2. Определения:
• Черепно-лицевой дизостоз, характеризующийся краниосиностозом, гипоплазией средней части лица, а также синдактилией кистей и стоп
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Аномальная форма черепа, тяжелая синдактилия кистей и стоп по УЗИ во II триместре
(Слева) Клиническая фотография стопы новорожденного с синдромом Апера. Классический вид обширной синдактилии. Отмечаются полная синдактилия мягких тканей, широкий, медиально отклоненный I палец, а также гипоплазированный ноготь.
(Справа) Подошвенная поверхность стопы мертворожденного с синдромом Апера. Тотальная синдактилия пальцев стопы, сгибательные борозды отсутствуют. Мягкие ткани отечны.
(Слева) УЗИ кисти плода во II триместре. «Отсутствие» пальцев на самом деле обусловлено их укорочением и сращением Диагностика синдактилии во время пренатального УЗИ крайне затруднена.
(Справа) Тот же плод. УЗИ стопы. Полная синдактилия всех пальцев стопы В Отдельные кости пальцев не видны. Визуализация синдактилии пальцев стопы во время пренатального УЗИ особенно затруднена.
(Слева) Рентгенограмма новорожденного, выполненная в прямой проекции. Синдром Апера. Определяются выступающие надбровные дуги, гипоплазия верхней и нижней челюсти, а также склероз и заращение венечных швов.
(Справа) Рентгенограмма того же новорожденного, боковая проекция. «Башенный» череп. Выраженная гипоплазия средней части лица Склеротические изменения заращенного венечного шва.
2. УЗИ при синдроме Апера у плода:
• Краниосиностоз, турри-брахицефалия:
о Сращение венечного ± других швов, в результате чего череп принимает форму башни
• Синдактилия, напоминающая форму варежки:
о Слияние мягких и нередко костных тканей пальцев кистей и стоп
• Проптоз вследствие гипоплазии глазниц
• Пороки развития ЦНС (60% случаев):
о Вентрикуломегалия, мегалэнцефалия, АМТ, отсутствие ппп
• Пороки развития сердца (10%):
о Стеноз легочного ствола, ДМЖП
• Дефекты мочеполовой системы (10%):
о Гидронефроз, аномалии мюллеровых протоков, крипторхизм
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Предпочтительный метод исследования:
о УЗИ во II триместре
о 3D/4D УЗИ позволяет отчетливо визуализировать фенотип; используется для консультирования родителей
в) Дифференциальная диагностика синдрома Апера у плода:
1. Синдром Пфайффера:
• Тяжелый краниосиностоз; череп в форме трилистника, выраженный экзофтальм
• Широкие дистальные фаланги пальцев кистей и стоп, центральная синдактилия
4. Синдром Крузона:
• Краниосиностоз нескольких черепных швов
• Выраженный проптоз и гипертелоризм
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о Активирующая мутация гена, кодирующего рецептор фактора роста фибробластов 2 (FGFR2), приводящая к нарушению функции остеобластов:
- В большинстве случаев - точечные мутации S252W или P253R
• Генетические факторы:
о Аутосомно-доминантный тип наследования; большинство мутаций - de novo
(Слева) Клиническая фотография доношенного новорожденного с синдромом Апера. Отмечаются турри-брахицефалия вследствие краниосиностоза венечных швов, проптоз обусловленный гипоплазией глазниц, а также низкорасположенные ушные раковины.
(Справа) Тот же новорожденный в профиль. Определяются выступающие лобные бугры, гипоплазия средней части лица, запавшая переносица, а также проптоз. Ушные раковины низко расположены, завитки утолщены.
(Слева) Рентгенография кисти новорожденного с синдромом Апера. Определяются классические признаки сложной полной синдактилии костных и мягких тканей I палец расширен. Кости запястья в данном возрасте в норме не оссифицированы.
(Справа) УЗИ плода во II триместре, поперечная плоскость. Синдром Апера. Необычная форма черепа обусловлена краниосиностозом венечных швов.
(Слева) Клиническая фотография кисти новорожденного с синдромом Апера. Обширная синдактилия мягких и костных тканей олигодактилия. Ногти имеют необычную форму - выглядят крупными и глубоко посаженными. Нередко присутствует слияние ногтевых пластинок. I палец расширен, вальгусно деформирован.
(Справа) Тот же новорожденный. Клиническая фотография тыльной поверхности кисти с обширной синдактилией, по форме напоминающей варежку.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Нарушения, выявляемые в постнатальном периоде:
о Черепно-лицевая область:
- Двусторонний синостоз венечного ± других швов
- Гипоплазия средней части лица, гипоплазия верхней челюсти
- Экзофтальм, гипертелоризм, антимонголоидный разрез глаз, горизонтальная борозда выше глазниц
- Аномалии прикуса и зубов
о Сложная синдактилия кистей и стоп, по форме напоминающая варежку:
- Короткие, широкие пальцы с вальгусной деформацией
- Сращение костных тканей II—IV пальцев кисти, симфа-лангизм (синостоз суставов)
- Поражены мышцы, места прикрепления сухожилий и нервно-сосудистые пучки кисти
о Часто - нарушение умственного развития (IQ 44-90)
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Фактор риска - зрелый возраст отца
о Заболеваемость - 1:64 500 родов с соотношением М:Ж = 1:1
3. Естественное течение и прогноз:
• Ранняя пластика краниосиностоза не предотвращает нарушение умственного развития
• Тугоухость вследствие хронического отита и фиксации стремени
• Причиной ранней неонатальной смертности может служить поражение верхних и нижних дыхательных путей
4. Лечение синдрома Апера у плода:
• Хирургическая коррекция краниосиностоза и черепно-лицевых дефектов
• Расширенное, комплексное хирургическое лечение синдактилии, целью которого служит улучшение функций кисти
е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Пренатальная диагностика возможна во II триместре (аномальная форма черепа, синдактилия)
• При обнаружении аномального строения черепа выполняют 3D УЗИ, позволяющее более детально исследовать аномалии конечностей и лица
ж) Список использованной литературы:
1. Giancotti A et al: Comparison of ultrasound and magnetic resonance imaging in the prenatal diagnosis of Apert syndrome: report of a case. Childs Nerv Syst. 30(8): 1445-8, 2014
2. Au PK et al: Detection of the S252W mutation in fibroblast growth factor receptor 2 (FGFR2) in fetal DNA from maternal plasma in a pregnancy affected by Apert syndrome. Prenat Diagn. 31 (2):218-20, 2011
3. Patel В et al: Postmortem computed tomography in a case of Apert Syndrome: correlation with conventional autopsy and prenatal ultrasound. Ultrasound Q. 26(4):249-53, 2010
