МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Акушерство:
Акушерство
История акушерства
Женские половые органы
Физиология беременности
Диагностика беременности
Развитие эмбриона
Неонатология
Кормление грудью
Характеристика родов
Роды на видео онлайн
Акушерская патология
Пренатальная диагностика
Врожденные болезни
Книги по акушерству
Видео уроки по акушерству
Форум
 

Рекомендации по пренатальной диагностике анеуплоидии

а) Историческая справка и современное состояние методов. Хромосомные заболевания встречаются примерно у 1 из 160 детей, родившихся живыми. Большая часть этих заболеваний приходится на Т21, Т18 и Т13. Заболеваемость Т21 среди живых новорожденных составляет 1:700, при этом ее распространенность в I триместре достигает 1:300. Данная разница обусловлена тем, что большинство беременностей, осложненных анеуплоидией, завершаются спонтанным абортом. Риск возникновения трисомии повышен у женщин старшего репродуктивного возраста - 35 лет и более.

Согласно современным рекомендациям и стандартам, к методам скрининга на анеуплоидию относят УЗИ, неинвазивное пренатальное тестирование, а также инвазивные методы диагностики. Американское общество акушеров и гинекологов (American College of Obstetrics & Gynecology, ACOG) рекомендует предлагать рутинный скрининг на анеуплоидии в I триместре на сроке 11 нед. - 13 нед. 6 дней всем беременным женщинам. Отличительным признаком анеуплоидии на данном сроке является увеличение ТВП. Скрининг на основные анеуплоидии с исследованием сыворотки крови матери включает определение уровня внеклеточной ДНК плода, биохимический скрининг в I триместре и четверной тест во II триместре. К методам инвазивной диагностики относятся биопсия ворсин хориона и амниоцентез.

Рекомендации по пренатальной диагностике анеуплоидии

б) Основные принципы скрининга на анеуплоидии:

1. Определение концентрации внеклеточной ДНК. Исследование внеклеточной ДНК плода в материнской крови применяется для скрининга на Т21, Т18, Т13 и анеуплоидии половых хромосом. Тест может быть выполнен с высокой степенью достоверности результата начиная с 10-11 нед. беременности. Перечень генетических дефектов, выявляемых с помощью данного метода, постепенно расширяется. Исследование внеклеточной ДНК при одноплодной беременности позволяет обнаружить более 99% случаев Т21, ДЛПР составляет 0,1%. Прогностическая ценность положительного результата при определении внеклеточной ДНК превышает значение этого же показателя, получаемое при биохимическом скрининге сыворотки крови матери. Чувствительность метода в отношении Т18 и Т13 составляет 98 и 99% соответственно (ДЛПР - 0,08%).

Приблизительно 96% случаев синдрома Тернера (45, X) и 100% других количественных аномалий половых хромосом обнаруживаются при ДЛПР 0,14%. Стоит отметить, что при получении неинформативного результата по причине «низкого содержания фетальной фракции ДНК» вероятность анеуплоидии повышена (в таких случаях следует рассматривать инвазивное исследование). Современные подходы к проведению скрининга по внеклеточной ДНК делят на 2 группы: рутинный скрининг всей популяции (независимо от степени риска) и контингентный скрининг на основе результатов, полученных с использованием другого метода (скрининг по сыворотке крови, ультразвуковой скрининг, комбинированные тесты).

Рекомендации по пренатальной диагностике анеуплоидии

2. Скрининг в I триместре (УЗИ в 11-14 нед.). Пространство позади шеи плода, заполненное жидкостью, называется воротниковым пространством. ТВП соотносят с КТР плода и возрастом матери. К другим ультразвуковым маркерам анеуплоидии относят отсутствие носовой кости, нарушение гемодинамики в венозном протоке и трикуспидальную регургитацию. Дополнительное исследование двух биохимических маркеров сыворотки крови матери - ассоциированного с беременностью протеина А (РАРР-А) и ХГЧ - повышает чувствительность измерения ТВП в I триместре в отношении Т21 с 70 до 87% (ДЛПР - 5%), а в сочетании с измерением ТВП и определением других ультразвуковых маркеров - до 95% (ДЛПР - 3%).

3. Скрининг во II триместре. В четверном тесте определяют уровни α-фетопротеина, эстриола, ингибина и ХГЧ в сыворотке крови матери. Чувствительность теста в отношении Т21 составляет 80% (ДЛПР - 5%). Роль УЗИ анатомии плода (18-20 нед.) заключается в поиске структурных аномалий и маркеров анеуплоидии. За некоторым исключением, большинство тяжелых пороков развития связано с анеуплоидиями. Наличие более чем одного «малого» маркера также связано с анеуплоидией. Исследование внеклеточной ДНК может рассматриваться как метод углубленного скрининга во II триместре.

