- 14-28 дней от ПДПМ. На стадии 16 клеток от внутренней клеточной массы эмбриона отделяется трофобласт. На 20-28-й день от ПДПМ бластоциста прикрепляется к эндометрию - происходит имплантация. Трофобласт занимает свободные пространства между спиральными артериями матки, а пролиферирующий синцитий разрушает прилежащие капилляры и венулы - образуются лакуны. Затем происходит инвазия тяжей клеток цитотрофобласта в синцитий - формируются первичные ворсины и межворсинчатые пространства.
- 5-10 нед. от ПДПМ. Мезодерма первичного желточного мешка прорастает к центру первичной ворсины, и образуется вторичная ворсина. Происходит формирование капилляров in situ и превращение вторичной ворсины в третичную. На основе плотного каркаса из коллагенизированной стромы и толстостенных фетальных сосудов происходит «ветвящийся» морфогенез третичных ворсин.
- 10-12 нед. от ПДПМ. В межворсинчатом пространстве устанавливается свободная циркуляция материнской крови, формируется ворсинчатый хорион. Оставшаяся часть хориона атрофируется, образуя гладкий хорион.
- 12-20 нед. от ПДПМ (2-я волна инвазии цитотрофобласта). В процессе инвазии трофобласта во внутреннюю треть миоме-трия происходит ремоделирование спиральных артерий. Гладкомышечные волокна замещаются фибриноидом, происходит расширение сосудистого просвета, в сосудах устанавливается низкое давление.
- 22-30 нед. от ПДПМ (образование терминальных ворсин). По мере роста, спирализации и дальнейшего ветвления капилляров происходит формирование третичных ворсин. Капилляры плода максимально сближаются с артериальной кровью матери в межворсинчатом пространстве.
На иллюстрациях изображены ранние стадии развития плаценты. Быстрорастущая многоядерная масса - синцитиотрофобласт - внедряется в эндометрий и разрушает его капилляры, образуя лакуны. Инвазия цитотрофобласта, представленного слоем одноядерных клеток, в матрикс синцитиотрофобласта приводит к появлению первичных ворсин хориона. Между лакунами и ворсинами происходит обмен кислородом. Во внезародышевые ткани кислород проникает посредством диффузии. На границе с вторичным желточным мешком формируется двуслойный зародыш.
Васкуляризация плаценты. На рисунке изображены стволовые ворсины, содержащие терминальные ветви ПА и ПВ, омываемые материнской кровью в межворсинчатом пространстве. Синим цветом изображена бедная кислородом кровь, приходящая из ПА. Через ПВ к плоду возвращается кровь, насыщенная кислородом (красным цветом).
б) Эмбриология пуповины. В бластоцисте зародышевый диск окружен рыхлой сетью из внезародышевой мезодермы. Из эндодермы образуется желточный мешок, эктодерма дает начало амниону, а центральная инвагинация внезародышевой мезодермы приводит к появлению экзоцелома. Мезодерма хориона соединяется с зародышем посредством аллантоидного стебелька. Аллантоис, небольшой каудальный вырост зародыша, проникает в аллантоидный стебелек. Совершая поворот, зародыш погружается в полость амниона, при этом аллантоидный стебелек постепенно удлиняется.
Между сосудами аллантоиса и ворсинами хориона устанавливается непрерывное сообщение. От внутренних подвздошных артерий отходят две ПА, а из вен аллантоиса формируются две ПВ. Правая ПВ облитерируется к 8 нед., а левая ПВ впадает в левую ветвь воротной вены и венозный проток. ПА объединяются либо формируют анастомоз в пределах 15 мм от места прикрепления к плаценте.
Свободное пространство пуповины заполнено вартоновым студнем, который происходит из внезародышевой мезенхимы и состоит из миофибробластов и основного вещества. Вартонов студень служит для поддержания тургора пуповины и защищает пупочные сосуды от сдавления. Сам пупочный канатик получает кислород и питательные вещества из сосудов пуповины посредством диффузии. В норме пуповина спирально закручена, как правило, против часовой стрелки. Закручиванию пуповины способствует двигательная активность плода.
(Слева) На рисунке изображено равномерное распределение ворсин хориона вокруг плодного яйца. В 10 нед. формируется ворсинчатый хорион (ранняя плацента) остальные ворсины атрофируются.
(Справа) ТВУЗИ в 9 нед. Очаговое утолщение задней части трофобласта - ворсинчатый хорион/ранняя плацента. Ткань в противоположной части трофобласта практически полностью отсутствует.
(Слева) Макропрепарат плодной поверхности плаценты при доношенной беременности. Нормальная локализация места прикрепления пуповины к плаценте. От пуповины отходят ветвящиеся сосуды. Данная поверхность плаценты и пуповины покрыта амнионом.
