисти отсутствует, предплечье укорочено, кисть отклонена медиально.
(Слева) 3D УЗИ нижней конечности плода с Т18 в 20 нед. Характерный вид вальгусной деформации стопы («стопа-качалка»), Подошва стопы провисает (напоминая полозья кресла-качалки), пальцы ног загнуты кверху Подобный вид стопы обусловлен вертикальным положением таранной кости.
(Справа) Клиническая фотография другого плода с Т18, погибшего в 28 нед. беременности. Двусторонняя косолапость. Аномалии развития конечностей, представленные на снимке, а также артрогрипоз, часто встречаются при Т18.
в) Дифференциальная диагностика трисомии 18 у плода:
1. Синдром Пены-Шокейра (псевдотрисомия 18):
• Многие признаки совпадают с Т18; главный признак - нейрогенный артрогрипоз
• Некоторыми авторами заболевание рассматривается в рамках фетальной акинезии
• 92% детей умирают в течение 1-го месяца жизни
• Аутосомно-рецессивный тип наследования
2. Т13:
• ГПЭ (алобарная, семилобарная, лобарная)
• Характерные пороки развития лица:
о Двусторонняя или срединная расщелина верхней губы и нёба
о Гипбтелоризм, циклопия, анофтальм
о Пороки развития носа, хоботообразная деформация лица (пробосцис)
• Пороки сердца, омфалоцеле, полидактилия
• ЗРП
3. Триплоидия:
• Полный дополнительный набор хромосом
• Выраженная ЗРП на ранних сроках
• Отличительный признак (присутствует не всегда) — кистозное перерождение плаценты
• Множественные аномалии развития
4. Синдром Смита-Лемли-Опица:
• ЗРП (ключевой признак - микроцефалия)
• Пальцы кистей сжаты в кулаки
• Пороки развития гениталий
• Аутосомно-рецессивный тип наследования
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Генетические факторы:
о Вторая по частоте анеуплоидия:
- Первая - Т21
о Аутосомная трисомия 18-й хромосомы или ее фрагмента:
- 80% случаев - полная Т18
- 10% случаев - мозаицизм, остальные 10% - транслокация
(Слева) УЗИ плода в 12 нед., средняя сагиттальная плоскость. Выраженное увеличение ТВП (калиперы).
(Справа) Кроме того, определяется крупный окруженный капсулой дефект передней брюшной стенки. Пуповина прикрепляется поверх образования. Выявленные нарушения выступают признаками омфалоцеле. В тот же день была выполнена биопсия ворсин хориона, диагностирована Т18. Следует помнить, что физиологическая грыжа передней брюшной стенки в норме исчезает к 12-й неделе беременности.
(Слева) УЗИ верхних конечностей плода, поперечная плоскость. Кисти медиально отклонены, что позволяет заподозрить двусторонний дефект радиального луча.
(Справа) Тот же случай. УЗИ брюшной полости, поперечный срез. Определяются омфалоцеле, содержащее петли кишечника и окруженное оболочкой, а также отек брюшной стенки. Исследование анатомии плода во время скринингового УЗИ в I триместре позволяет выявить >90% плодов с Т18.
(Слева) УЗИ плода в 13 нед. Отмечаются признаки кистозной гигромы и водянки плода: выраженный отек передней брюшной стенки, а также ↑ ТВП содержащего перегородки (не показаны на снимке).
(Справа) Кроме того, при исследовании лица определяется близкое расположение глазных яблок (гипотелоризм), связанное с ГПЭ (не показана на снимке). Несмотря на наличие отличительных признаков синдрома Тернера (кистозная гигрома) и Т13 (ГПЭ), у плода диагностирована Т18 (аномалии, характерные для Т18, отсутствуют).
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Множественные пороки развития ± «малые» маркеры во II триместре
о Увеличение ТВП в I триместре ± пороки развития
о Патологические результаты исследования внеклеточной ДНК плода:
- Чувствительность - 97,9%, ДЛПР - 0,04%
- Неинформативный результат теста по внеклеточной ДНК может означать ↑ риска Т18 и Т13:
Неинформативность обусловлена низкой концентрацией фетальной фракции ДНК
Следует предложить инвазивную диагностику
о Патологические результаты биохимического скрининга в I триместре:
- ↓ уровня ассоциированного с беременностью протеина А
- ↓ уровня β-субъединицы ХГЧ
- Чувствительность теста - 90%
о Патологический результат четверного скринингового теста:
- ↓ уровня α-фетопротеина
- ↓ уровня ХГЧ
- ↓ уровня эстриола
- ↓ уровня ингибина А
- Чувствительность теста - 80%
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Фактором риска является старший репродуктивный возраст матери
• Эпидемиология:
о Распространенность - 1:6000-8000 детей, родившихся живыми
о Распространенность среди плодов 1:2500
• Риск повторного возникновения:
о ОП для Т18 при повторной беременности - 3,8
о ОП для любой трисомии при повторной беременности -1,4
3. Естественное течение и прогноз:
• Большинство случаев беременности плодом с Т18 прерывают по желанию родителей
• 50% развивающихся случаев беременности завершаются внутриутробной смертью плода:
о Прогноз в отношении внутриутробной смерти плода по результатам УЗИ невозможен
• 50% завершаются рождением живого ребенка: о 20% детей способны прожить более 1 мес.:
- Медианная продолжительность жизни - 3-15 дней
о По данным большинства исследований, 5-10% детей могут прожить более 1 года
• Согласно результатам многоцентрового исследования (США), 5-летняя выживаемость составляет 12,3%:
о Прогностические факторы длительной выживаемости: рождение на сроке >37 нед., отсутствие тяжелых пороков сердца и омфалоцеле
• «Агрессивное» акушерское и неонатологическое ведение не улучшает долгосрочную выживаемость:
о Родоразрешение с помощью КС не улучшает выживаемость
• Выжившие дети являются глубокими инвалидами
4. Лечение трисомии 18:
• Прерывание беременности
• Паллиативная помощь
• В отдельных случаях - поддерживающая терапия и «агрессивное» лечение нарушений
• В большинстве случаев избегают проведения токолиза и КС
е) Особенности диагностики. Важно знать:
• При обнаружении пороков во время скрининга в I триместре предлагают диагностическое генетическое обследование:
о Диагностическими методами являются биопсия ворсин хориона и амниоцентез
о Исследование внеклеточной ДНК является скрининговым методом
• При наличии аномалий, связанных с анеуплоидией, предлагают диагностическое генетическое обследование
• При обнаружении изолированных маркеров показано генетическое консультирование:
о У пациентов группы низкого риска наличие изолированных маркеров, как правило, не повышает риск о Для расчета риска необходимы результаты скрининга с исследованием сыворотки крови матери
ж) Список использованной литературы:
1. Revello R et al: Screening for trisomies by cell-free DNA testing of maternal blood: consequences of failed result. Ultrasound Obstet Gynecol. ePub, 2016
2. Meyer RE et al: Survival of children with trisomy 13 and trisomy 18: A multistate population-based study. Am J Med Genet A. 170(4):825-37, 2015
3. Russo FM et al: Parental counseling in trisomy 18: Novel insights in prenatal features and postnatal survival. Am J Med Genet A. 170(2):329—36, 2015
4. Wagner P et al: First-trimester screening for trisomy 18,13, triploidy and Turner syndrome by a detailed early anomaly scan. Ultrasound Obstet Gynecol. ePub, 2015
5. Bronsteen R et al: Second-trimester sonography and trisomy 18. J Ultrasound Med. 23(2):233—40, 2004
