МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Акушерство:
Акушерство
История акушерства
Женские половые органы
Физиология беременности
Диагностика беременности
Развитие эмбриона
Неонатология
Кормление грудью
Характеристика родов
Роды на видео онлайн
Акушерская патология
Пренатальная диагностика
Врожденные болезни
Книги по акушерству
Видео уроки по акушерству
Форум
 

УЗИ при предлежании плаценты

а) Терминология:

1. Сокращения:
• Предлежание плаценты (ППл)
• Низкорасположенная плацента (НРП)

2. Определения:
• Плацента доходит до внутреннего зева или перекрывает его при беременности >16 нед.
• Согласно современной классификации, выделяют только три категории:
о ППл: плацента перекрывает внутренний зев
о НРП: край плаценты находится на расстоянии <2 см от внутреннего зева
о Норма: край плаценты находится на расстоянии >2 см от внутреннего зева
• Предыдущая классификация с использованием терминов «краевое» и «частичное» ППл считается неточной

УЗИ при предлежании плаценты
(Слева) Трансабдоминальное ЦДК. Предлежание и врастание плаценты. Анамнез отягощен двумя КС. Плацента перекрывает внутренний зев, плацента и миометрий сообщаются сосудистыми лакунами.
(Справа) Макропрепарат. Предлежание и врастание плаценты. Плацента прикреплена к нижнему маточному сегменту и шейке матки. Практически все случаи врастания плаценты завершаются гистерэктомией в ходе родоразрешения.

б) Лучевая диагностика:

1. УЗИ при предлежании плаценты:

• Локализация плаценты в нижнем маточном сегменте:
о Определяется при скрининговом ТАУЗИ нижнего маточного сегмента в сагиттальной плоскости:
- ↑ эхосигналов между шейкой матки и плодом
- Предлежащая часть находится свободно над входом в малый таз (баллотирует)
о Для диагностики ППл выполняется ТВУЗИ:
- Измерение расстояния от края плаценты до внутреннего зева информативно только при ТВУЗИ

• >90% случаев НРП и ППл, диагностированных во II триместре, разрешаются самопроизвольно
о Течение, как правило, бессимптомное; рекомендовано повторное УЗИ в 32 нед.

• Полное ППл: симметричное/асимметричное:
о Симметричное полное ППл:
- Центр плаценты находится в области шейки матки
- Миграции плаценты с увеличением срока беременности не происходит
о Асимметричное полное ППл:
- Край плаценты перекрывает внутренний зев
- С увеличением срока беременности возможна миграция плаценты
- Если плацента перекрывает внутренний зев более чем на 10 мм, вероятность миграции низкая

• НРП: все остальные случаи, при которых расстояние от внутреннего зева до края плаценты составляет <2 см:
о Термин включает устаревшие понятия о «краевом» и «частичном» ППл

• Предлежание краевого венозного синуса плаценты: разновидность НРП:
о Расстояние от краевых вен плаценты до внутреннего зева <2 см:
- Вены материнские, а не фетальные
- Не следует путать с предлежанием сосудов
о Паренхима плаценты может находиться на расстоянии >2 см от внутреннего зева

• Связь ППл с различными нарушениями:
о Аномалии прикрепления плаценты:
- 5% случаев ППл связаны с placenta accreta/percreta:
↑ риска при наличии в анамнезе КС + ППл по передней стенке
↑ риска с ↑ числа КС в анамнезе
- Проводят поиск зоны нарушения непрерывности миометрия
- Проводят поиск плацентарных лакун:
Воронкообразные венозные пространства в плаценте
о Предлежание сосудов в двух вариантах НРП:
- ОПП + НРП:
Фетальные сосуды перекрывают внутренний зев
- Добавочная доля (добавочная плацента):
Возможно низкое расположение основной или добавочной доли
Фетальные сосуды проходят между плацентами и перекрывают внутренний зев
- Обнаружить сосуды, перекрывающие внутренний зев, позволяет ЦДК:
Для выявления фетальных сосудов выполняют импульсную допплерографию

УЗИ при предлежании плаценты
(Слева) Пациентка с ППл и КС в анамнезе. Плацента перекрывает внутренний зев и рубец после КС. Стенка матки в остальном не изменена, врастание отсутствует. Пациентки с КС в анамнезе находятся в группе повышенного риска ППл и НРП даже при отсутствии врастания.
(Справа) Пациентка с ППл и кровотечением из половых путей. Визуализируется сгусток крови придающий внутреннему зеву воронкообразную форму. Средняя и дистальная части цервикального канала сомкнуты. ППл, сопровождающееся кровотечением, может стать показанием к КС и привести к преждевременным родам.

