МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Акушерство:
Акушерство
История акушерства
Женские половые органы
Физиология беременности
Диагностика беременности
Развитие эмбриона
Неонатология
Кормление грудью
Характеристика родов
Роды на видео онлайн
Акушерская патология
Пренатальная диагностика
Врожденные болезни
Книги по акушерству
Видео уроки по акушерству
Форум
 

УЗИ, МРТ при цитомегаловирусной инфекции у плода

а) Сокращения:
• Цитомегаловирус (ЦМВ)

б) Лучевая диагностика:

1. Общие сведения:
• Если подтверждено инфицирование матери, инфицирование плода предполагают при наличии следующих изменений:
о Прогрессирующая ЗРП
о Микроцефалия
о Гепато- или спленомегалия:
- Вследствие экстрамедуллярного гемопоэза
- Анемия вследствие угнетения кроветворения или гемолиза
о Кальцинаты (внутренних органов или головного мозга)
о Водянка плода

УЗИ, МРТ при цитомегаловирусной инфекции у плода
(Слева) На рисунке представлены множественные кальцинаты, расположенные перивентрикулярно и в базальных ганглиях). Присутствуют участки кортикальной дисплазии, а желтоватые участки в белом веществе отражают очаги отека, демиелинизации и/или глиоза. Расширение желудочков свидетельствует об уменьшении объема ткани головного мозга.
(Справа) УЗИ головы недоношенного новорожденного, сагиттальная плоскость. Врожденная ЦМВ-инфекция. Перивентрикулярные кальцинаты. В лентикулостриарных сосудах также визуализируются несколько линейных кальцинатов. Подобную ультразвуковую картину врожденной ЦМВ-инфекции называют «признаком канделябра».

2. УЗИ при цитомегаловирусной инфекции у плода:
• Головной мозг:
о Вентрикуломегалия (от умеренной до тяжелой - 45% новорожденных с врожденной инфекцией):
- Изменение перивентрикулярной эхогенности
- Интравентрикулярные адгезии
о Кальцинаты (часто без акустических теней):
- Гиперэхогенные очаги в мозговом веществе могут локализоваться перивентрикулярно, в коре головного мозга и в базальных ганглиях
о Кисты вещества головного мозга:
- Перивентрикулярные, передневисочные, затылочные, лобно-теменные
- У детей кисты в передневисочной области и сопутствующие изменения белого вещества с большой долей вероятности свидетельствуют
о ЦМВ-инфекции:
Аналогичные изменения могут отмечаться у плода
о Микроцефалия (до 27% плодов с врожденной инфекцией)
о Кортикальная дисплазия
о Изменения мозжечка и большой цистерны (у 67% новорожденных с врожденной инфекцией объем мозжечка уменьшен)
о Признаки лентикулостриарной васкулопатии:
- Одно- или двусторонние изогнутые гиперэхогенные полосы в базальных ганглиях, таламусе
• Гепатоспленомегалия
• Кардиомиопатия, неиммунная водянка плода
• ЗРП

3. МРТ при цитомегаловирусной инфекции у плода:
• Кортикальная дисплазия (определяется у 10% детей с врожденной ЦМВ):
о Лиссэнцефалия, пахигирия
о Полимикрогирия (фокальная или диффузная)

4. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Советы по проведению исследования:
о При головном предлежании плода для получения изображений головного мозга с наибольшим разрешением используют ТВУЗИ
о Для уточнения изменений головного мозга (например, кортикальной дисплазии, мозжечковой гипоплазии) используют МРТ:
- МРТ имеет более высокую чувствительность в отношении диагностики нарушений со стороны головного мозга по сравнению с УЗИ (92 и 38% соответственно), а также для прогнозирования клинически проявляющейся инфекции (83 и 33% соответственно)
- В случае высокого риска инфицирования у плода УЗИ и МРТ дополняют друг друга и не являются взаимоисключающими методами

УЗИ, МРТ при цитомегаловирусной инфекции у плода
(Слева) УЗИ головного мозга плода в III триместре. Диагностирована ЦМВ-инфекция. В правой височной доле визуализируются вновь образованные кисты неправильной формы.
(Справа) Тот же случай. Ультразвуковой срез через сосцевидный отросток у новорожденного подтверждает наличие паренхиматозных кист в височной доле. ЦМВ-инфекция провоцирует воспаление и высвобождение нейротоксических факторов, вызывающих фокальный некроз вещества головного мозга. Кисты передней части височной доли в сочетании с поражением белого вещества - характерные признаки ЦМВ-инфекции.

