1. Общие сведения:
• Если подтверждено инфицирование матери, инфицирование плода предполагают при наличии следующих изменений:
о Прогрессирующая ЗРП
о Микроцефалия
о Гепато- или спленомегалия:
- Вследствие экстрамедуллярного гемопоэза
- Анемия вследствие угнетения кроветворения или гемолиза
о Кальцинаты (внутренних органов или головного мозга)
о Водянка плода
(Слева) На рисунке представлены множественные кальцинаты, расположенные перивентрикулярно и в базальных ганглиях). Присутствуют участки кортикальной дисплазии, а желтоватые участки в белом веществе отражают очаги отека, демиелинизации и/или глиоза. Расширение желудочков свидетельствует об уменьшении объема ткани головного мозга.
(Справа) УЗИ головы недоношенного новорожденного, сагиттальная плоскость. Врожденная ЦМВ-инфекция. Перивентрикулярные кальцинаты. В лентикулостриарных сосудах также визуализируются несколько линейных кальцинатов. Подобную ультразвуковую картину врожденной ЦМВ-инфекции называют «признаком канделябра».
2. УЗИ при цитомегаловирусной инфекции у плода:
• Головной мозг:
о Вентрикуломегалия (от умеренной до тяжелой - 45% новорожденных с врожденной инфекцией):
- Изменение перивентрикулярной эхогенности
- Интравентрикулярные адгезии
о Кальцинаты (часто без акустических теней):
- Гиперэхогенные очаги в мозговом веществе могут локализоваться перивентрикулярно, в коре головного мозга и в базальных ганглиях
о Кисты вещества головного мозга:
- Перивентрикулярные, передневисочные, затылочные, лобно-теменные
- У детей кисты в передневисочной области и сопутствующие изменения белого вещества с большой долей вероятности свидетельствуют
о ЦМВ-инфекции:
Аналогичные изменения могут отмечаться у плода
о Микроцефалия (до 27% плодов с врожденной инфекцией)
о Кортикальная дисплазия
о Изменения мозжечка и большой цистерны (у 67% новорожденных с врожденной инфекцией объем мозжечка уменьшен)
о Признаки лентикулостриарной васкулопатии:
- Одно- или двусторонние изогнутые гиперэхогенные полосы в базальных ганглиях, таламусе
• Гепатоспленомегалия
• Кардиомиопатия, неиммунная водянка плода
• ЗРП
3. МРТ при цитомегаловирусной инфекции у плода:
• Кортикальная дисплазия (определяется у 10% детей с врожденной ЦМВ):
о Лиссэнцефалия, пахигирия
о Полимикрогирия (фокальная или диффузная)
4. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Советы по проведению исследования:
о При головном предлежании плода для получения изображений головного мозга с наибольшим разрешением используют ТВУЗИ
о Для уточнения изменений головного мозга (например, кортикальной дисплазии, мозжечковой гипоплазии) используют МРТ:
- МРТ имеет более высокую чувствительность в отношении диагностики нарушений со стороны головного мозга по сравнению с УЗИ (92 и 38% соответственно), а также для прогнозирования клинически проявляющейся инфекции (83 и 33% соответственно)
- В случае высокого риска инфицирования у плода УЗИ и МРТ дополняют друг друга и не являются взаимоисключающими методами
(Слева) УЗИ головного мозга плода в III триместре. Диагностирована ЦМВ-инфекция. В правой височной доле визуализируются вновь образованные кисты неправильной формы.
(Справа) Тот же случай. Ультразвуковой срез через сосцевидный отросток у новорожденного подтверждает наличие паренхиматозных кист в височной доле. ЦМВ-инфекция провоцирует воспаление и высвобождение нейротоксических факторов, вызывающих фокальный некроз вещества головного мозга. Кисты передней части височной доли в сочетании с поражением белого вещества - характерные признаки ЦМВ-инфекции.