4. Комбинированный скрининг в I и II триместрах. По завершении тестов I и II триместра вычисляется интегральное значение риска. Сообщается, что чувствительность метода в отношении Т21 составляет 94-96%. Комбинированный скрининг не получил широкого распространения, поскольку доступность результата только во II триместре препятствует ранней инвазивной диагностике.

Положительный результат поэтапного последовательного скрининга позволяет предложить женщине инвазивное тестирование. В случае отрицательного результата тестирование продолжают во II триместре. Сомнительный результат скрининга с умеренным повышением риска является показанием для выполнения скринингового обследования во II триместре. Женщинам с отрицательным результатом первого скрининга во II триместре выполняют только УЗИ, а в случае положительного результата предлагается инвазивная диагностика. Чувствительность последовательного скрининга в отношении Т21 составляет 91-92% (ДЛПР - 5%).

Рекомендации по пренатальной диагностике анеуплоидии

в) Нормальная лучевая анатомия плода. Скрининг в I триместре выполняет сертифицированный врач ультразвуковой диагностики:

• Измерение ТВП проводят на увеличенном изображении профиля плода; выраженное сгибание или разгибание в шейном отделе препятствует корректному измерению; калиперы следует размещать таким образом, чтобы измерялось только пространство, заполненное жидкостью

• Носовую кость (НК) определяют в средней сагиттальной плоскости исследования профиля плода; документируют только факт наличия или отсутствия НК; ультразвуковой луч должен проходить перпендикулярно носу, чтобы кончик носа, носовая кость и лобная кость визуализировались отдельно

• Венозный проток — сосуд малого калибра, содержащий турбулентный кровоток; венозный проток обнаруживают на сагиттальном срезе в нижней части грудной клетки или верхней части живота; кровоток в венозном протоке должен быть неизменно направлен к сердцу, ретроградный кровоток считается патологической находкой

• Исследование кровотока, проходящего через ТК, позволяет исключить трикуспидальную регургитацию

• На данном сроке может быть дополнительно проведено исследование анатомии плода, которое позволяет обнаружить до 2/3 тяжелых пороков развития; исследование анатомии включает визуализацию нормального серпа мозга, сосудистых сплетений желудочков в форме бабочки, профиля плода, сердца, места прикрепления пуповины, желудка, мочевого пузыря и конечностей; кроме того, отчетливо определяются количество сосудов пуповины и место ее прикрепления к плаценте

Скрининг во II триместре:

• При УЗИ, выполняемом во II триместре, в обычных плоскостях обнаруживается большинство структурных аномалий и «малых» маркеров

