МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Акушерство:
Акушерство
История акушерства
Женские половые органы
Физиология беременности
Диагностика беременности
Развитие эмбриона
Неонатология
Кормление грудью
Характеристика родов
Роды на видео онлайн
Акушерская патология
Пренатальная диагностика
Врожденные болезни
Книги по акушерству
Видео уроки по акушерству
Форум
 

УЗИ при беременности тремя плодами и более

а) Определения:
• Три плода или более:
о Общий хориальный мешок или отдельные
о Общий амниотический мешок или отдельные

б) Лучевая диагностика:

1. УЗИ при беременности тремя плодами и более:
• I триместр:
о Количество хориальных мешков варьирует
о Количество желточных мешков/амнионов варьирует
о ЧСС в каждом плодном яйце различается
• II триместр:
о Подсчитывают количество, определяют локализацию плацент
о Оценивают толщину перегородки между плодами и наличие λ-признака
о Определяют пол плодов

УЗИ при беременности тремя плодами и более
(Слева) ТАУЗИ. Определяются четыре плодных яйца и две плаценты, а также четыре Х-признака. Исследование в дополнительных плоскостях подтвердило наличие четырех хорионов.
(Справа) ТАУЗИ. Трихориальная триамниотическая четверня. Перегородка между плодами В и С отсутствует (моноамниотическая пара). Плоды В и С умерли в 28 нед. по неустановленным причинам; переплетение пуповин не определялось. Плоды А и D родились в результате родоразрешения путем КС в 36 нед.

2. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Предпочтительный метод исследования: р ТВУЗИ в I триместре
• Советы по проведению исследования:
о I триместр:
- Крайне важно установить хориальность, поскольку от нее зависит тактика ведения
- Измерение ЧСС (норма к 6-й неделе >120 уд./мин)
- Измерение КТР
- Оценивают места прикрепления пуповин к плацентам
- Измерение ТВП, исследование анатомии
о II триместр:
- Тщательный скрининг на аномалии развития
- Мониторинг роста плодов
- Измерение объема амниотической жидкости; оценивают симметричность распределения жидкости между плодами
- Диагностика осложнений, характерных для монохори-альной плацентации:
СФФТ
СОАП
Сросшаяся двойня
- Цервикометрия с помощью ТВУЗИ
- Одновременно исключают предлежание сосудов с помощью ЦДК
о III триместр:
- Мониторинг роста плодов и распределения амниотической жидкости

УЗИ при беременности тремя плодами и более
(Слева) УЗИ. Трихориальная тройня. Визуализируется ОПП плода В. Многоплодная беременность более чем двумя плодами связана с риском неудовлетворительной плацентации и патологического прикрепления пуповины. ОПП повышает риск ЗРП.
(Справа) ТВУЗИ. Предлежание сосудов. Незащищенная ПА проходит в толще плодных оболочек в пределах 2 см от внутреннего зева.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Кровотечение во время беременности двойней:
• Дополнительное «плодное яйцо» локализуется субхориально
• Гематома часто дает низкоинтенсивный эхосигнал
• В полости, созданной кровоизлиянием, желточный мешок или эмбрион отсутствуют
• Со временем исчезает

г) Патологоанатомические свойства. Общие сведения:
• Только 20% случаев беременности тройней развиваются в результате спонтанного зачатия
• Позднее материнство → повышение возраста матери, более частое использование методов ВРТ:
о Вероятность многоплодной беременности в возрасте старше 45 лет - 1:3
о В подавляющем большинстве случаев многоплодная беременность развивается в результате использования ВРТ:
- Следует ограничивать количество переносимых эмбрионов до двух (некоторые авторы рекомендуют выполнять перенос не более одного эмбриона)
- Тройня при беременности, наступившей после использования методов ВРТ, как правило, трихориальная

УЗИ при беременности тремя плодами и более
(Слева) Макропрепарат. Прикрепление пуповины к оболочкам одного из амниотических мешков. ОПП и предлежание сосудов при многоплодной беременности встречаются чаще. Исследование места прикрепления пуповины к плаценте входит в рекомендации Американского института ультразвука в медицине.
(Справа) ТАУЗИ в 18 нед. Определяется раскрытие шейки матки и пролабирование плодного пузыря до уровня внутреннего зева Экстренное наложение цервикального серкляжа оказалось неэффективным, беременность завершилась преждевременными родами тройней в 22 нед. Результаты недавних исследований свидетельствуют о том, что наложение швов на шейку матки при многоплодной беременности является потенциально опасной операцией, от выполнения которой следует отказаться.

