а) Определения:
• Три плода или более:
о Общий хориальный мешок или отдельные
о Общий амниотический мешок или отдельные

б) Лучевая диагностика:

1. УЗИ при беременности тремя плодами и более:
• I триместр:
о Количество хориальных мешков варьирует
о Количество желточных мешков/амнионов варьирует
о ЧСС в каждом плодном яйце различается
• II триместр:
о Подсчитывают количество, определяют локализацию плацент
о Оценивают толщину перегородки между плодами и наличие λ-признака
о Определяют пол плодов

2. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Предпочтительный метод исследования: р ТВУЗИ в I триместре
• Советы по проведению исследования:
о I триместр:
- Крайне важно установить хориальность, поскольку от нее зависит тактика ведения
- Измерение ЧСС (норма к 6-й неделе >120 уд./мин)
- Измерение КТР
- Оценивают места прикрепления пуповин к плацентам
- Измерение ТВП, исследование анатомии
о II триместр:
- Тщательный скрининг на аномалии развития
- Мониторинг роста плодов
- Измерение объема амниотической жидкости; оценивают симметричность распределения жидкости между плодами
- Диагностика осложнений, характерных для монохори-альной плацентации:
СФФТ
СОАП
Сросшаяся двойня
- Цервикометрия с помощью ТВУЗИ
- Одновременно исключают предлежание сосудов с помощью ЦДК
о III триместр:
- Мониторинг роста плодов и распределения амниотической жидкости

в) Дифференциальная диагностика:

1. Кровотечение во время беременности двойней:
• Дополнительное «плодное яйцо» локализуется субхориально
• Гематома часто дает низкоинтенсивный эхосигнал
• В полости, созданной кровоизлиянием, желточный мешок или эмбрион отсутствуют
• Со временем исчезает

г) Патологоанатомические свойства. Общие сведения:
• Только 20% случаев беременности тройней развиваются в результате спонтанного зачатия
• Позднее материнство → повышение возраста матери, более частое использование методов ВРТ:
о Вероятность многоплодной беременности в возрасте старше 45 лет - 1:3
о В подавляющем большинстве случаев многоплодная беременность развивается в результате использования ВРТ:
- Следует ограничивать количество переносимых эмбрионов до двух (некоторые авторы рекомендуют выполнять перенос не более одного эмбриона)
- Тройня при беременности, наступившей после использования методов ВРТ, как правило, трихориальная

д) Клинические особенности:

1. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Наибольшая частота встречаемости составила 193,5 на 100 000 в 1998 г.; к 2009 г. - 153,4 на 100 000 родов
о Согласно данным от 2012 г., частота встречаемости случаев беременности тройней и большим количеством йлодов продолжает снижаться:
- ↓ количества переносимых эмбрионов за одну попытку ЭКО
- ↑ количества редуцируемых эмбрионов

2. Естественное течение и прогноз:
• Достоверное повышение риска осложнений со стороны матери и плода:
о Риск повышается с увеличением количества плодов
• Неонатальный исход зависит от ГВ и массы плода при рождении
• Осложнения со стороны матери:
о Кровотечение в I триместре, рвота беременных о Синдром гиперстимуляции яичников о Риск гипертензивных расстройств находится в прямой зависимости от количества плодов:
- Одноплодная беременность - 6,5%; двойня - 12,7%; тройня - 20%
о Участие в программе ВРТ связано с повышением риска преэклампсии в 2 раза:
- Согласно результатам одного исследования, преэклампсия развилась у 30% женщин, беременных тройней
- Возможны атипичные клинические проявления
о Гестационный СД, анемия, нарушение питания
о При большем количестве плодов при родоразрешении требуется КС:
- Естественные роды возможны при условии конкордатного роста и головного предлежания плодов
• Осложнения со стороны плода:
о Спонтанная редукция (смерть эмбриона) может достигать 10% в I триместре
о Повышение риска выкидыша во II и III триместрах по сравнению с беременностью одним или двумя плодами:
- Тройни - 14-17%; двойни - 2-5%
о Дискордантный рост: с увеличением количества плодов риск неравномерного распределения плацентарной ткани повышается
о Для монохориальной пары повышен риск СФФТ, СОАП и сросшейся двойни
о Значительный риск преждевременных родов:
- 90% троен рождаются преждевременно
- Практически 100% случаев беременности четырьмя плодами и более завершаются преждевременными родами
о Новорожденным достоверно чаще требуется реанимационная помощь

3. Лечение беременности тремя плодами и более:

• Серьезное значение для скрининга на анеуплоидию имеет определение ТВП в I триместре:
о Биохимический скрининг сыворотки крови матери и определение уровня внеклеточной ДНК при многоплодной беременности малоинформативны:
- Риски рассчитываются для беременности в целом, а не для плодов по отдельности
о Для инвазивной пренатальной диагностики предпочтительной является биопсия ворсин хориона, а не амниоцентез:
- Меньший риск выкидыша, ускоренное получение результатов исследования, которые используют для планирования редукции эмбрионов

