2. Определения:
• Частичное или полное преждевременное отделение плаценты
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Краевая ОП: приподнятый край плаценты + сгусток крови
о Ретроплацентарная отслойка: утолщение плаценты:
- Сгусток крови может не определяться
• Локализация:
о Краевая, ретроплацентарная, ретрохориальная
(Слева) Преждевременные роды у пациентки с острым ретро- и интраплацентарным кровотечением. Острое кровоизлияние имеет одинаковую эхогенность с плацентой, что создает ультразвуковую картину утолщения и гетерогенности плаценты. При ЦДК кровоток в сгустке не определяется (для сравнения - небольшой участок нормально прикрепленной плаценты).
(Справа) УЗИ в поперечной плоскости. Давняя ретроплацентарная отслойка. Позади плаценты В определяется гипоэхогенный сгусток крови. Со временем кровь становится еще более гипоэхогенной. Ультразвуковая картина давней отслойки напоминает ретроплацентарную миому матки.
2. УЗИ при отслойке плаценты у плода:
• Ультразвуковая картина гематомы зависит от ее размеров и давности:
о Острое кровотечение:
- Эхогенность сгустка, как правило, одинакова с плацентой
- ОДК:
Позволяет отличить гематому от плаценты или матки
Отсутствие кровотока в гематоме
о Подострая гематома (чаще всего):
- Гетерогенная либо гиперэхогенная:
Нередко определяются перегородки
В гематоме крупных размеров может присутствовать уровень осадка в жидкости
- Отличие от ткани плаценты - сгусток имеет тенденцию к рассасыванию
о Рассасывающаяся/хроническая гематома:
- Переход сгустка в более жидкое и эхонегативное состояние
о Возможна сопутствующая гиперэхогенность амниотической жидкости:
- Этиология:
Пропотевание значительного объема крови через амнион
Растворение белков, составляющих сгусток, в жидкости
Вторичное проявление - гиперэхогенность кишечника у плода вследствие заглатывания гиперэхогенной амниотической жидкости
• Краевая ОП:
о Наиболее частый вид отслойки:
- 91% ОП <20 нед. - краевые
- 67% ОП >20 нед. - краевые
о Кровотечение из края плаценты:
- В 50% случаев определяется приподнятый край
о Гематома прилежит к плаценте:
- Вблизи плаценты обнаруживают сгусток неправильной формы
о Отдаленная гематома:
- Сгусток находится на некотором расстоянии от плаценты:
Кровь распространяется под хориальной оболочкой
- Гематому находят напротив внутреннего зева
о Оценивают площадь отделившейся плаценты
о Находят сопутствующие изменения шейки матки:
- Сглаживание/воронкообразное расширение шейки
• Ретроплацентарная отслойка (вторая по частоте):
о Гематома локализована между плацентой и маткой
о Площадь отслойки, как правило, значительных размеров:
- ↑ риск осложнений для плода
о Острое начало; ультразвуковая картина плацентомегалии:
- Изоэхогенная кровь позади плаценты
- Возможно кровоизлияние непосредственно в плаценту
о Энергетическая допплерография:
- Позволяет отличить сгусток от ткани плаценты
• Ретрохориальная отслойка (редко):
о Гематома находится на плодной поверхности плаценты:
- Под хориальной или амниотической оболочкой
о Напоминает объемное образование плаценты:
- Хориоангиома
- Флебэктазия
о Возможно сдавление пуповины сгустком (редко):
- Находят место прикрепления пуповины
- Оценивают кровоток с помощью допплеровского исследования
• Многоплодная беременность и отслойка:
о Возможно расслоение оболочек гематомой
о Давняя отслойка имеет вид межоболочечной кисты
(Слева) Отслойка плаценты. Определяются гематома на поверхности плаценты, а также фокальные ретроплацентарные гематомы. Ретрохориальная отслойка встречается редко и, как правило, сочетается с краевой и ретроплацентарной ОП.
(Справа) Клиническая фотография. Крупная РХГ вблизи места прикрепления пуповины к плаценте, распространяющаяся к краю плаценты.
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Предпочтительный метод исследования:
о Тщательное исследование плаценты и матки в полном объеме:
- Использование УЗИ в режиме серой шкалы и ЦДК
• Советы по проведению исследования:
о Признаки дистресса плода:
- Фетальная брадикардия
- Нарушения по данным допплеровского исследования пуповины
- Низкая оценка биофизического профиля плода
о ТВУЗИ:
- Позволяет исключить ППл как причину кровотечения
- Цервикометрия
о Измерение площади отслойки плаценты
в) Дифференциальная диагностика отслойки плаценты у плода:
1. Миома матки:
• Гипоэхогенное образование в стенке матки
• Возможно прикрепление плаценты поверх миомы:
о Ультразвуковая картина ретроплацентарной гематомы
- Кровоток в миоме присутствует (в сгустке - отсутствует)
о ↑ риска ОП
2. ППл:
• Клиническая картина схожа с ОП
• Предлежание нередко сочетается с ОП:
о Риск отслойки низкорасположенной плаценты повышен
3. Локальный гипертонус миометрия:
• Физиологическое преходящее утолщение миометрия:
о Ультразвуковая картина объемного образования
о Исчезает со временем
о При энергетической допплерографии определяется кровоток
• Внутренняя часть миометрия изменена в большей степени, чем наружная
4. Хориоангиома:
• Сосудистая опухоль плаценты:
о При допплерографии почти всегда определяется кровоток
• Ультразвуковая картина хориоангиомы плодной поверхности плаценты напоминает ретрохориальную ОП
(Слева) ТВУЗИ у пациентки с кровотечением в III триместре. Край плаценты приподнят над стенкой матки гематомой перекрывающей внутренний зев. При низком расположении плаценты риск ОП повышен.
