3. Определения:
• Отношение правдоподобия (ОП):
о Положительное ОП: ↑ риска Т21 по сравнению с исходным риском:
- Отсутствие носовой кости: 23-кратное ↑ по сравнению с исходным риском
о Отрицательное ОП: ↑ риска Т21 по сравнению с исходным риском:
- Неизмененная носовая кость: 50% снижение риска по сравнению с исходным риском
• Маркеры анеуплоидии не являются пороками развития:
о Большинство из них встречаются у нормальных плодов
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о ↑ ТВП, определяемой в конце I триместра
• ± другие маркеры и пороки развития:
о Многочисленные маркеры Т21 во II триместре
о Тяжелые пороки развития, связанные с Т21
(Слева) 3D УЗИ задней части шеи плода во II триместре. Т21. Увеличение ТВП. Использование снимков, полученных с помощью объемной реконструкции, облегчает консультирование родителей.
(Справа) Клиническая фотография. Увеличение ТВП у плода с Т21 во II триместре. Т21 характеризуется нарушением лимфодинамики и наличием избытка рыхлой кожи.
(Слева) УЗИ плода во II триместре. Вентрикуломегалия умеренной степени выраженности. По поводу наличия маркеров Т21 выполнен амниоцентез. Другой патологии головного мозга не выявлено.
(Справа) Еще одним маркером Т21 является гиперэхогенный кишечник Эхогенность кишечника сопоставима с таковой костной ткани или превышает ее. Среди других возможных причин - инфицирование плода и муковисцидоз. В данном случае с помощью амниоцентеза подтвержден диагноз Т21.
(Слева) Отсутствие носовой кости является «большим» маркером Т21 (отношение правдоподобия - 23). Гипоплазия или отсутствие носовой кости позволяет отнести таких пациенток к группе высокого риска, а также рекомендовать им генетическое консультирование.
(Справа) Напротив, ГВФ как изолированная находка не повышает риск у пациенток группы низкого риска, однако необходимо исключить наличие других маркеров. Сигнал от ГВФ должен быть сопоставим по яркости с сигналом от костной ткани.
2. УЗИ при трисомии 21 (синдроме Дауна) у плода:
• Нарушения, выявляемые во время скринингового измерения ТВП (УЗИ в 11-14 нед.):
о ↑ ТВП: ↑ объема подкожной жидкости на задней поверхности шеи плода, определяемое в средней сагиттальной плоскости
о Отсутствие носовой кости (НК), определяемое в средней сагиттальной плоскости исследования лица плода:
- Кожа плода должна определяться отдельно от НК
- Избыточное разгибание шейного отдела позвоночника препятствует исследованию
- Подтверждением сагиттальной плоскости является наличие твердого нёба, имеющего прямоугольную форму
о Нарушение кровотока в венозном протоке:
- Реверсный кровоток в фазу сокращения предсердий (A-wave)
- Исследование проводят в сагиттальном срезе через брюшную полость плода
о Нарушение кровотока, проходящего через ТК:
- С помощью допплерометрии определяется трикуспидальная регургитация
о Возможно наличие других аномалий
• Маркеры, выявляемые во II триместре (15-22 нед.):
о ↑ ТВП (>6 мм):
- Измеряется в плоскости исследования ЗЧЯ:
От внешней поверхности черепа до границы между кожей и амниотической жидкостью
Излишнее отклонение датчика в сторону фронтальной плоскости может стать причиной ложноположительной диагностики
о Отсутствие или гипоплазия НК, а также гипоплазия средней части лица:
- Медианная длина НК в 20 нед. составляет 5-7 мм:
Существуют нормативные данные для различных этнических групп
- Находят уплощение профиля лица + ↑ объема мягких тканей перед носовой костью
о Укорочение бедренной кости (БК), укорочение плечевой кости (ПК):
- Длина БК или ПК меньше ожидаемой для данного БПР, а не ГВ:
Ожидаемая длина БК = 0,9 БПР - 9,3
Ожидаемая длина ПК = 0,84 БПР - 7,9
Укорочение БК или ПК диагностируют в том случае, если отношение ожидаемой длины к измеренной составляет <0,91 для БК и <0,90 для ПК
- Укорочение ПК является более чувствительным маркером, нежели укорочение БК
о Гиперэхогенный кишечник:
- Эхогенность кишечника > эхогенности кости считается патологией