• Селективная редукция при многоплодной беременности:
о Как правило, выполняется в 10-13 нед. высококвалифицированным специалистом:
- Выполнение операции связано с риском прерывания беременности
о Для снижения вероятности обнаружения анеуплоидии у оставшихся эмбрионов во II триместре рассматривают целесообразность биопсии ворсин хориона
о Редукция трихориальной тройни до двух плодов снижает риск очень ранних преждевременных родов:
- По сравнению с тройней ГВ при рождении повышается на 3 нед.
о При отсутствии вмешательства частота выкидышей при беременности триамниотической тройней составляет 8,9%, очень ранних преждевременных родов - 33,3%:
- Редукция монохориальной пары: частота выкидышей - 14,5%, очень ранних преждевременных родов - 5,5%
- Редукция одного плода монохориальной пары: частота выкидышей - 8,8%, очень ранних преждевременных родов - 11,8%
- Редукция плода с отдельной плацентой: частота выкидышей — 23,5%, очень ранних преждевременных родов - 17,6%
о Мнения исследователей, касающиеся редукции тройни до одного плода, противоречивы:
- Редукция трихориальной тройни до двойни по сравнению с редукцией до одного плода приводит к рождению детей на более ранних сроках (36,6 и 37,9 нед. соответственно) и более низкой массе тела новорожденных (2364 и 2748 г соответственно):
Показатели частоты выкидышей на сроках <24 нед. и преждевременных родов в связи с редукцией до двух плодов или одного сопоставимы
Показатели встречаемости гестационного СД и гестационной гипертензии также сопоставимы между группами

• Селективному аборту подвергают аномальный плод; операцию выполняют на более поздних сроках по сравнению с селективной редукцией:
о Дискордантный рост плодов, обусловленный пороками развития:
- Некоторые пороки (например, анэнцефалию) возможно обнаружить с помощью ТВУЗИ в I триместре
- Селективный аборт аномальных плодов возможен во время редукции, проводимой в 13-14 нед.
- Статистически значимые различия по исходам при редукции, выполняемой в промежутке между 10-й и 13-й неделями, отсутствуют
о Аномальный кариотип; необходимо предоставить точное описание локализации плодных яиц во время выполнения биопсии ворсин хориона

• Частота выкидышей после селективной редукции плода при беременности двойней составляет 11,1%; при беременности большим количеством плодов - 2,4%

• Тщательное наблюдение за появлением признаков преждевременных родов, преэклампсии и СД

• Мониторинг роста плодов и объема околоплодных вод с интервалом 1 мес.:
о При монохориальности, наличии пороков развития, дискордантном росте плодов или асимметрии околоплодных вод, а также укорочении шейки матки показано более регулярное выполнение УЗИ:
- Целесообразность цервикометрии при многоплодной беременности и отсутствии симптомов со стороны женщины дискутабельна
- Согласно рекомендациям Американского общества акушеров и гинекологов, следует отказаться от профилактического наложения цервикального серкляжа
- Доказано, что ни серкляж, ни препараты прогестерона не эффективны для пролонгирования многоплодной беременности

е) Особенности диагностики:

1. Важно знать:
• С увеличением количества плодов возрастает частота перинатальных осложнений
• Лечебная тактика направлена на активное предотвращение преждевременных родов

2. Информация, отражаемая в заключении:
• Хориальность и амниальность устанавливают в I триместре с помощью ТВУЗИ
• Для исключения оболочечного прикрепления и предлежания сосудов исследуют места прикрепления пуповин к плаценте
• Детально описывают положение плодов:
о Процедура имеет принципиальное значение для планирования редукции плодов с анеуплоидией
о Большое значение имеет мониторинг роста каждого плода
• Для оценки распределения амниотической жидкости у каждого плода измеряют длину МВК

ж) Список использованной литературы:
1. Fennessy КМ et al: Triplet pregnancy: is the mode of conception related to perinatal outcomes? Twin Res Hum Genet. 18(3):321—7, 2015
2. Morlando M et al: Dichorionic triplet pregnancies: risk of miscarriage and severe preterm delivery with fetal reduction versus expectant management. Outcomes of a cohort study and systematic review. BJOG. 122(8): 1053-60, 2015
3. American College of Obstetricians and Gynecologists et al: ACOG Practice Bulletin No. 144: Multifetal gestations: twin, triplet, and higher-order multifetal pregnancies. Obstet Gynecol. 123(5): 111 8— 32, 2014
4. Dutta A et al: Evidence-based triplet delivery: avoiding rocks and hard places. J Obstet Gynaecol. 34(5):439-41, 2014
5. Haas J et al: Pregnancy outcome of early multifetal pregnancy reduction: triplets to twins versus triplets to singletons. Reprod Biomed Online. 29(6): 717-21,2014
6. Rafael TJ et al: Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in multiple pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 9. CD009166, 2014
7. van de Mheen L et al: Prediction of preterm birth in multiple pregnancies: development of a multivariable model including cervical length measurement at 16 to 21 weeks’ gestation. J Obstet Gynaecol Can. 36(4):309-19, 2014

- Также рекомендуем "Лучевые признаки утробного плода в плоде"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 13.11.2021