(Справа) Макропрепарат. Материнская поверхность плаценты, рожденной при доношенной беременности. Определяются многочисленные доли плаценты. Доли плаценты образуют межворсинчатые пространства, где происходит обмен питательными веществами и газами.
(Слева) УЗИ матки, сагиттальная плоскость. Локализация плаценты по передней и задней стенкам. Предположительный диагноз - крупная плацента по задней и добавочная доля по передней стенкам.
(Справа) Тот же случай. УЗИ в поперечной плоскости. Обе части плаценты соединены. Таким образом, плацента расположена на правой боковой стенке, добавочная доля отсутствует. Для определения точной локализации плаценты необходимо проводить исследование всей матки в ортогональных плоскостях.
в) Методы лучевой диагностики и нормальная анатомия:
1. Плодное яйцо в I триместре (5-7 нед.). Окружая плодное яйцо (ПЯ), ткань трофобласта и ворсины хориона образуют диффузно гиперэхогенное кольцо. На этой стадии визуализируются желточный мешок, а также зародыш и амнион на ранних этапах развития. Может обнаруживаться признак двойного децидуального мешка — гиперэхогенное ПЯ, расположенное эксцентрически внутри децидуальной реакции эндометрия. Признак двойного децидуального мешка определяется не во всех случаях МБ, поэтому в диагностике беременности не стоит полагаться исключительно на данный признак. Единственным признаком потенциально жизнеспособной МБ может быть округлое жидкостное образование в полости матки. Наличие желточного мешка в ПЯ - благоприятный признак. В норме желточный мешок имеет тонкие стенки и размеры <7 мм.
2. Плацента в I триместре (8-14 нед.). Ворсинчатый хорион — предшественник плаценты, имеющий вид очагового утолщения в месте прикрепления ПЯ. Место прикрепления пуповины чаще всего соответствует центру ворсинчатого хориона и без затруднений определяется при ЦДК.
На данной стадии отчетливо визуализируется амнион, окружающий зародыш и не сращенный с хорионом. Желточный мешок находится вне амниона, занимая пространство между амнионом и хорионом. В норме слияние амниотической и хориальной оболочек происходит приблизительно в 14 нед.
3. Плацента во II триместре. Плацента во II триместре имеет гомогенную гиперэхогенную эхоструктуру. Между плацентой и миометрием находится ги-поэхогенный субплацентарный венозный комплекс. Единичные эхонегативные очаги - вариант нормы. Подобные находки объясняются преходящим расширением межворсинчатых пространств материнской кровью. При УЗИ в режиме серой шкалы в них определяется замедленное турбулентное движение крови; при ЦДК данный кровоток обычно не регистрируется.
В протокол скринингового УЗИ во II триместре также входит определение локализации плаценты. Чаще всего плацента располагается в области дна или средней трети матки, что описывается в протоколе как «плацента по передней/задней/ правой боковой/левой боковой стенке».
При каждом УЗИ необходимо оценивать расстояние от края плаценты до внутреннего зева. Если при трансабдоминальном сканировании нижний сегмент матки визуализируется с трудом или предполагается низкое расположение плаценты, для измерения расстояния выполняют ТВУЗИ.
Плаценту считают низкорасположенной, если при ТВУЗИ расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего зева составляет не более 2 см. Диагноз низкорасположенной плаценты, установленный во II триместре, в большинстве случаев снимается к III триместру. Для оценки динамики изменений (или ее отсутствия) проводят дополнительное исследование в 28-32 нед. Если плацента перекрывает область внутреннего зева, диагностируют предлежание плаценты (ППл); в большинстве случаев данный диагноз сохраняется до конца беременности.
4. Плацента в III триместре. Плацента в III триместре имеет гетерогенную эхоструктуру, содержит эхонегативные очаги и кальцинаты. Кальцинаты в базальной части плаценты (на границе между плацентой и миометрием) и в котиледонах после 30-й недели беременности считаются вариантом нормы.
Как и во II триместре, необходимо оценить и задокументировать локализацию плаценты, а также расстояние от края плаценты до внутреннего зева. Если нижний край плаценты не определяется, необходимо провести ТВУЗИ. Это позволит исключить или диагностировать низкое расположение или предлежание плаценты. Для диагностики предлежания сосудов выполняют ЦДК.
5. Пуповина. В перечень обязательных исследований входит исследование сосудов пуповины - необходимо обнаружить и задокументировать наличие двух ПА и одной ПВ. Исследование можно проводить в ортогональных плоскостях свободной петли пуповины либо в поперечной плоскости через мочевой пузырь плода. С помощью ЦДК вблизи мочевого пузыря находят две ПА, идущие от подвздошных артерий. Не следует оценивать число сосудов вблизи места прикрепления пуповины к плаценте, поскольку в этой области происходит слияние артерий.