в) Дифференциальная диагностика цитомегаловирусной инфекции у плода:

1. Другие врожденные инфекции:
• Парвовирусная инфекция:
о Характерное проявление у плода - асцит
о Водянка плода вследствие анемии
• Токсоплазмоз:
о Внутричерепные кальцинаты
о Печеночные кальцинаты и гепатоспленомегалия
• Ветряная оспа:
о Кальциноз (печень, сердце, почки), поражения кожи
• Простой герпес:
о Гиперэхогенный кишечник, вентрикуломегалия
• Сифилис:
о Гепатоспленомегалия, расширение петель кишечника, искривление трубчатых костей, патология эпифизов
• ВИЧ:
о ЗРП, при тяжелой форме - внутриутробная смерть
• Краснуха:
о Дефекты сердца, микроцефалия, микрофтальм, ЗРП

2. Другие причины неиммунной водянки плода:
• Анеуплоидия, анемия, тахиаритмия

3. Другие причины гиперэхогенного кишечника:
• Анеуплоидия, патология пищеварительного тракта, включая кишечную непроходимость, муковисцидоз

УЗИ, МРТ при цитомегаловирусной инфекции у плода
(Слева) УЗИ головного мозга плода в 25 нед. Диагностирована ЦМВ-инфекция. Определяются вентрикуломегалия и несколько кальцинатов в перивентрикулярном пространстве и в толще вещества головного мозга При УЗИ в 22 нед. данные кальцинаты не определялись.
(Справа) Похожий случай. Макропрепарат. Гидроцефалия и многочисленные желтоватые субэпендимальные кальцинаты.

г) Патологоанатомические особенности:

1. Общие сведения:
• ЦМВ является ДНК-содержащим вирусом семейства герпесвирусов:
о Подобно другим герпесвирусам ЦМВ может вызывать латентную форму инфекции и ее реактивацию
о Вирус обладает нейротропизмом, реплицируется в эпендиме, герминальном матриксе и эндотелии капилляров

2. Гистологические особенности:
• Иммуногистохимическое окрашивание ЦМВ-специфическими антителами выявляет крупные многоядерные клетки с внутрицитоплазматическими и внутриядерными включениями
• В инфицированных ЦМВ органах и костном мозге практически всегда присутствует воспалительная инфильтрация; тяжесть воспалительного ответа коррелирует со степенью повреждения

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Проявления у плода и новорожденного:
о Самопроизвольный аборт, преждевременные роды, мерт-ворождение
о Микроцефалия, вентрикуломегалия, внутримозговые кальцинаты
о ЗРП, водянка плода
о Гепатоспленомегалия, кальциноз внутренних органов
о Тромбоцитопения, анемия о Хориоретинит, тугоухость
о Задержка умственного развития, судороги
• Клинические проявления у взрослых, как правило, отсутствуют:
о Может быть диагностирована только при обнаружении изменений у плода с помощью УЗИ
о Возможны недомогание, лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия

2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Человек является единственным известным хозяином вируса:
- Горизонтальный путь передачи при непосредственном контакте: контакт с биологическими субстанциями, мочой, кровью или при трансплантации органов
- Вертикальный путь передачи: трансплацентарная передача инфекции плоду:
Инфицирование матери на ранних сроках беременности повышает риск осложнений у плода, инфицирование на поздних сроках повышает риск передачи вируса
о Самая частая врожденная инфекция во всем мире:
- Заболеваемость врожденной ЦМВ-инфекцией составляет ~1% живых новорожденных (в мире - 0,3-2,4%)
о Врожденная ЦМВ-инфекция является наиболее частой причиной умственных нарушений, нейросенсорной тугоухости и поражения органа зрения инфекционной природы
о Частота первичного инфицирования при беременности достигает 2,2%:
- Частота вертикальной (трансплацентарной) передачи -40%:
Частота передачи при первичном инфицировании в III триместре - 75-80%
о Частота вторичного инфицирования во время беременности (т.е. реактивация присутствующей в организме инфекции) — 5%:
- Частота вертикальной передачи - 5-10%
- Клинические проявления у инфицированных новорожденных обычно отсутствуют, однако у них повышен риск умеренных нарушений зрения, слуха и умственного развития
о Установлено, что в США ежегодно у 8000 новорожденных обнаруживается неврологический дефицит, обусловленный ЦМВ-инфекцией