- Очаговое повышение эхогенности кишечника является более тревожным признаком, чем диффузное
- Высокочастотные ультразвуковые датчики создают ошибочную картину ↑ эхогенности кишечника:
Следует использовать датчик с частотой <5 МГц
Усиление сигнала снижают до тех пор, пока не будут визуализироваться только кости и кишечник
- Патология может быть связана с другими осложнениями беременности:
Инфекции, муковисцидоз, плацентарная недостаточность, кровоизлияние внутри амниона
Патология кишечника (атрезия, ишемия, перфорация) о ГВФ:
- «Точка» в желудочке сердца, сигнал от которой по яркости превосходит сигнал от костной ткани:
Слева = справа, может быть несколько
Вероятной причиной является микрокальциноз сосочковых мышц
- Сообщается о вариабельности, связанной с этнической принадлежностью:
ГВФ находят у 10-30% плодов в азиатской популяции
Среди афроамериканцев - 7%; среди жителей ближнего востока - 8%
о Умеренное расширение почечной лоханки (пиелэктазия):
- Патологическим считают размер >4 мм на момент УЗИ анатомии плода
- М:Ж = 2:1
- Для исключения прогрессирующего расширения или обструкции выполняют УЗИ в динамике
о Вентрикуломегалия умеренной выраженности (10-12 мм):
- Ширина бокового желудочка в норме составляет <10 мм в области основания
- Для исключения прогрессирующей гидроцефалии выполняют УЗИ в динамике
о Другие маркеры (информативность данных маркеров варьирует):
- Клинодактилия V пальца кисти (кончик пальца скошен медиально):
Гипоплазия средней фаланги
- Сандалевидная стопа:
Расширенный промежуток между I и II пальцами стопы
- Расслоение амниотической и хориальной оболочек:
Незаращение полости между амнионом и хорионом, в норме происходящее к 16-й неделе
о Маркеры, не связанные с Т21:
- Киста сосудистого сплетения (маркер Т18)
- ЕАП
• Тяжелые пороки развития, характерные для Т21:
о Пороки сердца (25-50%):
- Дефект предсердно-желудочковой перегородки
- ДМЖП
- Тетрада Фалло
- Другие дефекты клапанов и сложные пороки сердца
о Аномалии развития ЖКТ (10%):
- Атрезия двенадцатиперстной кишки
- АП
- Омфалоцеле (более характерно для Т18)
о Аномалии развития ЦНС (4-8%):
- Вентрикуломегалия от умеренной до тяжелой
- ГПЭ (более характерна для Т13)
• Гепатоспленомегалия, проявляющаяся лейкозом с транзиторным аномальным миелопоэзом как наиболее частым вариантом:
о Как правило, разрешается спонтанно и имеет благоприятный прогноз
(Слева) У плода с выраженным увеличением ТВП определяются следующие признаки Т21: анасарка, распространяющаяся на мягкие ткани черепа а также уплощение средней части лица. Лобная кость, верхняя челюсть и нижняя челюсть находятся на одном уровне.
(Справа) Клиническая фотография. Т21, водянка плода. Определяется диффузный отек брюшной стенки, что являлось единственным отклонением по результатам УЗИ. Т21 может проявляться анасаркой и водянкой плода вследствие сердечной недостаточности или нарушения лимфодинамики. Наличие водянки плода связано с неблагоприятным прогнозом.
(Слева) УЗИ плода с Т21. Односторонний плевральный выпот справа. Объем выпота нарастал, затем стал двусторонним, развилась водянка плода. С помощью торакоцентеза выявлен хилоторакс. Наложение шунта привело к исчезновению водянки плода.
(Справа) УЗИ другого плода с Т21. Выраженное увеличение печени (калиперы). Т21 связана с повышенным риском лейкоза, как правило вследствие транзиторного аномального миелопоэза, который проявляется гепатоспленоме-галией и при лечении имеет благоприятный прогноз.
(Слева) УЗИ плода с Т21. В 34 нед. обнаружена атрезия двенадцатиперстной кишки. Двенадцатиперстная кишка В расширена и резко заканчивается. Наличие привратника, соединяющего расширенный желудок с двенадцатиперстной кишкой, подтверждает, что заполненная жидкостью структура является двенадцатиперстной кишкой, а не кистой.
(Справа) Тот же случай. ЦДК. Регургитация жидкости из двенадцатиперстной кишки в желудок Допплеровский сигнал красного цвета визуализирует ток жидкости из двенадцатиперстной кишки, направленный в сторону датчика.