Исследование места прикрепления пуповины к плаценте следует документировать, особенно при многоплодной беременности, а также в случае аномального прикрепления плаценты. Прикрепление пуповины считается краевым, если место прикрепления пуповины к плаценте расположено в пределах 2 см от любого края плаценты; оболочечным, если фетальные сосуды прикрепляются к плодным оболочкам или проходят под ними на некотором расстоянии от края плаценты. Возможен переход краевого прикрепления в оболочечное. Последнее связано с повышенным риском ЗРП, повреждения пуповины и предлежания сосудов.
(Слева) ТАУЗИ нижнего маточного сегмента, сагиттальная плоскость. Нижний край плаценты, расположенной на задней стенке матки, находится вблизи внутреннего зева шейки матки. Находка подтверждена при ТВУЗИ. Таким образом, диагностирована низкорасположенная плацента, рекомендовано повторное УЗИ в 28-32 нед.
(Справа) ТВУЗИ в 32 нед. Нижний край плаценты находится на достаточном расстоянии от внутреннего зева, роды через естественные пути не противопоказаны.
(Слева) ЦДК эхонегативного образования в плаценте. Кровоток в образовании отсутствует. Однако при УЗИ в реальном времени определяется турбулентный кровоток в одной из частей образования. Гиперэхогенный очаг с отсутствующим кровотоком, вероятно, является небольшим тромбом в межворсинчатом пространстве.
(Справа) УЗИ плаценты в конце III триместра, поперечная плоскость. Многочисленные кальцинаты базальной части плаценты и котиледонов. Объем околоплодных вод и рост плода в норме, поэтому данная находка рассматривается как нормальная для данного.
(Слева) УЗИ в поперечной плоскости. Плацента по правой боковой стенке. Позади плаценты определяются крупные вены миометрия. Вены миометрия наиболее отчетливо определяются при локализации плаценты по задней стенке, что считается вариантом нормы.
(Справа) Другой случай. Плацента по правой боковой стенке, миомэктомия в анамнезе. Участок гипоэхогенной зоны, в норме локализующийся позади плаценты, утрачен вследствие фокального врастания плаценты Диагноз подтвержден при КС и гистерэктомии.
г) Возможные диагностические ошибки:
1. Наполнение мочевого пузыря матери. Заполненный мочевой пузырь может стать причиной сближения передней и задней стенок матки и создать ложную картину удлинения нижнего маточного сегмента - нормальное расположение плаценты может быть расценено как низкое. Для исключения ППл трансабдоминальное или трансвагинальное исследование повторяют после опорожнения мочевого пузыря.
2. Локальный гипертонус миометрия. Очаговое утолщение миометрия позади плаценты может повторять ультразвуковую картину миомы матки. Локальный гипертонус миометрия в нижнем маточном сегменте также приводит к сближению передней и задней стенок матки -возможна ошибочная диагностика низкого расположения плаценты. Некоторое количество амниотической жидкости у внутреннего зева шейки матки облегчает трансвагинальное исследование взаимного расположения внутреннего зева и плаценты. В качестве альтернативы возможно повторное выполнение УЗИ после исчезновения локального гипертонуса миометрия.
3. Добавочная доля плаценты. Возможно наличие одной добавочной плаценты или более с сообщением долей через фетальные сосуды. Если хотя бы одна из долей расположена в нижнем маточном сегменте, для исключения предлежания сосудов выполняют ТВУЗИ.
4. Острое кровоизлияние в плаценту. Острое кровоизлияние может иметь одинаковую эхогенность с плацентой. Ретроплацентарное кровоизлияние может напоминать утолщение плаценты. Отличить сосудистый слой миометрия и плаценту от аваскулярной гематомы позволяет ЦДК.
5. Ложный узел пуповины. Несколько близкорасположенных петель пуповины могут создавать картину узла пуповины. Диагностировать истинный узел позволяют тщательное повторное исследование, а также импульсная допплерография.
(Слева) Центральное и эксцентрическое прикрепление пуповины встречается чаще всего. Краевое, оболочечное и разветвленное прикрепление, как правило, связано с патологией. При оболочечном и разветвленном прикреплении сосуды подвержены повреждениям. При краевом возможно снижение эффективности перфузии.
(Справа) Продольное сканирование нормальной пуповины. Место прикрепления пуповины к плаценте. Отличить ПА от ПВ возможно по диаметру сосудов - у ПА он меньше.