д) Клинические особенности:

1. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Наибольшая частота встречаемости составила 193,5 на 100 000 в 1998 г.; к 2009 г. - 153,4 на 100 000 родов
о Согласно данным от 2012 г., частота встречаемости случаев беременности тройней и большим количеством йлодов продолжает снижаться:
- ↓ количества переносимых эмбрионов за одну попытку ЭКО
- ↑ количества редуцируемых эмбрионов

2. Естественное течение и прогноз:
• Достоверное повышение риска осложнений со стороны матери и плода:
о Риск повышается с увеличением количества плодов
• Неонатальный исход зависит от ГВ и массы плода при рождении
• Осложнения со стороны матери:
о Кровотечение в I триместре, рвота беременных о Синдром гиперстимуляции яичников о Риск гипертензивных расстройств находится в прямой зависимости от количества плодов:
- Одноплодная беременность - 6,5%; двойня - 12,7%; тройня - 20%
о Участие в программе ВРТ связано с повышением риска преэклампсии в 2 раза:
- Согласно результатам одного исследования, преэклампсия развилась у 30% женщин, беременных тройней
- Возможны атипичные клинические проявления
о Гестационный СД, анемия, нарушение питания
о При большем количестве плодов при родоразрешении требуется КС:
- Естественные роды возможны при условии конкордатного роста и головного предлежания плодов
• Осложнения со стороны плода:
о Спонтанная редукция (смерть эмбриона) может достигать 10% в I триместре
о Повышение риска выкидыша во II и III триместрах по сравнению с беременностью одним или двумя плодами:
- Тройни - 14-17%; двойни - 2-5%
о Дискордантный рост: с увеличением количества плодов риск неравномерного распределения плацентарной ткани повышается
о Для монохориальной пары повышен риск СФФТ, СОАП и сросшейся двойни
о Значительный риск преждевременных родов:
- 90% троен рождаются преждевременно
- Практически 100% случаев беременности четырьмя плодами и более завершаются преждевременными родами
о Новорожденным достоверно чаще требуется реанимационная помощь

3. Лечение беременности тремя плодами и более:

• Серьезное значение для скрининга на анеуплоидию имеет определение ТВП в I триместре:
о Биохимический скрининг сыворотки крови матери и определение уровня внеклеточной ДНК при многоплодной беременности малоинформативны:
- Риски рассчитываются для беременности в целом, а не для плодов по отдельности
о Для инвазивной пренатальной диагностики предпочтительной является биопсия ворсин хориона, а не амниоцентез:
- Меньший риск выкидыша, ускоренное получение результатов исследования, которые используют для планирования редукции эмбрионов

• Селективная редукция при многоплодной беременности:
о Как правило, выполняется в 10-13 нед. высококвалифицированным специалистом:
- Выполнение операции связано с риском прерывания беременности
о Для снижения вероятности обнаружения анеуплоидии у оставшихся эмбрионов во II триместре рассматривают целесообразность биопсии ворсин хориона
о Редукция трихориальной тройни до двух плодов снижает риск очень ранних преждевременных родов:
- По сравнению с тройней ГВ при рождении повышается на 3 нед.
о При отсутствии вмешательства частота выкидышей при беременности триамниотической тройней составляет 8,9%, очень ранних преждевременных родов - 33,3%:
- Редукция монохориальной пары: частота выкидышей - 14,5%, очень ранних преждевременных родов - 5,5%
- Редукция одного плода монохориальной пары: частота выкидышей - 8,8%, очень ранних преждевременных родов - 11,8%
- Редукция плода с отдельной плацентой: частота выкидышей — 23,5%, очень ранних преждевременных родов - 17,6%
о Мнения исследователей, касающиеся редукции тройни до одного плода, противоречивы:
- Редукция трихориальной тройни до двойни по сравнению с редукцией до одного плода приводит к рождению детей на более ранних сроках (36,6 и 37,9 нед. соответственно) и более низкой массе тела новорожденных (2364 и 2748 г соответственно):
Показатели частоты выкидышей на сроках <24 нед. и преждевременных родов в связи с редукцией до двух плодов или одного сопоставимы
Показатели встречаемости гестационного СД и гестационной гипертензии также сопоставимы между группами