в) Дифференциальная диагностика цитомегаловирусной инфекции у плода:
1. Другие врожденные инфекции:
• Парвовирусная инфекция:
о Характерное проявление у плода - асцит
о Водянка плода вследствие анемии
• Токсоплазмоз:
о Внутричерепные кальцинаты
о Печеночные кальцинаты и гепатоспленомегалия
• Ветряная оспа:
о Кальциноз (печень, сердце, почки), поражения кожи
• Простой герпес:
о Гиперэхогенный кишечник, вентрикуломегалия
• Сифилис:
о Гепатоспленомегалия, расширение петель кишечника, искривление трубчатых костей, патология эпифизов
• ВИЧ:
о ЗРП, при тяжелой форме - внутриутробная смерть
• Краснуха:
о Дефекты сердца, микроцефалия, микрофтальм, ЗРП
2. Другие причины неиммунной водянки плода:
• Анеуплоидия, анемия, тахиаритмия
3. Другие причины гиперэхогенного кишечника:
• Анеуплоидия, патология пищеварительного тракта, включая кишечную непроходимость, муковисцидоз
(Слева) УЗИ головного мозга плода в 25 нед. Диагностирована ЦМВ-инфекция. Определяются вентрикуломегалия и несколько кальцинатов в перивентрикулярном пространстве и в толще вещества головного мозга При УЗИ в 22 нед. данные кальцинаты не определялись.
(Справа) Похожий случай. Макропрепарат. Гидроцефалия и многочисленные желтоватые субэпендимальные кальцинаты.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• ЦМВ является ДНК-содержащим вирусом семейства герпесвирусов:
о Подобно другим герпесвирусам ЦМВ может вызывать латентную форму инфекции и ее реактивацию
о Вирус обладает нейротропизмом, реплицируется в эпендиме, герминальном матриксе и эндотелии капилляров
2. Гистологические особенности:
• Иммуногистохимическое окрашивание ЦМВ-специфическими антителами выявляет крупные многоядерные клетки с внутрицитоплазматическими и внутриядерными включениями
• В инфицированных ЦМВ органах и костном мозге практически всегда присутствует воспалительная инфильтрация; тяжесть воспалительного ответа коррелирует со степенью повреждения
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Проявления у плода и новорожденного:
о Самопроизвольный аборт, преждевременные роды, мерт-ворождение
о Микроцефалия, вентрикуломегалия, внутримозговые кальцинаты
о ЗРП, водянка плода
о Гепатоспленомегалия, кальциноз внутренних органов
о Тромбоцитопения, анемия о Хориоретинит, тугоухость
о Задержка умственного развития, судороги
• Клинические проявления у взрослых, как правило, отсутствуют:
о Может быть диагностирована только при обнаружении изменений у плода с помощью УЗИ
о Возможны недомогание, лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Человек является единственным известным хозяином вируса:
- Горизонтальный путь передачи при непосредственном контакте: контакт с биологическими субстанциями, мочой, кровью или при трансплантации органов
- Вертикальный путь передачи: трансплацентарная передача инфекции плоду:
Инфицирование матери на ранних сроках беременности повышает риск осложнений у плода, инфицирование на поздних сроках повышает риск передачи вируса
о Самая частая врожденная инфекция во всем мире:
- Заболеваемость врожденной ЦМВ-инфекцией составляет ~1% живых новорожденных (в мире - 0,3-2,4%)
о Врожденная ЦМВ-инфекция является наиболее частой причиной умственных нарушений, нейросенсорной тугоухости и поражения органа зрения инфекционной природы
о Частота первичного инфицирования при беременности достигает 2,2%:
- Частота вертикальной (трансплацентарной) передачи -40%:
Частота передачи при первичном инфицировании в III триместре - 75-80%
о Частота вторичного инфицирования во время беременности (т.е. реактивация присутствующей в организме инфекции) — 5%:
- Частота вертикальной передачи - 5-10%
- Клинические проявления у инфицированных новорожденных обычно отсутствуют, однако у них повышен риск умеренных нарушений зрения, слуха и умственного развития
о Установлено, что в США ежегодно у 8000 новорожденных обнаруживается неврологический дефицит, обусловленный ЦМВ-инфекцией
3. Естественное течение и прогноз:
• Первичное инфицирование во время беременности:
о Выявление нарушений у плода связано с неблагоприятным неврологическим исходом у ребенка
о Острая симптоматика при рождении отмечается у 5-15% детей с врожденной инфекцией:
- Смертность в течение 2 лет достигает 30%
- Неврологические осложнения - до 80% (нейросенсорная тугоухость, нарушения зрения, умственное расстройство):
- Нейросенсорная тугоухость присутствует у 10—15% детей с клиническими проявлениями при рождении:
Прогрессирующая - в 50% случаев, флуктуирующая - в 20%
о У 85-95% новорожденных с врожденной инфекцией клинические проявления на момент рождения отсутствуют:
- Даже при отсутствии ультразвуковых признаков у плода неврологические осложнения отмечаются у 30% детей в течение 1-го года жизни
- У 10-15% детей с изначальным отсутствием симптомов к школьному возрасту развиваются неврологические нарушения, нарушения слуха или зрения
• Точная диагностика врожденной ЦМВ-инфекции имеет принципиальное значение, поскольку антивирусная терапия эффективно снижает поражение органа слуха у детей с клиническими проявлениями
4. Лечение цитомегаловирусной инфекции у плода:
• Диагностика первичной ЦМВ-инфекции у матери:
о Интерпретация результатов первого серологического анализа на ЦМВ часто затруднена:
- IgM могут определяться до 1 года после перенесенной острой инфекции
- IgM могут появляться в случае реактивации инфекции
о При подозрении на инфекцию у матери проводят исследование на специфические антитела IgM, IgG к ЦМВ и авидность IgG:
- Авидность IgG низкая в случае острой инфекции
- Авидность IgG высокая в случае рецидива или реактивации инфекции
о Появление специфических IgG к ЦМВ у ранее серонегативной женщины или обнаружение специфических IgM-антител к ЦМВ в сочетании с низкой авидностью IgG к ЦМВ
• Диагностика вторичной ЦМВ-инфекции у матери:
о В основе диагностики - значительное нарастание титра антител IgG ± наличие IgM и высокая авидность IgG
• Диагностика инфекции у плода с помощью амниоцен-теза:
о Пренатальная диагностика ЦМВ-инфекции у плода должна основываться на результатах амниоцентеза:
- Накопление диагностической концентрации вируса в околоплодных водах занимает 5-7 нед.
- Проведение кордоцентеза до 20 нед. беременности технически затруднено
о Если при УЗИ у плода заподозрена ЦМВ-инфекция, беременной предлагают амниоцентез, даже если серологическое исследование не подтверждает недавнюю сероконверсию:
- Для определения последовательности вирусного генома используется полимеразная цепная реакция
- Значимым прогностическим фактором является вирусная нагрузка в крови матери, амниотической жидкости и крови плода
о Соотношение риска и пользы от амниоцентеза при вторичной инфекции у матери отличается из-за меньшего риска вертикальной передачи (5-10%)
• Диагностированное инфицирование является показанием к прерыванию беременности
• Исследуется лечение специфическим иммуноглобулином
• После подтверждения ЦМВ-инфекции у плода для выявления нарушений и прогнозирования поражения плода каждые 2—4 недели выполняют УЗИ:
о Отсутствие нарушений при УЗИ не является гарантией благоприятного исхода
• Вакцинация против ЦМВ является предметом исследований
е) Особенности диагностики:
1. Признаки, учитываемые при интерпретации изображений:
• Кальцинаты головного мозга или базальных ганглиев имеют низкую плотность или расположены точечно
• Отсутствие кальцинатов не исключает врожденную ЦМВ-инфекцию
2. Информация, отражаемая в заключении:
• Многие изолированные изменения головного мозга являются неспецифическими, однако при наличии двух патологических находок или более необходимо провести обследование на ЦМВ
ж) Список использованной литературы:
1. Hadar Е et al: Antenatal risk factors for symptomatic congenital CMV disease following primary maternal CMV infection. J Perinat Med. ePub, 2015
2. Hui L et al: Perinatal outcome after maternal primary cytomegalovirus infection in the first trimester: a practical update and counseling aid. Prenat Diagn. 35(1): 1—7, 2015
3. McCormick AL et al: The immunological underpinnings of vaccinations to prevent cytomegalovirus disease. Cell Mol Immunol. 12(2): 170-9, 2015
4. Naing ZW et al: Congenital cytomegalovirus infection in pregnancy: a review of prevalence, clinical features, diagnosis and prevention. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 56(1):9—18, 2015
