2. Определения:
• Аутосомно-рецессивно наследуемая мышечная дистрофия, связанная с пороками развития головного мозга и глаз
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Диагноз ставят на основании четырех основных критериев:
о Врожденная мышечная дистрофия (с гипогликозилированием α-дистрогликана и высоким уровнем креатинкиназы)
о Аномалии передней или задней камеры глаза
о Нарушения миграции нейронов головного мозга с лиссэнцефалией 2-го типа и гидроцефалией о Аномалии ствола мозга или мозжечка
(Слева) 3D УЗИ в III триместре и постнатальная МРТ. Вентрикуломегалия с нарушением слоев коры головного мозга и полное отсутствие извилин и борозд. Это соответствует картине гладкой коры и лиссэнцефалии по типу «булыжной мостовой», полученной при МРТ.
(Справа) УЗИ глазниц плода в конце III триместра, поперечная плоскость. Визуализируются двусторонние гиперэхогенные полосы проходящие от задней поверхности хрусталика до задней части глазного яблока, что соответствует картине ППГСТ. У плодов с аномалиями головного мозга важно исследовать не только лицо, но и глазные яблоки.
2. УЗИ при синдроме Уокера-Варбург у плода:
• Гидроцефалия: обнаруживают с 13-й недели
• Аномалии мозжечка, затылочное энцефалоцеле, агенезия или дисгенезия мозолистого тела
• Пороки развития глаз: о ППГСТ:
- Гиперэхогенные полосы между задним полюсом глаза и задней поверхностью хрусталика
- Гиперэхогенное, бугристое новообразование между задней поверхностью хрусталика и задней стенкой глазного яблока
о ППГСТ часто сочетается с микрофтальмом и катарактой
о Отслойка сетчатки (не определяется до III триместра):
- Визуализируется как V-образная воронка позади хрусталика в сагиттальной плоскости или как концентрические круги во фронтальной
о Редко - буфтальм (аномально большое глазное яблоко, увеличенное за счет повышенного внутриглазного давления)
о Колобома
3. МРТ при синдроме Уокера-Варбург у плода:
• Лиссэнцефалия по типу «булыжной мостовой» (т.е. неровная, бугристая граница между белым и серым веществом):
о Сложно исследовать при МРТ плода, если корковый слой истончен за счет гидроцефалии
• Первичный, Z-образный ствол мозга
4. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Информативно исследование ствола мозга и поиск колобом с помощью МРТ
в) Дифференциальная диагностика синдрома Уокера-Варбург у плода:
1. Мышечно-глазо-мозговая болезнь:
• Мутация-основатель в финской популяции (чаще всего - гена POGGNT1)
• Пахигирия/полимикрогирия/агирия на фоне аномалий ствола мозга и мозжечка
2. Врожденная мышечная дистрофия Фукуямы:
• Мутация-основатель в японской популяции (самая распространенная - гена FKTN)
• Полимикрогирия больших полушарий
(Слева) МРТ плода в режиме Т2 и новорожденного в режиме Т1 позволяет увидеть истонченный Z-образный ствол мозга с аномальным мозжечком. Ребенок с микрофтальмом и слепотой погиб в течение 1-го года жизни. Z-образный ствол мозга - прогностический фактор неблагоприятного исхода, его визуализация важна для планирования родовспоможения (например, проводить или не проводить КС при дистресс-синдроме в родах).
(Справа) Лиссэнцефалия по типу «булыжной мостовой» получила свое название потому, что узловатая поверхность головного мозга напоминает гальку или булыжники.
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Генетические факторы:
о Генетически гетерогенное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования:
- Наиболее тяжелые фенотипические проявления соответствуют наиболее разрушительным гомозиготным мутациям:
Гомозиготные сегментные внутригенные микроделе-ции гена ISPD на сегменте 7р21.2р21.1 → наиболее тяжелые фенотипические проявления
- Незначительные сложные гетерозиготные мутации одного или обоих аллелей → менее тяжелые фенотипические проявления, более длинная продолжительность жизни
о Исследование генетического сцепления и генетических ассоциаций 10 родственных семей указывало на поражение как минимум трех локусов при СУВ:
- Установлено несколько мутаций генов РОМТ1 (белок-О-маннозилтрансфераза 1) и РОМТ2:
Мутации гена РОМТ1 на сегменте 9q34 ответственны за 20% случаев
- Одна мутация каждого из генов FKTN, FKRP
- Другие мутации обнаружили в генах POMGNT1 (легкие/атипичные формы СУВ), FKTN, LARGE
о У евреев-ашкеназов присутствует мутация-основатель в области с. 1167insA гена FKTN
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Заболевание проявляется общей гипотонией, мышечной слабостью, периодическими судорогами у новорожденного
• Офтальмологическая патология
• 5/8 аномалий половых органов у пациентов мужского пола (небольшой половой член, недоразвитие яичек)
• Низкорасположенные ушные раковины, расщелина нёба или губы
2. Естественное течение и прогноз:
• Наиболее тяжелая форма врожденной мышечной дистрофии. Большинство детей погибают до 3 лет
3. Лечение синдрома Уокера-Варбург у плода:
• Показаны биопсия ворсин хориона или амниоцентез для микроматричного анализа или кариотипирования:
о До 40% случаев можно подтвердить анализом ДНК на мутации генов РОМТ1, РОМТ2, FKTN, FKRP
• Подтверждение диагноза необходимо для консультирования в отношении риска повторного возникновения при последующих беременностях
• УЗИ на ранних сроках при последующих беременностях
е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации изображений:
• У плода с аномалиями ствола мозга или мозжечка необходимо тщательно исследовать глазные яблоки в поисках отслойки сетчатки, ППГСТ, катаракт, колобом
• Триада «гидроцефалия, гипоплазия мозжечка и аномалии глазных яблок» характерна для ВМДФ, МГМБ и СУВ
ж) Список использованной литературы:
1. Trkova М et al: ISPD gene homozygous deletion identified by SNP array confirms prenatal manifestation of Walker-Warburg syndrome. Eur J Med Genet. 58(8):372-375, 2015
2. Shen О et al: Prenatal sonographic diagnosis of retinal nonattachment. J Ultrasound Med. 33(6): 1095-7, 2014
3. Brasseur-Daudruy M et al: Walker-Warburg syndrome diagnosed by findings of typical ocular abnormalities on prenatal ultrasound. Pediatr Radiol. 42(4):488-90, 2012
