1. Сокращения:
• Токсоплазмоз входит в перечень TORCH-инфекций
2. Определения:
• Протозойная инфекция, имеющая трансплацентарный путь передачи, возбудителем которой является Toxoplasma gondii
б) Лучевая диагностика:
1. УЗИ при токсоплазмозе у плода:
• Внутричерепные и внутрипеченочные кальцинаты, не дающие акустических теней:
о Внутричерепные кальцинаты могут располагаться пери-вентрикулярно или быть случайно разбросаны в толще вещества головного мозга:
- Могут быть едва различимы и оставаться недиагности-рованными
• ЗРП
• Вентрикуломегалия, гиперэхогенный кишечник
2. Рекомендации по лучевой диагностике:
• При заподозренном или подтвержденном инфицировании для выявления нарушений со стороны головного мозга, кальцинатов, для наблюдения за ростом плода выполняют серию УЗИ с интервалом 1 мес.
• Для исследования головного мозга плода и определения прогноза выполняют МРТ
(Слева) УЗИ в поперечной плоскости, косой срез. В перивентрикулярном пространстве и веществе головного мозга определяются кальцинаты Наличие кальцинатов - неспецифический признак, характерный для большинства врожденных инфекций. Диагноз заподозренного токсоплазмоза подтверждается с помощью амнио- или кордоцентеза.
(Справа) КТ головного мозга новорожденного без контрастного усиления, поперечная плоскость. Врожденный токсоплазмоз. Определяются точечные кальцинаты, локализующиеся перивентрикулярно и рассеянные в толще вещества головного мозга. Также отмечается вентрикуломегалия.
в) Дифференциальная диагностика токсоплазмоза у плода:
1. Другие врожденные инфекции:
• Многие проявления совпадают:
о Наиболее часто встречающаяся патология - внутрипеченочные и внутричерепные кальцинаты
• Окончательная диагностика проводится с помощью серологического исследования крови матери или плода
• ЦМВ-инфскция:
о Самая частая внутриутробная инфекция
о Кальцинаты, микроцефалия, гиперэхогенный кишечник
• Ветряная оспа:
о Кальцинаты, поражения кожи, аномалии конечностей
• Вирус простого герпеса 2-го типа:
о Гиперэхогенный кишечник, вентрикуломегалия
2. Гиперэхогенный кишечник, кальцинаты в брюшной полости:
• Существует несколько этиологий, среди них - анеуплоидия, кишечная непроходимость, мекониевый илеус
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о Toxoplasma gondii является одноклеточным простейшим
• Окончательный хозяин - кошки: ооцисты выделяются с фекалиями → контаминация почвы:
о Обнаружения IgM недостаточно для подтверждения недавнего инфицирования; высокий титр IgM часто определяется спустя многие годы после инфицирования
о Три основных способа инфицирования человека:
- Прием в пищу недостаточно термически обработанного инфицированного мяса
- Попадание в организм ооцист из зараженной почвы или воды
- Трансплацентарный путь
(Слева) Макропрепарат. Поперечный срез полушария головного мозга при врожденном токсоплазмозе. Отмечаются выраженный перивентрикулярный кальциноз, а также кальцинаты в толще вещества головного мозга. При ЦМВ-инфекции кальцинаты локализуются только в эпендиме и перивентрикулярной области.
(Справа) УЗИ плода во II триместре, поперечная плоскость. В печени плода визуализируются многочисленные точечные бестеневые кальцинаты.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Течение инфекции у матери чаще всего бессимптомное; симптомы отмечаются у 10-20% инфицированных взрослых
• При наличии иммунодефицита, включая ВИЧ, инфекция может быть смертельной:
о Трансплацентарная передача токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированной женщины облегчена, поэтому возможно повышение риска врожденной инфекции
• Врожденная инфекция проявляется классической триадой в виде гидроцефалии, внутричерепных кальцинатов и хо-риоретинита:
о Характерны смерть плода и самопроизвольный аборт
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Ежегодно в США диагностируют 400—4000 случаев врожденного токсоплазмоза, количество смертельных, исходов - 750 случаев
о Серопревалентность в развитых странах составляет 10-40%; в развивающихся странах - 60-75% и более
3. Естественное течение и прогноз:
• Общий риск врожденной инфекции при отсутствии лечения матери составляет 20-50%
• Инфицирование в I триместре с меньшей вероятностью приведет к врожденной инфекции (10-15%), но с большей вероятностью будет иметь тяжелое течение или приведет к прерыванию беременности
• Чем больше ГВ, тем выше риск передачи: 25% во II триместре, 60% и более в III триместре
• Иммунный ответ хозяина является протективным, но в то же время может привести к воспалительному поражению тканей
• Осложнениями врожденной инфекции являются слепота, эпилепсия, задержка умственного развития:
о У большинства инфицированных детей клинические проявления отсутствуют; осложнения развиваются приблизительно в 90% случаев
о Эффективность пренатального лечения варьирует:
- Возможны снижение частоты инфицирования плода или уменьшение тяжести неврологических осложнений
4. Лечение токсоплазмоза у плода:
• Все случаи положительных результатов скрининговых тестов на токсоплазмоз должны подтверждаться в специализированной лаборатории
• Инфицирование плода подтверждают с помощью амниоцентеза или кордоцентеза и определения концентрации вирусных частиц путем полимеразной цепной реакции:
о Полимеразная цепная реакция в реальном времени повышает точность диагностики при исследовании амниотической жидкости
• При подтвержденной внутриутробной и врожденной инфекции проводят лечение с помощью ингибиторов синтеза фолиевой кислоты (пириметамин/сульфадиазин или сульфадоксин) ± спирамицина:
о Возможны тяжелые побочные эффекты, в том числе панцитопения
• При подтвержденной внутриутробной инфекции женщине предлагают прерывание беременности
• В настоящее время в США серологический скрининг всех беременных не рекомендован из-за низкой распространенности заболевания:
о Введение программы скрининга и просветительской работы во Франции (1978) привело к снижению уровня сероконверсии
• Методом профилактики инфекции является просветительская работа:
о Избегать употребления сырого, недостаточно термически обработанного мяса
е) Список использованной литературы:
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Practice bulletin no. 151: Cytomegalovirus, parvovirus В19, varicella zoster, and toxoplasmosis in pregnancy. Obstet Gynecol. 125(6): 1510-25, 2015
2. Dhakal R et al: Significance of a positive Toxoplasma Immunoglobulin M test result in the United States. J Clin Microbiol. 53(11):3601—5, 2015
3. Mouri О et al: The impact of lowering the cut-off value on the sensitivity of the Platelia Elisa IgG (Bio-Rad) test for toxoplasmosis diagnosis. Parasite. 22:22, 2015
4. Tanimura К et al: The IgG avidity value for the prediction of Toxoplasma gondii infection in the amniotic fluid. J Infect Chemother. 21(9):668—71, 2015
