Рекомендации по пренатальной диагностике анеуплоидии
а) Историческая справка и современное состояние методов. Хромосомные заболевания встречаются примерно у 1 из 160 детей, родившихся живыми. Большая часть этих заболеваний приходится на Т21, Т18 и Т13. Заболеваемость Т21 среди живых новорожденных составляет 1:700, при этом ее распространенность в I триместре достигает 1:300. Данная разница обусловлена тем, что большинство беременностей, осложненных анеуплоидией, завершаются спонтанным абортом. Риск возникновения трисомии повышен у женщин старшего репродуктивного возраста - 35 лет и более.
Согласно современным рекомендациям и стандартам, к методам скрининга на анеуплоидию относят УЗИ, неинвазивное пренатальное тестирование, а также инвазивные методы диагностики. Американское общество акушеров и гинекологов (American College of Obstetrics & Gynecology, ACOG) рекомендует предлагать рутинный скрининг на анеуплоидии в I триместре на сроке 11 нед. - 13 нед. 6 дней всем беременным женщинам. Отличительным признаком анеуплоидии на данном сроке является увеличение ТВП. Скрининг на основные анеуплоидии с исследованием сыворотки крови матери включает определение уровня внеклеточной ДНК плода, биохимический скрининг в I триместре и четверной тест во II триместре. К методам инвазивной диагностики относятся биопсия ворсин хориона и амниоцентез.
б) Основные принципы скрининга на анеуплоидии:
1. Определение концентрации внеклеточной ДНК. Исследование внеклеточной ДНК плода в материнской крови применяется для скрининга на Т21, Т18, Т13 и анеуплоидии половых хромосом. Тест может быть выполнен с высокой степенью достоверности результата начиная с 10-11 нед. беременности. Перечень генетических дефектов, выявляемых с помощью данного метода, постепенно расширяется. Исследование внеклеточной ДНК при одноплодной беременности позволяет обнаружить более 99% случаев Т21, ДЛПР составляет 0,1%. Прогностическая ценность положительного результата при определении внеклеточной ДНК превышает значение этого же показателя, получаемое при биохимическом скрининге сыворотки крови матери. Чувствительность метода в отношении Т18 и Т13 составляет 98 и 99% соответственно (ДЛПР - 0,08%).
Приблизительно 96% случаев синдрома Тернера (45, X) и 100% других количественных аномалий половых хромосом обнаруживаются при ДЛПР 0,14%. Стоит отметить, что при получении неинформативного результата по причине «низкого содержания фетальной фракции ДНК» вероятность анеуплоидии повышена (в таких случаях следует рассматривать инвазивное исследование). Современные подходы к проведению скрининга по внеклеточной ДНК делят на 2 группы: рутинный скрининг всей популяции (независимо от степени риска) и контингентный скрининг на основе результатов, полученных с использованием другого метода (скрининг по сыворотке крови, ультразвуковой скрининг, комбинированные тесты).
2. Скрининг в I триместре (УЗИ в 11-14 нед.). Пространство позади шеи плода, заполненное жидкостью, называется воротниковым пространством. ТВП соотносят с КТР плода и возрастом матери. К другим ультразвуковым маркерам анеуплоидии относят отсутствие носовой кости, нарушение гемодинамики в венозном протоке и трикуспидальную регургитацию. Дополнительное исследование двух биохимических маркеров сыворотки крови матери - ассоциированного с беременностью протеина А (РАРР-А) и ХГЧ - повышает чувствительность измерения ТВП в I триместре в отношении Т21 с 70 до 87% (ДЛПР - 5%), а в сочетании с измерением ТВП и определением других ультразвуковых маркеров - до 95% (ДЛПР - 3%).
3. Скрининг во II триместре. В четверном тесте определяют уровни α-фетопротеина, эстриола, ингибина и ХГЧ в сыворотке крови матери. Чувствительность теста в отношении Т21 составляет 80% (ДЛПР - 5%). Роль УЗИ анатомии плода (18-20 нед.) заключается в поиске структурных аномалий и маркеров анеуплоидии. За некоторым исключением, большинство тяжелых пороков развития связано с анеуплоидиями. Наличие более чем одного «малого» маркера также связано с анеуплоидией. Исследование внеклеточной ДНК может рассматриваться как метод углубленного скрининга во II триместре.
