а) Определения:
• Инфекционная эритема («пятая болезнь»)
• Клинические проявления внутриутробного инфицирования парвовирусом В19 достаточно выражены; триада симптомов: анемия, сердечная недостаточность, водянка плода:
о Парвовирусная инфекция В19 является причиной 8-27% случаев неиммунной водянки плода
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Водянка плода, находящегося в группе риска парвовирусной инфекции, в сочетании с сероконверсией у матери
(Слева) Импульсная допплерография. Тяжелая степень анемии у плода. Повышение ПСС в средней мозговой артерии до 90 см/с Измерение ПСС в средней мозговой артерии используется для скрининга на анемию у плода, развивающуюся при различных заболеваниях, в том числе при парвовирусной инфекции В19.
(Справа) УЗИ брюшной полости плода с водянкой. Определяются характерные проявления внутриутробной парвовирусной инфекции В19: плевральный выпот, асцит и умеренно гиперэхогенный кишечник.
2. УЗИ при парвовирусной инфекции плода:
• Чаще всего заболевание впервые проявляется асцитом
• При тяжелой форме заболевания асцит прогрессирует до водянки плода:
о Сердечная недостаточность вследствие тяжелой степени анемии у плода или миокардита
• Плацентомегалия, многоводие
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Неинвазивная диагностика анемии у плода основана на измерении ПСС в средней мозговой артерии:
о При анемии ПСС в средней мозговой артерии плода повышена и является прогностическим фактором необходимости внутриутробной гемотрансфузии
1. Другие врожденные инфекции:
• Многие ультразвуковые признаки совпадают:
о Для постановки окончательного диагноза необходимо выполнить серологическое исследование крови матери или плода
• ЦМВ-инфекция:
о Самая частая внутриутробная инфекция
о Кальцинаты, микроцефалия, гиперэхогенный кишечник
• Токсоплазмоз (Toxoplasma gondii):
о Инфекция у человека, передающаяся через сырое мясо, зараженную почву, воду
о Кальцинаты, гепатоспленомегалия
• Ветряная оспа:
о Первичное инфицирование матери ветряной оспой
о Кальцинаты, кожные высыпания, аномалии конечностей
• Вирус простого герпеса 2-го типа:
о Инфицирование, как правило, происходит во время естественных родов
о Гиперэхогенный кишечник, вентрикуломегалия 2. Водянка плода:
• Неиммунная (анеуплоидия, нарушение лимфодинамики, аритмия)
• Иммунная (аллоиммунизация)
2. Асцит:
• Изолированный, без других признаков водянки плода
(Слева) Умеренный плевральный выпот и кардиомегалия у плода с парвовирусной инфекцией. Изменения гемограммы у плода - гематокрит 7% и тромбоцитопения до 10-109/л - также типичны для парвовирусной инфекции В19.
(Справа) При гистологическом исследовании в эритроидных клетках печени выявлены внутриядерные включения, характерные для парвовирусной инфекции В19 у плода. Для сравнения представлена нормальная эритроидная клетка.
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о Парвовирус атакует эритроидные прогениторные клетки → апластическая анемия:
- Характерна тромбоцитопения, нередко тяжелой формы
о Поражение кардиомиоцитов приводит к вирусному миокардиту, который может стать причиной водянки плода
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• У взрослых (проявления у матери):
о Преходящая мигрирующая макулопапулезная сыпь
о Полиартрит, полиартралгия - до 60% взрослых с клиническими проявлениями
о У лиц с иммунодефицитом - апластический криз, хроническая гемолитическая анемия
• У детей:
о Кожные высыпания, локализующиеся по типу «пощечин»
о Умеренная лихорадка, симптомы со стороны верхних дыхательных путей
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о 30-50% женщин репродуктивного возраста восприимчивы к парвовирусу
о Основной резервуар: дети школьного возраста, детские учреждения
3. Естественное течение и прогноз:
• Инфекция у матери, как правило, самолимитирующаяся:
о У лиц с иммунодефицитом возможно тяжелое течение вплоть до летального исхода
о У пациентов, страдающих серповидно-клеточной анемией, заболевание может быть летальным
• В 17-33% случаев инфицирования во время беременности происходит вертикальная передача инфекции плоду:
о Риск самопроизвольного прерывания беременности до 20 нед. беременности составляет 8-17%; после 20 нед. - 2-6%
о Внутриутробная смерть плода может наступить в течение 1-11 нед. после сероконверсии у матери
о Описаны случаи самопроизвольного выздоровления без гемотрансфузии при менее тяжелой водянке плода
• Развитие большинства детей, выживших после внутриутробного инфицирования парвовирусной инфекцией, не нарушено, однако в недавних исследованиях отмечается повышение риска задержки нервно-психического развития у детей, которым проводилась внутриутробная гемотрансфузия
4. Лечение парвовирусной инфекции плода:
• Выявление инфекции у беременной является показанием к тщательному наблюдению и обследованию женщины
• Серологическое исследование крови матери на специфические антитела IgG и IgM к парвовирусу В19
• Для проведения полимеразной цепной реакции на наличие вирусных частиц выполняют амниоцентез
• Для исключения водянки плода каждую неделю до 11-й недели после сероконверсии проводят УЗИ
• Наблюдение за развитием анемии у плода с помощью измерения ПСС в средней мозговой артерии
• При ПСС в средней мозговой артерии >1,5 МоМ показано внутриутробное переливание крови по поводу анемии у плода:
о После гемотрансфузии при парвовирусной инфекции В19 отмечается стремительное снижение гематокрита, что связывают с гемолизом
е) Список использованной литературы:
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Practice bulletin no. 151: Cytomegalovirus, parvovirus В19, varicella zoster, and toxoplasmosis in pregnancy. Obstet Gynecol. 125(6): 1510-25, 2015
2. Melamed N et al: Fetal thrombocytopenia in pregnancies with fetal human parvovirus-B 19 infection. Am J Obstet Gynecol. 212(6):793. el-8, 2015
3. Crane J et al: Parvovirus B19 infection in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 36(12): 1107-16, 2014
4. Mace G et al: Clinical presentation and outcome of 20 fetuses with parvovirus В19 infection complicated by severe anemia and/or fetal hydrops. Prenat Diagn. 34(11): 1023-30, 2014