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Предпочтительный метод исследования:
о Измерение ТВП в I триместре:
- Поиск дополнительных маркеров и пороков развития
о УЗИ анатомии плода во II триместре
- У 50-70% плодов с Т21 обнаруживают как минимум одно нарушение
• Советы по проведению исследования:
о Результаты УЗИ соотносят с исходным риском
о В случае обнаружении маркеров рекомендовано генетическое консультирование
в) Дифференциальная диагностика трисомии 21 у плода:
1. Синдром Тернера (45, X):
• Значительное увеличение ТВП, выявляемое в I триместре
• Отличительный признак - кистозная гигрома:
о Скопление жидкости по задней поверхности шеи плода, содержащее перегородки
о Может определяться на любом сроке беременности
о Связь с водянкой плода
• Сопутствующие пороки развития сердца и почек
2. Т18:
• Изолированные маркеры встречаются редко:
о Отличительным признаком является киста сосудистого сплетения
• Множественные тяжелые пороки развития
о Аномалии развития сердца и конечностей, омфалоцеле
• ЗРП
3. Т13:
• Изолированные маркеры встречаются редко
• Отличительный признак - ГПЭ
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Генетические факторы:
о Трисомия 21-й хромосомы или ее фрагмента
о 5% случаев обусловлены транслокацией, 1%-мозаицизмом
(Слева) УЗИ плода с отсутствующей носовой костью. С помощью 30-реконструкции диагностирована клинодактилия V пальца кисти - «малый» маркер Т21.
(Справа) УЗИ другого плода с Т21. Клинодактилия V пальца кисти. Укорочение средней фаланги приводит к медиальному искривлению кончика V пальца. Клинодактилия как изолированная находка у пациентов группы низкого риска считается идиопатическим нарушением и нередко наблюдается у нескольких здоровых в остальном членов семьи.
(Слева) 3D УЗИ лица плода в III триместре. Т21. Определяются характерные для синдрома черты: уплощенная средняя треть лица и монголоидный разрез глаз Макроглоссия, другой характерный признак Т21, в данном, случае не наблюдается.
(Справа) Клиническая фотография ребенка с Т21. Отмечаются такие характерные черты лица, как складка кожи у внутреннего угла глаза (эпикантус) и низкорасположенная уплощенная переносица.
(Слева) УЗИ плода с Т21 в III триместре, сагиттальная плоскость. Определяются уплощение средней части лица и макроглоссия. Язык плода увеличен и выступает изо рта. Макроглоссия редко обнаруживается во II триместре.
(Справа) УЗИ стопы в подошвенной плоскости. Т21, сандалевидная стопа. У плода, помимо некоторых других аномалий развития, определяется устойчивое расширение пространства между I и II пальцами стопы. Незначительные изменения конечностей, такие как сандалевидная стопа и клинодактилия, чаще встречаются у здоровых плодов, чем при Т21.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Нарушения по результатам УЗИ
о Патологический результат при исследовании внеклеточной ДНК плода
о Патологический результат биохимического скрининга сыворотки крови матери в I триместре:
- ↑ уровня ХГЧ
- ↑ уровня ассоциированного с беременностью протеина А
о Патологический результат биохимического скрининга сыворотки крови матери во II триместре:
- ↓ уровня α-фетопротеина
- ↑ уровня ХГЧ
- ↓ уровня эстриола
- ↑ уровня ингибина А
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о 35% детей с Т21 рождаются у женщин старше 35 лет
• Эпидемиология:
о 40-50% случаев завершаются прерыванием беременности (процент варьирует в зависимости от региона мира)
о Частота рождения живых детей с Т21 - 1:700 (США), 1:1000 (Европа)
о Распространенность в I триместре - 1:300
3. Естественное течение и прогноз:
• 80% пациентов с Т21 доживают до 60 лет
• Задержка развития когнитивных функций различной степени
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Чувствительность различных скрининговых методов:
о Внеклеточная ДНК - 99,2% (ДЛПР - 0,1%)
о ТВП - 70% (ДЛПР - 5%)
о ТВП + другие ультразвуковые маркеры + маркеры сыворотки крови матери - 95% (ДЛПР - 3-5%)
• При обнаружении «малых» маркеров у пациенток группы низкого риска используют показатели отношения правдоподобия:
о Соотносят со значением риска, полученным с помощью наиболее достоверного скринингового метода
• Пациенткам группы высокого риска для диагностики предлагают биопсию ворсин хориона или амниоцентез
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Некоторые маркеры могут развиться в тяжелые пороки, поэтому нуждаются в мониторинге:
о Пиелэктазия → гидронефроз на фоне обструкции
о Вентрикуломегалия → гидроцефалия на фоне обструкции
о Гиперэхогенный кишечник → кишечная непроходимость
ж) Список использованной литературы:
1. Abele Н et al: First trimester ultrasound screening for Down syndrome based on maternal age, fetal nuchal translucency and different combinations of the additional markers nasal bone, tricuspid and ductus venosus flow. Prenat Diagn. 35(12): 1182-6, 2015
2. Gil MM et al: Analysis of cell-free DNA in maternal blood in screening for fetal aneuploidies: updated meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 45(3):249-66, 2015