4. Комбинированный скрининг в I и II триместрах. По завершении тестов I и II триместра вычисляется интегральное значение риска. Сообщается, что чувствительность метода в отношении Т21 составляет 94-96%. Комбинированный скрининг не получил широкого распространения, поскольку доступность результата только во II триместре препятствует ранней инвазивной диагностике.
Положительный результат поэтапного последовательного скрининга позволяет предложить женщине инвазивное тестирование. В случае отрицательного результата тестирование продолжают во II триместре. Сомнительный результат скрининга с умеренным повышением риска является показанием для выполнения скринингового обследования во II триместре. Женщинам с отрицательным результатом первого скрининга во II триместре выполняют только УЗИ, а в случае положительного результата предлагается инвазивная диагностика. Чувствительность последовательного скрининга в отношении Т21 составляет 91-92% (ДЛПР - 5%).
в) Нормальная лучевая анатомия плода. Скрининг в I триместре выполняет сертифицированный врач ультразвуковой диагностики:
• Измерение ТВП проводят на увеличенном изображении профиля плода; выраженное сгибание или разгибание в шейном отделе препятствует корректному измерению; калиперы следует размещать таким образом, чтобы измерялось только пространство, заполненное жидкостью
• Носовую кость (НК) определяют в средней сагиттальной плоскости исследования профиля плода; документируют только факт наличия или отсутствия НК; ультразвуковой луч должен проходить перпендикулярно носу, чтобы кончик носа, носовая кость и лобная кость визуализировались отдельно
• Венозный проток — сосуд малого калибра, содержащий турбулентный кровоток; венозный проток обнаруживают на сагиттальном срезе в нижней части грудной клетки или верхней части живота; кровоток в венозном протоке должен быть неизменно направлен к сердцу, ретроградный кровоток считается патологической находкой
• Исследование кровотока, проходящего через ТК, позволяет исключить трикуспидальную регургитацию
• На данном сроке может быть дополнительно проведено исследование анатомии плода, которое позволяет обнаружить до 2/3 тяжелых пороков развития; исследование анатомии включает визуализацию нормального серпа мозга, сосудистых сплетений желудочков в форме бабочки, профиля плода, сердца, места прикрепления пуповины, желудка, мочевого пузыря и конечностей; кроме того, отчетливо определяются количество сосудов пуповины и место ее прикрепления к плаценте
Скрининг во II триместре:
• При УЗИ, выполняемом во II триместре, в обычных плоскостях обнаруживается большинство структурных аномалий и «малых» маркеров
Скрининг на анеуплоидии в 11-14 нед. включает оценку ТВП, НК и кривой скорости кровотока в венозном протоке. ТВП тщательно измеряют и соотносят с КТР. Определяют наличие или отсутствие НК, а также направление кровотока в венозном протоке, который в норме всегда антеградный (к сердцу плода). На данном сроке может быть также выполнено раннее исследование анатомии плода.
Измерения ТВП соотносят с КТР. Значения выше 95-го процентиля считаются патологическими.
(Слева) Точное измерение ТВП предполагает правильное расположение калиперов. Перекрестья калипера располагают таким образом, чтобы измерялась только жидкость. ТВП соотносят с КТР и результатами биохимического скрининга сыворотки крови матери.
(Справа) Корректное измерение ТВП (калиперы). Стенка амниотической полости может быть ошибочно принята за кожу плода, в действительности не являясь ею. Увеличивая изображение, область исследования ограничивают таким образом, чтобы на снимке находились только голова, шея и верхняя часть грудной клетки плода.
(Слева) Трехфазное строение кривой скорости кровотока в венозном протоке: систолический (S), диастолический (D) и поздний диастолический (вызванный сокращением предсердий) (А) пики. Кровоток в венозном протоке нарушен, если пик А является ретроградным, т.е. направленным от сердца. В данном примере пик А не изменен, однако присутствует дополнительный небольшой ретроградный пик, его появление связано с движением части кровотока в нижнюю полую вену. Данная находка является вариантом нормы.
(Справа) При увеличении времени развертки допплеровского спектра (sweep speed) кривая скорости кровотока в венозном протоке «расширяется», а компоненты S, D и А визуализируются отчетливее.