2. Рекомендации по лучевой диагностике:

• Предпочтительный метод исследования:
о Для исследования взаимного отношения плаценты и внутреннего зева - ТВУЗИ
о Для скрининга - ТАУЗИ:
- Расстояние от внутреннего зева до края плаценты >4 см позволяет исключить ППл

• Советы по проведению исследования:
о При беременности высокого риска или затрудненной визуализации нижнего маточного сегмента проводят ТВУЗИ:
- Бережное введение датчика во время сканирования
- Цервикометрия
- Измерение расстояния от края плаценты до внутреннего зева
- Для выявления низкорасположенных сосудов выполняют допплеровское исследование:
Позволяет отличить фетальные сосуды от материнских

УЗИ при предлежании плаценты
(Слева) Трансвагинальная импульсная и цветовая допплерография. Предлежание сосудов добавочной доли плаценты. Определяются низкорасположенные плаценты по передней и задней стенкам матки. Фетальные сосуды перекрывают внутренний зев.
(Справа) ЦДК низкорасположенной плаценты, локализующейся на задней стенке матки. На расстоянии менее 2 см от внутреннего зева В определяются подоболочечные сосуды. С помощью импульсной допплерографии обнаружен фетальный артериальный кровоток, что позволяет диагностировать предлежание сосудов. Во всех случаях НРП для исключения предлежания сосудов проводится допплеровское исследование.

в) Дифференциальная диагностика предлежания плаценты:

1. Заполненный мочевой пузырь матери:
• Сближение передней и задней стенок матки:
о Нормальное расположение плаценты может быть расценено как низкое
• Ложное удлинение шейки матки

2. Локальный гипертонус миометрия:
• Может напоминать плаценту:
о Ультразвуковая картина гиперэхогенного объемного образования
• Сокращение может приводить к сближению стенок матки: о По аналогии с заполнением мочевого пузыря матери
• Находка имеет преходящий характер
• Отличить шейку матки от гипертонуса позволяет ТВУЗИ:
о Вблизи внутреннего зева определяется полоса жидкости

3. Отслойка плаценты:
• Преждевременное отделение плаценты:
о Нередко сопровождается образованием сгустка крови
• Острое кровоизлияние обычно имеет одинаковую эхоген-ность с плацентой:
о Краевая отслойка в области внутреннего зева может напоминать ультразвуковую картину ППл
• ЦДК:
о Кровоток в сгустке отсутствует

г) Патологоанатомические особенности:

1. Общие сведения:
• Этиология:
о Нарушение имплантации:
- Повреждение эндометрия любой этиологии
- Низкая имплантация бластоцисты
о Нарушение миграции плаценты вследствие сниженной растяжимости нижнего маточного сегмента:
- Рубец после КС
- Скорость миграции плаценты составляет ~5 мм/нед.
о ППл может разрешиться в результате трофотропизма:
- Атрофия в зонах ослабленного кровоснабжения (т.е. в нижнем маточном сегменте)
- Рост в зонах достаточного кровоснабжения
• Сопутствующие нарушения:
о ↑ риска ЗРП у повторнородящих женщин
о Предлежание сосудов
о Placenta accreta
о Отслойка плаценты

2. Стадирование, градация и классификация предлежания плаценты:
• Классификация последнего пересмотра:
о ППл: край плаценты перекрывает внутренний зев
о НРП: край плаценты на расстоянии <2 см от внутреннего зева
о Норма: край плаценты >2 см от внутреннего зева
• Традиционная классификация признана недостаточно точной:
о Полное ППл:
- Плацента полностью перекрывает внутренний зев
- Симметричное или асимметричное
о Частичное ППл:
- Плацента частично перекрывает внутренний зев
о Краевое ППл:
- Плацента доходит до края внутреннего зева
о НРП:
- Край плаценты в пределах 2 см от внутреннего зева

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Случайная находка во время скринингового УЗИ
о Безболезненное кровотечение:
- ± преждевременные роды
• Другие субъективные и объективные симптомы:
о Послеродовое кровотечение:
- Расстояние от внутреннего зева до края плаценты <4 см связано с ↑ риска послеродового кровотечения
- Этиология: снижение сократительной способности нижнего маточного сегмента

2. Демографические особенности:
• Возраст:
о ↑ риска с увеличением возраста матери
• Эпидемиология:
о 4 заболеваемости с увеличением срока беременности:
- 1 случай на 200 родов (0,5%)
- Диагностируется у 2% беременных при ТВУЗИ в начале II триместра:
По данным ТАУЗИ - до 20%
о Беременные группы высокого риска:
- КС в анамнезе:
Согласно результатам исследования крупной серии случаев, у 21% беременных с НРП или ППл присутствовало более одного КС в анамнезе
Также повышен риск placenta accreta
• ППл в анамнезе
• Зрелый возраст матери
• Высокий паритет родов:
- Беременность в результате ЭКО у первородящей
- Курение