(Слева) Извитость пуповины характеризуется числом витков ПА (синий цвет) вокруг ПВ (красный цвет). В норме извитость составляет 1-3 витка на каждые 10 см длины пуповины. В некоторых исследованиях показана связь как гипер- (вверху), так и гипоизвитости (внизу) с неблагоприятными исходами.
(Справа) ЦДК, продольное сканирование. Определяются три сосуда пуповины - две артерии и одна вена. Кровоток в сосудах имеет разное направление (ПВ: кровь к плоду; ПА: кровь к плаценте).
(Слева) УЗИ пуповины, поперечная плоскость, изображение увеличено. Определяются две артерии и одна вена. Гиперэхогенное вещество в пространстве между сосудами - вартонов студень - обеспечивает форму и упругость пуповины.
(Справа) ЦДК в области дна мочевого пузыря. Визуализируются две ПА. Артерии огибают мочевой пузырь и впадают в задние стенки подвздошных артерий.
д) Принципы диагностики:
1. Временной интервал для повторного УЗИ при низком расположении плаценты. Если расстояние от внутреннего зева до нижнего края плаценты во II триместре составляет <2 см, показано повторное исследование трансвагинальным доступом (точность ТАУЗИ недостаточна). При повторном исследовании в III триместре (28-32 нед.) в подавляющем большинстве случаев диагноз низкорасположенной плаценты снимается. Асимметричное предлежание также может исчезнуть с увеличением срока беременности.
2. Клиническое значение эхонегативных образований в плаценте. В большинстве случаев эхонегативные образования представляют собой преходящее расширение межворсинчатых пространств. Клиническое значение имеют множественные крупные эхонегативные очаги, выявленные на ранних сроках. Наличие нескольких очагов до 20-25-й недели либо три очага и более размерами >3 см позволяет заподозрить плацентарную недостаточность. В таком случае необходимо вести наблюдение за ростом плода и объемом амниотической жидкости в динамике. Кроме того, наличие крупных воронкообразных эхонегативных образований неправильной формы характерно для аномального прикрепления плаценты. Многочисленными эхонегативными очагами также могут проявляться кисты плаценты, что позволяет заподозрить гестационную трофобластическую болезнь.
3. Толщина плаценты. С увеличением срока беременности происходит утолщение плаценты. Согласно эмпирическому правилу, толщина плаценты в миллиметрах соответствует ГВ в неделях. Например, толщина плаценты в 20 нед. составляет 20 мм, а в 30 нед. -30 мм.
Толщина плаценты не должна превышать 40 мм. Плаценто-мегалия характерна для водянки плода, макросомии, синдрома Беквита-Видемана и СД.
Истончение или уменьшение размеров плаценты связано с ЗРП и анеуплоидией.
4. Тактика при обвитии пуповины. Однократное обвитие пуповины вокруг шеи на момент рождения встречается в 20-25% случаев и не связано с повышением риска младенческой заболеваемости и смертности. Таким образом, однократное обвитие пуповины вокруг шеи при УЗИ рассматривают как случайную находку. Кроме того, частота ложноположительной диагностики однократного обвития при УЗИ составляет 20%, поскольку исследование проводится в недостаточном количестве плоскостей. Тактика ведения при многократном обвитии пуповины дискутабельна. Наличие трех петель обвития и более может быть связано с повышением риска смерти плода, что служит аргументом в пользу планового КС. При подозрении на тугое или многократное обвитое показаны КТГ плода и допплеровское исследование пуповины.
5. МРТ плаценты. Необходимость в проведении МРТ плаценты возникает сравнительно редко. Самые частые показания - ожирение матери или локализация плаценты по задней стенке матки. МРТ может предоставить дополнительные сведения при диагностике аномального прикрепления плаценты или трофобластической болезни. В большинстве научных работ не показано наличие преимуществ МРТ перед УЗИ в диагностике аномалий прикрепления плаценты, однако с помощью МРТ последнее визуализируется отчетливее. Кроме того, угол обзора МРТ практически не ограничен, что позволяет исследовать глубокие структуры таза.
6. Гипоизвитая пуповина. Сниженная извитость пуповины чаще всего является идиопатической находкой, однако не исключена связь с ЕАП и нарушениями двигательной активности плода. Рекомендуется проводить тщательный поиск сопутствующих аномалий плода, особенно пороков развития конечностей.
е) Список использованной литературы:
1. Collins SL et al: Proposal for standardised ultrasound descriptors of abnormally invasive placenta (A1P). Ultrasound Obstet Gynecol. ePub, 2015
2. Vintzileos AM et al: Using ultrasound in the clinical management of placental implantation abnormalities. Am J Obstet Gynecol. 213(4 Suppl):S70-7, 2015
3. Moshiri M et al: Comprehensive imaging review of abnormalities of the umbilical cord. Radiographics. 34(1): 179-96, 2014
