а) Определения:
• Синдром описан в 1965 г. как триада клинических признаков: инфантильные спазмы, АМТ и наличие хориоретинальных лакун
• В 1999 г. критерии диагностики были расширены; в настоящий момент для диагностики необходимо наличие двух классических и двух «больших» либо «малых» критериев
о «Большие» критерии:
- Мальформация коры головного мозга (чаще всего по-лимикрогирия)
- Перивентрикулярная или субкортикальная гетеротопия
- Кисты вокруг III желудочка или сосудистого сплетения
- Папиллома сосудистого сплетения
- Колобома диска зрительного нерва или самого нерва
о «Малые» критерии:
- Реберно-позвоночные аномалии
- Микрофтальм и другие патологические состояния глазного яблока
- Асимметрия больших полушарий головного мозга
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о АМТ у плода женского пола
(Слева) УЗИ во фронтальной плоскости. МПК, асимметрия полушарий головного мозга, киста ЗЧЯ.
(Справа) МРТ того же ребенка, поперечная плоскость. Определяется сложный порок развития головного мозга: АМТ (мозолистое тело отсутствует; стрелкой отмечено место локализации мозолистого тела в норме), сложная МПК, киста сосудистого сплетения, асимметрия полушарий большого мозга и кортикальная дисплазия.
2. УЗИ при синдроме Экарди у плода:
• Агенезия или дисгенезия мозолистого тела:
о При АМТ отсутствует ППП
о Боковые желудочки расположены параллельно
о Кольпоцефалия (расширение затылочных рогов):
- Тесно связана с агенезией и дисгенезией
о Для визуализации мозолистого тела в сагиттальной плоскости используют ТВУЗИ ± 3D УЗИ
о Для обнаружения колена мозолистого тела необходимо визуализировать «передний комплекс», имеющий форму якоря:
- В состав комплекса входят (начиная со структур, расположенных в задней части): ППП (между передними рогами), колено мозолистого тела, борозда мозолистого тела, передняя часть продольной щели большого мозга
• Внутричерепные кисты
• Кисты или папилломы сосудистого сплетения
• Аномалии развития мозжечка:
о Мальформация Денди-Уокера
о Дисгенезия червя мозжечка
• Возможна микроцефалия
• Асимметрия лица:
о Отчетливо визуализируется с помощью объемной реконструкции
• Микрофтальм
• Аномалии сегментации позвоночника
3. МРТ при синдроме Экарди у плода:
• MPT-признаки описаны на основе серий случаев, в которых исследовались новорожденные, однако при МРТ плода многие из указанных признаков также определяются:
о В большинстве случаев присутствуют аномалии мозолистого тела:
- Агенезия (66%)
- Дисгенезия (33%)
- Описаны единичные случаи с отсутствием аномалий мозолистого тела
о Внутричерепные кисты, по данным разных серий случаев, присутствуют в 25-100% случаев:
- Одиночная > множественные
- Внутри- и внеосевые
- По срединной линии, внутрижелудочковые, эпифизарные, задней ямки
о Киста или папиллома сосудистого сплетения
о Кортикальная дисплазия в различных сериях случаев существенно различается:
- Кортикальная гетеротопия:
Двусторонняя > односторонняя
Перивентрикулярная, чаще вдоль тела бокового желудочка
Отдельные узелки > сливающиеся
- Пахигирия
- Полимикрогирия:
По данным одной серии случаев, у 100% новорожденных определялась преимущественно лобная или перисильвиарная полимикрогирия
Часто сочетается с недостаточной оперкуляризацией сильвиевой борозды
- Нарушения оперкуляризации
- По разным данным, межполушарная асимметрия головного мозга присутствует в 20-100% случаев
о По данным различных серий случаев, аномалии развития мозжечка присутствуют в 6-95% случаев:
- Листовидное выбухание верхней части червя мозжечка, гипоплазия нижней части червя
- Дис- или гипоплазия полушарий мозжечка в сочетании с РБЦ
- Субкортикальные и/или перивентрикулярные мозжечковые гетеротопии
- Паренхиматозные кисты мозжечка и внеосевые кисты
о По данным одной серии случаев, в 43% случаев определялось утолщение крыши среднего мозга
о Аномалии развития гипофиза
4. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Исследование плода с АМТ:
о Определение пола
о Тщательный поиск нарушений сегментации позвоночника
о Лицо плода исследуют на наличие аномалий развития глазных яблок:
- Может быть информативна объемно-поверхностная реконструкция
- Оценивают наличие обоих глазных яблок, их размеры, наличие хрусталиков
о Головной мозг исследуют в нескольких плоскостях, используя различные доступы и датчики:
- Узелковый характер выстилки дна желудочков позволяет заподозрить гетеротопию
- Оценивают оперкуляризацию сильвиевых борозд: кортикальная дисплазия сочетается с нарушением оперкуляризации:
К 24-й неделе кора островка образует с височной долей прямой угол
К 28-й неделе задняя половина коры островка покрыта на 50%
К 32-й неделе задняя половина коры островка покрыта полностью
- Оценивают динамику формирования борозд и извилин:
Это позволяет диагностировать асимметрию полушарий
• МРТ играет крайне важную роль при исследовании аномалий коры больших полушарий и мозжечка, что позволяет точнее определять диагноз и прогноз:
о Серии УЗИ и МРТ позволяют исследовать весь спектр нарушений
о Не все признаки доступны для визуализации к моменту скринингового УЗИ во II триместре
(Слева) ЦДК в сагиттальной плоскости. Отмечается аномальное ветвление передней мозговой артерии, ветви которой в норме направлены кзади и проходят вдоль мозолистого тела. Визуализируется МПК, в данном случае сочетающаяся с АМТ.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, сагиттальная плоскость. У плода с АМТ и крупной МПКЕЗ отмечается увеличение большой цистерны и патологическая ротация червя мозжечка (черные линии: в норме угол составляет 0°).
в) Дифференциальная диагностика синдрома Экарди у плода:
1. Агенезия или дисгенезия мозолистого тела:
• Изолированная или в составе синдрома
• Синдром Экарди - один из многих возможных синдромов, характеризующихся агенезией или дисгенезией мозолистого тела
• Прогноз при АМТ варьирует:
о Необходима точная диагностика конкретного заболевания
2. Мальформация Денди-Уокера:
• Изолированная или в составе синдрома
• Прогноз в отношении аномалий структур задней ямки при наличии супратенториальных поражений неблагоприятный
4. Внутричерепное кровоизлияние:
• Может приводить к вентрикуломегалии и формированию узелкового характера выстилки желудочков:
о Определяется сгусток крови, эпендимит
о Картина кровоизлияния изменяется со временем, гетеротопии - остается прежней
• Порэнцефалическая киста может быть неотличима от любой другой внутричерепной кисты:
о Порэнцефалические кисты замещают погибшие ткани мозга
о Объемные кисты смещают прилежащие ткани головного мозга, признаки кровоизлияния отсутствуют
• Микрофтальм и пороки развития ребер и позвонков отсутствуют
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Генетические факторы:
о Заболевание возможно только у плодов женского пола с кариотипом 47, XXY (т.е. должны присутствовать две Х-хромосомы):
- Предположительно, Х-сцепленный доминантный тип наследования с летальностью у гемизиготных мальчиков
о Больные женского пола бесплодны; все случаи заболевания обусловлены мутациями de novo
о Известно об одном случае повторного возникновения синдрома у двух сиблингов, что связывают с мозаицизмом гонад
о Описаны близнецовые беременности с поражением как одного, так и обоих плодов
о Предположительная локализация мутации на Хр22.3 не доказана
• Сопутствующие аномалии развития:
о Патология глазного яблока:
- Микрофтальм
- Колобома
- Гипоплазия зрительного нерва или перекреста зрительных нервов
- Дефекты сетчатки, связанные с нарушением миграции клеток
о Дефекты ребер и позвонков (~39%):
- Гемивертебра
- Сколиоз
- Отсутствие или нарушение строения ребер
о Расщелина верхней губы и нёба (редко)
(Слева) 3D УЗИ с поверхностной реконструкцией лица плода со сложными аномалиями головного мозга и подозрением на гипоплазию глазниц.