3. Естественное течение и прогноз:
• Большинство случаев НРП, диагностированных во II триместре, спонтанно разрешаются:
о Ускоренный рост стенки матки, свободной от прикрепления плаценты
о Миграция плаценты из нижнего маточного сегмента
• НРП и ППл, диагностированные в III триместре, как правило, сопровождаются клиническими проявлениями:
о 25% - кровотечение, являющееся показанием к КС
о 43% - послеродовое кровотечение
о 18% - требуется гемотрансфузия
• Признаки ППл и НРП, не склонных к миграции:
о Плацента полностью перекрывает внутренний зев более чем на 10 мм
о ППл, диагностированное после 32 нед.
о Тонкий край плаценты:
- Краевое ППл с толстым краем склонно к спонтанному разрешению
• Предлежание краевого венозного синуса плаценты склонно к кровотечению:
о 10-кратное повышение риска тяжелого кровотечения
• При корректном ведении прогноз благоприятный:
о Материнская смертность <1%

4. Лечение предлежания плаценты:
• КС:
о Полное ППл - абсолютное показание
• Согласно недавним исследованиям, при НРП возможны пробные роды:
о 11-20 мм от внутреннего зева:
- Вагинальные роды возможны в 50-75% случаев
о 5-11 мм от внутреннего зева:
- Вагинальные роды возможны в 30% случаев
- Во многих клиниках в таких случаях выполняют плановое КС
о Корреляция между вероятностью развития осложнений и расстоянием от края плаценты до внутреннего зева отсутствует

е) Особенности диагностики:

1. Важно знать:
• Во всех случаях кровотечения из половых путей во II и III триместрах для исключения ППл и НРП выполняют ТВУЗИ
• Утолщение миометрия задней стенки нижнего маточного сегмента позволяет заподозрить ППл или НРП:
о Возможно наличие добавочной доли плаценты по задней стенке матки
о Повышенный риск предлежания сосудов

2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Во всех случаях ППл необходимо исключать предлежание сосудов:
о Локализация места прикрепления пуповины:
- Исключают низкое оболочечное прикрепление
о Поиск добавочной доли
о Трансвагинальное ЦДК
• При наличии КС в анамнезе исключают врастание плаценты:
о Поиск воронкообразных лакун в плаценте
о МРТ
• Исследование при заполненном мочевом пузыре матери может привести к ложноположительной диагностике ППл:
о Сближение передней и задней стенок матки:
- Ультразвуковая картина шейки матки
о Повторное ТВУЗИ после опорожнения мочевого пузыря

3. Информация, отражаемая в заключении:
• При диагностике ППл или НРП во II триместре показано повторное УЗИ в 32 нед.
• Если диагноз не снят по результатам УЗИ в 32 нед., показано повторное исследование в 36 нед.
• При наличии симптомов повторное УЗИ проводят с меньшим интервалом

ж) Список использованной литературы:
1. Silver RM: Abnormal placentation: placenta previa, vasa previa, and placenta accreta. Obstet Gynecol. 126(3):654—68, 2015
2. Quant HS et al: Transabdominal ultrasonography as a screening test for second-trimester placenta previa. Obstet Gynecol. 123(3):628—33, 2014
3. Reddy UM et al: Fetal imaging: executive summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Institute of Ultrasound in Medicine, American College of Obstetricians and Gynecologists, American College of Radiology, Society for Pediatric Radiology, and Society of Radiologists in Ultrasound Fetal Imaging Workshop. J Ultrasound Med. 33(5):745—57, 2014
4. Raisanen S et al: Placenta previa and the risk of delivering a small-forgestational-age newborn. Obstet Gynecol. 124(2 Pt 1):285—91, 2014
5. Bronsteen R et al: Effect of a low-lying placenta on delivery outcome. Ultrasound Obstet Gynecol. 33(2):204-8, 2009
6. Oppenheimer LW et al: A new classification of placenta previa: measuring progress in obstetrics. Am J Obstet Gynecol. 201 (3):227—9, 2009
7. Oyelese Y: Placenta previa: the evolving role of ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 34(2): 123-6, 2009
8. Shukunami К et al: A small-angled thin edge of the placenta predicts abnormal placentation at delivery. J Ultrasound Med. 24(3):331—5, 2005

- Вернуться в оглавление раздела "Акушерство."

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 8.11.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.