Рекомендации по пренатальной диагностике анеуплоидии
Скрининг на анеуплоидии в 11-14 нед. включает оценку ТВП, НК и кривой скорости кровотока в венозном протоке. ТВП тщательно измеряют и соотносят с КТР. Определяют наличие или отсутствие НК, а также направление кровотока в венозном протоке, который в норме всегда антеградный (к сердцу плода). На данном сроке может быть также выполнено раннее исследование анатомии плода.
Рекомендации по пренатальной диагностике анеуплоидии
Измерения ТВП соотносят с КТР. Значения выше 95-го процентиля считаются патологическими.
Рекомендации по пренатальной диагностике анеуплоидии
(Слева) Точное измерение ТВП предполагает правильное расположение калиперов. Перекрестья калипера располагают таким образом, чтобы измерялась только жидкость. ТВП соотносят с КТР и результатами биохимического скрининга сыворотки крови матери.
(Справа) Корректное измерение ТВП (калиперы). Стенка амниотической полости может быть ошибочно принята за кожу плода, в действительности не являясь ею. Увеличивая изображение, область исследования ограничивают таким образом, чтобы на снимке находились только голова, шея и верхняя часть грудной клетки плода.
Рекомендации по пренатальной диагностике анеуплоидии
(Слева) Трехфазное строение кривой скорости кровотока в венозном протоке: систолический (S), диастолический (D) и поздний диастолический (вызванный сокращением предсердий) (А) пики. Кровоток в венозном протоке нарушен, если пик А является ретроградным, т.е. направленным от сердца. В данном примере пик А не изменен, однако присутствует дополнительный небольшой ретроградный пик, его появление связано с движением части кровотока в нижнюю полую вену. Данная находка является вариантом нормы.
(Справа) При увеличении времени развертки допплеровского спектра (sweep speed) кривая скорости кровотока в венозном протоке «расширяется», а компоненты S, D и А визуализируются отчетливее.
Рекомендации по пренатальной диагностике анеуплоидии
(Слева) УЗИ плода в 12 нед. 5 дней. Определяется нормальное значение ТВП (1,47 мм), визуализируется НК. Использовался высокочастотный датчик С9-4. IV желудочек и большая цистерна представлены анэхогенными зонами (норма), что отражает низкий риск расщепления позвоночника.
(Справа) У данного плода ТВП увеличена (3,91 мм), НК отсутствует. ТВП >3 мм является безусловным отклонением. По результатам биопсии ворсин хориона диагностирована Т18.
Рекомендации по пренатальной диагностике анеуплоидии
(Слева) Исследование анатомии плода во время скринингового измерения ТВП. Определяется нормальное строение серпа мозга и сосудистого сплетения. Подобную ультразвуковую картину также называют «признаком бабочки».
(Справа) УЗИ плода в 13 нед. Серп мозга отсутствует, в передней части определяется слияние желудочков. Данные находки являются классическими признаками ГПЭ, которая, в свою очередь, является характерной чертой Т13. Диагноз подтвержден с помощью биопсии ворсин хориона.
Рекомендации по пренатальной диагностике анеуплоидии
(Слева) Скрининговое УЗИ в I триместре. Место прикрепления пуповины к брюшной стенке не изменено.
(Справа) УЗИ плода с гастрошизисом, диагностированным в 13 нед. Прикрепление пуповины в норме однако за пределами брюшной полости, справа от места прикрепления пуповины, лежат несколько петель кишечника. Физиологическая пупочная грыжа может присутствовать в норме до 12 нед., поэтому диагноз гастрошизиса может быть поставлен не ранее 13-й недели.
Рекомендации по пренатальной диагностике анеуплоидии
(Слева) Скрининговое УЗИ в I триместре. Отмечается аномальный профиль плода, обусловленный предчелюстным смещением кости, лежащей каудально от неизмененной носовой кости. Смещение твердого нёба кпереди обычно наблюдается при двусторонней расщелине верхней губы и нёба, как в данном случае.
(Справа) Диагноз, поставленный в I триместре, подтвержден в 20 нед. 3D УЗИ показало двустороннюю расщелину верхней губы и предчелюстное смещение передней части твердого нёба.
Рекомендации по пренатальной диагностике анеуплоидии
(Слева) УЗИ плода в 21 нед. Отсутствие или гипоплазия носовой кости является «большим» маркером анеуплоидии как в I, так и во II триместре. С помощью амниоцентеза выявлена дупликация 1q21.1.
(Справа) УЗИ плода с Т21. Умеренно выраженная вентрикуломегалия с шириной боковых желудочков 11 мм. Вентрикуломегалия, наравне с обструктивной гидроцефалией, инфицированием и другими аномалиями ЦНС, является маркером анеуплоидии. Для дифференциальной диагностики может быть выполнена МРТ плода.
Рекомендации по пренатальной диагностике анеуплоидии
(Слева) Характерная ультразвуковая картина ГВФ. ГВФ по яркости сигнала сопоставим с костной тканью. При выявлении ГВФ для уточнения степени риска рекомендовано определение уровней маркеров сыворотки материнской крови. В случае низкого риска повторное исследование или определение уровня маркеров не требуется - ГВФ в данной группе пациентов не связан с наличием порока сердца.
(Справа) УЗИ плода с Т21. Определяется дефект предсердно-желудочковой перегородки Наличие данного порока тесно связано с анеуплоидией, в частности с Т21.
Рекомендации по пренатальной диагностике анеуплоидии
(Слева) УЗИ плода в начале II триместра. Определяются некоторые признаки Т21: гиперэхогенный кишечник (по яркости сигнал сопоставим с костью увеличение ТВП (калиперы), а также ДМЖП.
(Справа) УЗИ плода с Т18. Визуализируются омфалоцеле, содержащее печень И а также дефект предсердно-желудочковой перегородки Для Т18 характерно наличие множественных тяжелых пороков развития.

г) Основные принципы. Использование показателей отношения правдоподобия (ОП):

• При обнаружении маркера исходный риск анеуплоидии умножают на ОП и получают новое значение риска; за исключением увеличения ТВП и отсутствия НК, наличие только одного маркера незначительно повышает риск у пациенток группы низкого риска

• Изолированные маркеры «очень низкого риска», такие как киста сосудистого сплетения и ГВФ, можно не учитывать, если исходный риск анеуплоидии низкий

Риск осложнений инвазивной диагностики:

• Риск потери беременности, связанной с выполнением амниоцентеза и биопсии ворсин хориона, составляет 1:300-500

Скрининг при многоплодной беременности:

• Биохимический скрининг не обладает достаточной информативностью, поэтому большинству женщин предлагают ультразвуковой скрининг или инвазивные методы диагностики

Видео УЗИ скрининг плода в 12 недель (первом триместре)

- Также рекомендуем "Лучевые признаки трисомии 21 у плода"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 13.11.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.