(Справа) Тот же случай. Клиническая фотография. Микрофтальм. Пренатальные находки, включая дизге-незию мозолистого тела, кисты сосудистого сплетения, МПК, микрофтальм и аномалии сегментации позвонков, вызывают подозрение на синдром Экарди. Диагноз подтвердили на основании офтальмологического обследования.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самый устойчивый признак - АМТ
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о 1:105 000 детей, рожденных живыми (США)
о Распространенность в США >850 случаев; в мире - несколько тысяч
3. Естественное течение и прогноз:
• Исторически заболевание связывают с высоким уровнем ранней детской смертности, тяжелым нарушением умственного развития и наличием судорог
• Актуальные сведения:
о Выживаемость к 6 годам составляет 76%; к 14 годам -40%:
- По данным одной серии случаев, максимальная смертность приходится на 16 лет
о Медианный возраст выживших составляет 18,5±4 года
о Максимальный уровень развития в 91% случаев приблизительно соответствует уровню ребенка в возрасте 1 года:
- В небольшой доле случаев отмечается умеренное или незначительное отставание в развитии
о Сохранность макулы и небольшие размеры лакун связаны с более отчетливым зрением
• Инфантильные спазмы:
о Средний возраст появления судорог - 9 нед.
о В большинстве случаев прогрессируют до неконтролируемого судорожного синдрома:
- Плохо поддаются медикаментозной терапии
- Эффективность хирургического лечения варьирует:
Каллозотомия
Имплантация нейростимулятора блуждающего нерва
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Заболевание впервые описано в 1965 г.; в основу описания были положены клинические проявления:
о В настоящее время установлен и изучен более сложный фенотип заболевания
о Широкий спектр патологических находок по данным лучевого исследования ЦНС и клинического осмотра
2. Признаки, учитываемые при интерпретации изображений:
• Синдром Экарди следует заподозрить у плода женского пола с агенезией или дисгенезией мозолистого тела, в особенности при наличии сопутствующих аномалий структур ЗЧЯ или коры полушарий
• Диагностика синдрома Экарди по-прежнему основывается на клинических данных:
о Характерный фенотип лица или диагностические генетические обследования отсутствуют
о Отличительный признак заболевания - наличие хориоретинальных лакун
ж) Список использованной литературы:
1. Kasasbeh AS et al: Palliative epilepsy surgery in Aicardi syndrome: a case series and review of literature. Childs Nerv Syst. 30(3):497-503, 2014
2. Pires CR et al: Aicardi syndrome: Neonatal diagnosis by means of transfontanellar ultrasound. World J Radiol. 6(7):511 4, 2014
3. Hergan В et al: Serial fetal MRI for the diagnosis of Aicardi syndrome. Neuroradiol J. 26(4):380-4, 2013
4. Sandhu PS et al: Novel presentation of Aicardi syndrome with agenesis of the corpus callosum and an orbital cyst. J Ultrasound Med. 29(5): 843-6, 2010
5. Columbano L et al: Prenatal diagnosed cyst of the quadrigeminal cistern in Aicardi syndrome. Childs Nerv Syst. 25(5):521—2, 2009
6. Muthugovindan D et al: Aicardi syndrome mimicking intrauterine hydrocephalus. Brain Dev. 31 (8):638—40, 2009
7. Steffensen TS et al: Cerebellar migration defects in aicardi syndrome: an extension of the neuropathological spectrum. Fetal Pediatr Pathol. 28(l):24-38, 2009
8. Hopkins В et al: Neuroimaging aspects of Aicardi syndrome. Am J Med Genet A. 146A(22):2871-8, 2008
9. Glasmacher MA et al: Phenotype and management of Aicardi syndrome: new findings from a survey of 69 children. J Child Neurol. 22(2): 176-84, 2007
10. Aicardi J: Aicardi syndrome. Brain Dev. 27(3):164-71, 2005
11. Rosser T: Aicardi syndrome. Arch Neurol. 60(10): 1471-3, 2003
12. Rosser TL et al: Aicardi syndrome: spectrum of disease and longterm prognosis in 77 females. Pediatr Neurol. 27(5):343-6, 2002
