а) Определения:
• Редкое врожденное нарушение костного метаболизма, вызванное утратой функции гена ALPL, кодирующего тканенеспецифичную щелочную фосфатазу
• Выделяют 3 формы заболевания:
о Перинатальная летальная:
- Микромелия и выраженная гипоминерализация
о Инфантильная:
- Рахитоподобная деформация скелета, переломы, раннее выпадение зубов
о Взрослая:
- Искривление костей, псевдопереломы, эктопическая кальцификация связок позвоночника и суставных хрящей, рахитические изменения ребер
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Перинатальная летальная: при УЗИ во II триместре - микромелия и выраженная гипоминерализация костей, включая череп
(Слева) Рентгенография грудной клетки новорожденного с перинатальной летальной гипофосфатазией. Выраженная генерализованная задержка оссификации. Ребра предельно истончены, переломы отсутствуют. Отсутствие оссификации ребра. Лопатки гипоплазированы. Метафиз плечевой кости изменен.
(Справа) УЗИ плода в III триместре. Перинатальная летальная гипофосфатазия. Задержка оссификации, головной мозг определяется «излишне отчетливо». Череп деформируется при нажатии датчиком.
(Слева) Клиническая фотография новорожденного с перинатальной летальной гипофосфатазией. Микромелия и искривление трубчатых костей. Грудная клетка уменьшена.
(Справа) Рентгенография. Классические признаки перинатальной летальной гипофосфатазии: кости изогнуты, тела позвонков уплощены и не оссифицированы, задержка оссификации тазовой кости. Множественные очаги задержки оссификации.
(Слева) УЗИ нижних конечностей плода в 28 нед. Перинатальная летальная гипофосфатазия. Большеберцовая кость изогнута кпереди. Определяется остеофит, что характерно для данного заболевания.
(Справа) Тот же случай. Клиническая фотография новорожденного. Углубление на коже в претибиальной области соотносится с пальпируемым остеофитом, определяемым при УЗИ.
2. УЗИ при гипофосфатазии у плода:
• Перинатальная летальная:
о Выраженная гипоминерализация «перепончатого черепа»
о Трубчатые кости:
- Микромелия
- Истончение, искривление костей (переломы не характерны)
- Выраженная задержка оссификации
- Остеофиты средней трети диафиза
о Позвоночник:
- Дуга ± тело позвонка не оссифицированы
3. Рентгенография при гипофосфатазии у плода:
• Инфантильная форма с задержкой оссификации черепа, ребер и трубчатых костей:
о Дефекты оссификации метафизов
о Искривление трубчатых костей
в) Дифференциальная диагностика гипофосфатазии у плода:
1. Несовершенный остеогенез:
• Ведущий признак несовершенного остеогенеза II—IV типа - переломы
• При несовершенном остеогенезе II типа - переломы ребер (в виде «рахитических четок»)
• Гипоминерализация черепа
2. Ахондрогенез типа 1А:
• Позвоночник не оссифицирован
• Множественные переломы ребер
• Задержка оссификации черепа
(Слева) УЗИ плода в 35 нед. Перинатальная летальная гипофосфатазия. Бедренная кость изогнута, укорочена и гипоминерализована, особенно в области метафизов. Кость имеет вид «побитой молью». Подобная неоднородная оссификация - важный критерий диагностики данного заболевания.
(Справа) УЗИ того же плода. Лопатка имеет неровные очертания, оссификация значительно снижена, кость также выглядит «побитой молью».
(Слева) УЗИ предплечья того же плода. Выраженное укорочение и почти полное отсутствие оссификации лучевой и локтевой костей.
(Справа) Рентгенография верхних конечностей новорожденного с перинатальной летальной гипофосфатазией. Выраженная задержка оссификации и нарушение строения трубчатых костей, предельное истончение ребер. Кисти практически не оссифицированы.
(Слева) Рентгенограмма новорожденного с инфантильной гипофосфатазией, боковая проекция. Гипоминерализация черепа выражена в меньшей степени, чем при летальной форме.
(Справа) Рентгенограмма того же новорожденного. Кости истончены, искривлены. Отмечается гипоминерализация. Определяются тонкие прямые ребра без переломов. Неровность контуров метафизов менее выражена, чем при летальной форме. При менее явных находках диагностика может быть затруднена.
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о Мутации гена тканенеспецифичной щелочной фосфатазы (ALPL)
о Клиническая тяжесть заболевания отражает степень дефицита тканенеспецифичной щелочной фосфатазы
• Генетика:
о Перинатальная летальная, инфантильная: аутосомно-рецессивный тип наследования
о Взрослая форма наследуется как аутосомно-рецессивно, так и аутосомно-доминантно:
- У носителей - ↓, щелочной фосфатазы сыворотки крови и ↑ фосфоэтаноламина в моче
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Гипоминерализация и искривление костей
• Другие субъективные и объективные симптомы:
о Раннее выпадение зубов
о Снижение/отсутствие активности щелочной фосфатазы сыворотки крови
о ↑ пиридоксаль-5-фосфата плазмы крови
о Гиперкальциемия и гиперкальциурия
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о 1:100 000 родов (перинатальная летальная форма)
3. Естественное течение и прогноз:
• Перинатальная гипофосфатазия летальна
• Инфантильная гипофосфатазия:
о Гиперкалиемия: повышение нервной возбудимости, проблемы вскармливания, срыгивание, задержка развития
о Краниосиностоз: ↑ внутричерепного давления
о Нефрокальциноз
о Увеличение летальности: кардиореспираторные осложнения, ↑ внутричерепного давления
о Задержка моторного развития, нарушение походки
о Искривление костей может спонтанно уменьшиться
• Взрослая гипофосфатазия:
о Первым признаком могут быть стрессовые переломы плюсневых костей
о Карликовость
4. Лечение:
• Пренатальная диагностика:
о Измеряют активность щелочной фосфатазы в ворсинах хориона, культивируемых амниоцитах или крови плода
о Возможно обнаружение конкретной мутации
• Гиперкальциемия корректируется диетой:
о Ферментная заместительная терапия и кальцитонин малоэффективны
• Для сохранения зубов необходим интенсивный уход
• Для стабилизации переломов используют интрамедуллярный остеосинтез
• Трансплантация костного мозга
е) Список использованной литературы:
1. Kosnik-Infinger L et al: Enzyme replacement therapy for congenital hypophosphatasia allows for surgical treatment of related complex craniosynostosis: a case series. Neurosurg Focus. 38(5):E10, 2015
2. Liu J et al: Enzyme replacement for craniofacial skeletal defects and craniosynostosis in murine hypophosphatasia. Bone. 78:203-11, 2015
3. Whyte MP et al: Hypophosphatasia: validation and expansion of the clinical nosology for children from 25 years experience with 173 pediatric patients. Bone. 75:229-39, 2015