(Слева) УЗИ плода в 12 нед. 5 дней. Определяется нормальное значение ТВП (1,47 мм), визуализируется НК. Использовался высокочастотный датчик С9-4. IV желудочек и большая цистерна представлены анэхогенными зонами (норма), что отражает низкий риск расщепления позвоночника.
(Справа) У данного плода ТВП увеличена (3,91 мм), НК отсутствует. ТВП >3 мм является безусловным отклонением. По результатам биопсии ворсин хориона диагностирована Т18.
(Слева) Исследование анатомии плода во время скринингового измерения ТВП. Определяется нормальное строение серпа мозга и сосудистого сплетения. Подобную ультразвуковую картину также называют «признаком бабочки».
(Справа) УЗИ плода в 13 нед. Серп мозга отсутствует, в передней части определяется слияние желудочков. Данные находки являются классическими признаками ГПЭ, которая, в свою очередь, является характерной чертой Т13. Диагноз подтвержден с помощью биопсии ворсин хориона.
(Слева) Скрининговое УЗИ в I триместре. Место прикрепления пуповины к брюшной стенке не изменено.
(Справа) УЗИ плода с гастрошизисом, диагностированным в 13 нед. Прикрепление пуповины в норме однако за пределами брюшной полости, справа от места прикрепления пуповины, лежат несколько петель кишечника. Физиологическая пупочная грыжа может присутствовать в норме до 12 нед., поэтому диагноз гастрошизиса может быть поставлен не ранее 13-й недели.
(Слева) Скрининговое УЗИ в I триместре. Отмечается аномальный профиль плода, обусловленный предчелюстным смещением кости, лежащей каудально от неизмененной носовой кости. Смещение твердого нёба кпереди обычно наблюдается при двусторонней расщелине верхней губы и нёба, как в данном случае.
(Справа) Диагноз, поставленный в I триместре, подтвержден в 20 нед. 3D УЗИ показало двустороннюю расщелину верхней губы и предчелюстное смещение передней части твердого нёба.
(Слева) УЗИ плода в 21 нед. Отсутствие или гипоплазия носовой кости является «большим» маркером анеуплоидии как в I, так и во II триместре. С помощью амниоцентеза выявлена дупликация 1q21.1.
(Справа) УЗИ плода с Т21. Умеренно выраженная вентрикуломегалия с шириной боковых желудочков 11 мм. Вентрикуломегалия, наравне с обструктивной гидроцефалией, инфицированием и другими аномалиями ЦНС, является маркером анеуплоидии. Для дифференциальной диагностики может быть выполнена МРТ плода.
(Слева) Характерная ультразвуковая картина ГВФ. ГВФ по яркости сигнала сопоставим с костной тканью. При выявлении ГВФ для уточнения степени риска рекомендовано определение уровней маркеров сыворотки материнской крови. В случае низкого риска повторное исследование или определение уровня маркеров не требуется - ГВФ в данной группе пациентов не связан с наличием порока сердца.
(Справа) УЗИ плода с Т21. Определяется дефект предсердно-желудочковой перегородки Наличие данного порока тесно связано с анеуплоидией, в частности с Т21.
(Слева) УЗИ плода в начале II триместра. Определяются некоторые признаки Т21: гиперэхогенный кишечник (по яркости сигнал сопоставим с костью увеличение ТВП (калиперы), а также ДМЖП.
(Справа) УЗИ плода с Т18. Визуализируются омфалоцеле, содержащее печень И а также дефект предсердно-желудочковой перегородки Для Т18 характерно наличие множественных тяжелых пороков развития.
г) Основные принципы. Использование показателей отношения правдоподобия (ОП):
• При обнаружении маркера исходный риск анеуплоидии умножают на ОП и получают новое значение риска; за исключением увеличения ТВП и отсутствия НК, наличие только одного маркера незначительно повышает риск у пациенток группы низкого риска
• Изолированные маркеры «очень низкого риска», такие как киста сосудистого сплетения и ГВФ, можно не учитывать, если исходный риск анеуплоидии низкий
Риск осложнений инвазивной диагностики:
• Риск потери беременности, связанной с выполнением амниоцентеза и биопсии ворсин хориона, составляет 1:300-500
Скрининг при многоплодной беременности:
• Биохимический скрининг не обладает достаточной информативностью, поэтому большинству женщин предлагают ультразвуковой скрининг или инвазивные методы диагностики
Видео УЗИ скрининг плода в 12 недель (первом триместре)