3. Естественное течение и прогноз:
• Первичное инфицирование во время беременности:
о Выявление нарушений у плода связано с неблагоприятным неврологическим исходом у ребенка
о Острая симптоматика при рождении отмечается у 5-15% детей с врожденной инфекцией:
- Смертность в течение 2 лет достигает 30%
- Неврологические осложнения - до 80% (нейросенсорная тугоухость, нарушения зрения, умственное расстройство):
- Нейросенсорная тугоухость присутствует у 10—15% детей с клиническими проявлениями при рождении:
Прогрессирующая - в 50% случаев, флуктуирующая - в 20%
о У 85-95% новорожденных с врожденной инфекцией клинические проявления на момент рождения отсутствуют:
- Даже при отсутствии ультразвуковых признаков у плода неврологические осложнения отмечаются у 30% детей в течение 1-го года жизни
- У 10-15% детей с изначальным отсутствием симптомов к школьному возрасту развиваются неврологические нарушения, нарушения слуха или зрения
• Точная диагностика врожденной ЦМВ-инфекции имеет принципиальное значение, поскольку антивирусная терапия эффективно снижает поражение органа слуха у детей с клиническими проявлениями

4. Лечение цитомегаловирусной инфекции у плода:
• Диагностика первичной ЦМВ-инфекции у матери:
о Интерпретация результатов первого серологического анализа на ЦМВ часто затруднена:
- IgM могут определяться до 1 года после перенесенной острой инфекции
- IgM могут появляться в случае реактивации инфекции
о При подозрении на инфекцию у матери проводят исследование на специфические антитела IgM, IgG к ЦМВ и авидность IgG:
- Авидность IgG низкая в случае острой инфекции
- Авидность IgG высокая в случае рецидива или реактивации инфекции
о Появление специфических IgG к ЦМВ у ранее серонегативной женщины или обнаружение специфических IgM-антител к ЦМВ в сочетании с низкой авидностью IgG к ЦМВ
• Диагностика вторичной ЦМВ-инфекции у матери:
о В основе диагностики - значительное нарастание титра антител IgG ± наличие IgM и высокая авидность IgG
• Диагностика инфекции у плода с помощью амниоцен-теза:
о Пренатальная диагностика ЦМВ-инфекции у плода должна основываться на результатах амниоцентеза:
- Накопление диагностической концентрации вируса в околоплодных водах занимает 5-7 нед.
- Проведение кордоцентеза до 20 нед. беременности технически затруднено
о Если при УЗИ у плода заподозрена ЦМВ-инфекция, беременной предлагают амниоцентез, даже если серологическое исследование не подтверждает недавнюю сероконверсию:
- Для определения последовательности вирусного генома используется полимеразная цепная реакция
- Значимым прогностическим фактором является вирусная нагрузка в крови матери, амниотической жидкости и крови плода
о Соотношение риска и пользы от амниоцентеза при вторичной инфекции у матери отличается из-за меньшего риска вертикальной передачи (5-10%)
• Диагностированное инфицирование является показанием к прерыванию беременности
• Исследуется лечение специфическим иммуноглобулином
• После подтверждения ЦМВ-инфекции у плода для выявления нарушений и прогнозирования поражения плода каждые 2—4 недели выполняют УЗИ:
о Отсутствие нарушений при УЗИ не является гарантией благоприятного исхода
• Вакцинация против ЦМВ является предметом исследований

е) Особенности диагностики:

1. Признаки, учитываемые при интерпретации изображений:
• Кальцинаты головного мозга или базальных ганглиев имеют низкую плотность или расположены точечно
• Отсутствие кальцинатов не исключает врожденную ЦМВ-инфекцию

2. Информация, отражаемая в заключении:
• Многие изолированные изменения головного мозга являются неспецифическими, однако при наличии двух патологических находок или более необходимо провести обследование на ЦМВ

ж) Список использованной литературы:
1. Hadar Е et al: Antenatal risk factors for symptomatic congenital CMV disease following primary maternal CMV infection. J Perinat Med. ePub, 2015
2. Hui L et al: Perinatal outcome after maternal primary cytomegalovirus infection in the first trimester: a practical update and counseling aid. Prenat Diagn. 35(1): 1—7, 2015
3. McCormick AL et al: The immunological underpinnings of vaccinations to prevent cytomegalovirus disease. Cell Mol Immunol. 12(2): 170-9, 2015
4. Naing ZW et al: Congenital cytomegalovirus infection in pregnancy: a review of prevalence, clinical features, diagnosis and prevention. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 56(1):9—18, 2015

- Также рекомендуем "Лучевые признаки парвовирусной инфекции у плода"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 23.11.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.