(Справа) Дихориальная беременность, отслойка одной из плацент. Скопление жидкости (гематома) расслаивает плодные оболочки Межоболочечные кисты при многоплодной беременности могут быть следствием давнего кровоизлияния либо несращения оболочек. При УЗИ, выполненном 2 нед. ранее, образование было гиперэхогенным.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Нарушение инвазии трофобласта → повреждение спиральных артерий → преждевременное отделение плаценты:
о Чаще всего вследствие нарушения плацентации на ранних сроках
о Распространение крови:
- В месте соединения децидуальной оболочки матки и плаценты
- Вдоль края плаценты
• Позади оболочек
• Сопутствующие аномалии:
о ППл (↑ риска ОП в 13-14 раз)
о Миома матки (↑ риска ОП в 2,6 раза)
2. Стадирование, градация и классификация отслойки плаценты у плода:
• Клинически выраженная ОП (80%):
о Проявляется кровотечением
о Кровь расслаивает оболочки, истекает из шейки матки и влагалища
о Интенсивность кровотечения не зависит от площади ОП
• Бессимптомная ОП (20%):
о Ретроплацентарная отслойка
о Проявляется гипертонусом матки, а не кровотечением
• Ультразвуковая классификация в зависимости от локализации:
о Краевая (чаще всего)
о Ретроплацентарная
о Ретрохориальная
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о ОП - клинический диагноз:
Классические проявления
Кровотечение из половых путей (82%)
Боль (26%)
Гипертонус матки (26%)
Дистресс плода (65%)
о При УЗИ гематома выявляется только в 20-30% случаев:
- В случае визуализации гематомы положительная прогностическая значимость составляет 88%
о Изменения по данным биохимического скрининга:
- РАРР-А в I триместре <5-го процентиля
- α-фетопротеин во II триместре >95-го процентиля
• Другие признаки/симптомы:
о Матка Кувелера (редко):
- Пропитывание кровью миометрия → серозной оболочки
• Факторы риска ОП:
о ОП в анамнезе (↑ риска в 10-30 раз)
о Гипертензивные расстройства во время беременности
о Курение
о Высокий паритет родов
о Преждевременный разрыв плодных оболочек
о Многоплодная беременность
о Зрелый возраст матери
о Пагубные привычки:
- Алкоголизм, наркомания
о Травматизм:
- При дорожно-транспортном травматизме ↑ риска в 7 раз
- Вне зависимости от наличия других повреждений у матери
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о 1% всех беременностей:
- 2% преждевременных родов
- 0,3% своевременных родов
о 6% беременностей с ОП в анамнезе
3. Естественное течение и прогноз:
• Осложнения у матери:
о Нарушения свертываемости крови
о Геморрагический шок:
- В развитых странах материнская смертность составляет <1%
• Осложнения у плода:
о Перинатальная смертность - 9-12%:
- В 70-х годах составляла 20%
о Осложнения, связанные с недоношенностью о ЗРП:
- Как правило, при значительных по площади и повторных отслойках
• Прогноз связан с размерами/вариантом ОП:
о Благоприятный, если площадь отслойки <30%
о Менее благоприятный при ретроплацентарной бессимптомной ОП
4. Лечение отслойки плаценты:
• В случае острого дистресса плода - КС
• При стабильном состоянии матери и плода - выжидательная тактика
• При плацентарной недостаточности - раннее родоразрешение
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Кровотечение из половых путей и гипертонус матки во II и III триместрах позволяют заподозрить ОП
• Необходимо тщательное исследование для исключения ретроплацентарной отслойки:
о Остро возникший гипертонус матки ± влагалищное кровотечение
• Пациенткам с ОП в анамнезе показано более пристальное наблюдение
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• При утолщении плаценты проводят энергетическую допплерографию:
о В сгустке кровоток отсутствует
о В миометрии и плаценте кровоток присутствует
• Исследование начинают с оценки ЧСС плода:
о Фетальная брадикардия — показание для экстренного родоразрешения
• Если пациентка доставлена после дорожно-транспортного происшествия, проводят тщательный поиск ОП:
о Даже при отсутствии других повреждений у матери
3. Информация, отражаемая в заключении:
• Следует помнить, что большинство случаев ОП упускаются при УЗИ:
о В заключении сообщают об «отсутствии ультразвуковых признаков ОП», а не «отсутствии ОП»:
- ОП - клинический диагноз
• Рекомендовано повторное УЗИ для оценки динамики изменений объема околоплодных вод, роста плода и длины шейки матки
ж) Список использованной литературы:
1. Kasai М et al: Prediction of perinatal outcomes based on primary symptoms in women with placental abruption. J Obstet Gynaecol Res. 41(6):850-6, 2015
2. Parker SE et al: Placental abruption and subsequent risk of preeclampsia: a population-based case-control study. Paediatr Perinat Epidemiol. 29(3):211-9, 2015
3. Ruiter L et al: Incidence and recurrence rate of placental abruption: a longitudinal linked national cohort study in the Netherlands. Am J Obstet Gynecol. 213(4):573, 2015
4. Blumenfeld YJ et al: Association between maternal characteristics, abnormal serum aneuploidy analytes, and placental abruption. Am J Obstet Gynecol. 21 l(2):144.e1—9, 2014
5. Boisrame T et al: Placental abruption: risk factors, management and matemal-fetal prognosis. Cohort study over 10 years. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 179:100-4, 2014
6. Tikkanen M: Etiology, clinical manifestations, and prediction of placental abruption. Acta Obstet Gynecol Scand. 89(6):732—40, 2010