• Селективному аборту подвергают аномальный плод; операцию выполняют на более поздних сроках по сравнению с селективной редукцией:
о Дискордантный рост плодов, обусловленный пороками развития:
- Некоторые пороки (например, анэнцефалию) возможно обнаружить с помощью ТВУЗИ в I триместре
- Селективный аборт аномальных плодов возможен во время редукции, проводимой в 13-14 нед.
- Статистически значимые различия по исходам при редукции, выполняемой в промежутке между 10-й и 13-й неделями, отсутствуют
о Аномальный кариотип; необходимо предоставить точное описание локализации плодных яиц во время выполнения биопсии ворсин хориона

• Частота выкидышей после селективной редукции плода при беременности двойней составляет 11,1%; при беременности большим количеством плодов - 2,4%

• Тщательное наблюдение за появлением признаков преждевременных родов, преэклампсии и СД

• Мониторинг роста плодов и объема околоплодных вод с интервалом 1 мес.:
о При монохориальности, наличии пороков развития, дискордантном росте плодов или асимметрии околоплодных вод, а также укорочении шейки матки показано более регулярное выполнение УЗИ:
- Целесообразность цервикометрии при многоплодной беременности и отсутствии симптомов со стороны женщины дискутабельна
- Согласно рекомендациям Американского общества акушеров и гинекологов, следует отказаться от профилактического наложения цервикального серкляжа
- Доказано, что ни серкляж, ни препараты прогестерона не эффективны для пролонгирования многоплодной беременности

УЗИ при беременности тремя плодами и более

е) Особенности диагностики:

1. Важно знать:
• С увеличением количества плодов возрастает частота перинатальных осложнений
• Лечебная тактика направлена на активное предотвращение преждевременных родов

2. Информация, отражаемая в заключении:
• Хориальность и амниальность устанавливают в I триместре с помощью ТВУЗИ
• Для исключения оболочечного прикрепления и предлежания сосудов исследуют места прикрепления пуповин к плаценте
• Детально описывают положение плодов:
о Процедура имеет принципиальное значение для планирования редукции плодов с анеуплоидией
о Большое значение имеет мониторинг роста каждого плода
• Для оценки распределения амниотической жидкости у каждого плода измеряют длину МВК

ж) Список использованной литературы:
1. Fennessy КМ et al: Triplet pregnancy: is the mode of conception related to perinatal outcomes? Twin Res Hum Genet. 18(3):321—7, 2015
2. Morlando M et al: Dichorionic triplet pregnancies: risk of miscarriage and severe preterm delivery with fetal reduction versus expectant management. Outcomes of a cohort study and systematic review. BJOG. 122(8): 1053-60, 2015
3. American College of Obstetricians and Gynecologists et al: ACOG Practice Bulletin No. 144: Multifetal gestations: twin, triplet, and higher-order multifetal pregnancies. Obstet Gynecol. 123(5): 111 8— 32, 2014
4. Dutta A et al: Evidence-based triplet delivery: avoiding rocks and hard places. J Obstet Gynaecol. 34(5):439-41, 2014
5. Haas J et al: Pregnancy outcome of early multifetal pregnancy reduction: triplets to twins versus triplets to singletons. Reprod Biomed Online. 29(6): 717-21,2014
6. Rafael TJ et al: Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in multiple pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 9. CD009166, 2014
7. van de Mheen L et al: Prediction of preterm birth in multiple pregnancies: development of a multivariable model including cervical length measurement at 16 to 21 weeks’ gestation. J Obstet Gynaecol Can. 36(4):309-19, 2014

- Также рекомендуем "Лучевые признаки утробного плода в плоде"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 13.11.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.