2. Менее распространенные диагнозы:
• Кампомелическая дисплазия
• Деформация сустава
3. Редкие, но важные диагнозы:
• Кифомелическая дисплазия
• Гипофосфатазия
• Родовой травматизм
(Слева) 3D УЗИ плода в III триместре. Танатофорная дисплазия I типа. К данному сроку беременности неизменно развивается многоводие, часто выраженное. Отмечаются макроцефалия и выступающие лобные бугры. Запавшая переносица, кончик носа усечен.
(Справа) 3D УЗИ того же плода. Определяются микромелия и кисть в виде трезубца.
(Слева) Мертворожденный с танато-форной дисплазией I типа. Грудная клетка уменьшена, голова диспропорционально увеличена, туловище вытянуто. Для танатофорной дисплазии I типа характерны макроцефалия с нормальной формой черепа, а также ризомелическое укорочение и искривление бедренной кости. Возможна выраженная микромелия.
(Справа) Рентгенография в переднезадней проекции. Бедренная кость укорочена и искривлена, что характерно для танатофорной дисплазии I типа. Определяются «шипы» в нижних частях крыльев подвздошных костей, а также платиспондилия поясничного отдела позвоночника.
б) Важная информация:
1. Ключевые критерии для дифференциальной диагностики:
• Наличие переломов
• Характер оссификации
• Локализация искривления - диафиз или сустав
• Строение дистального отдела конечности
• Число пораженных конечностей (одна или более)
• Число пораженных сегментов конечности
• Патология ограничена трубчатыми костями или поражены и другие элементы скелета
• Отсутствие или гипоплазия сегментов
• Наличие других внескелетных структурных аномалий
(Слева) Мертворожденный с характерными признаками танатофорной дисплазии II типа: череп в форме трилистника и выступающие лобные бугры. Отмечаются микромелия, грудная клетка крайне малых размеров (особенно по сравнению сгораздо более крупным животом). а также кисть в виде трезубца.
(Справа) УЗИ плода с танатофорной дисплазией, сагиттальная плоскость. Визуализируются поясничный кифоз и платиспондилия. Грудная клетка уменьшена.
(Слева) Рентгенография в сагиттальной плоскости. Ребра имеют форму в виде «рахитических четок» (множественные заживающие переломы), что характерно для перинатально-летального типа несовершенного остеогенеза. Неровные очертания плечевой и бедренной костей также связаны с многочисленными переломами. При данном типе несовершенного остеогенеза трубчатые кости имеют «скомканный» вид. Грудная клетка уменьшена, отмечается платиспондилия
(Справа) УЗИ плода с несовершенным остеогенезом IV типа. Бедренная кость искривлена, в месте заживления перелома определяется костная мозоль.
(Слева) Клиническая фотография. Внешний вид нижних конечностей характерен для перинатально-летального несовершенного остеогенеза II типа. Конечности укорочены, определяются ложные суставы, появившиеся в результате многочисленных внутриутробных переломов.
(Справа) Рентгенограмма новорожденного с несовершенным остеогенезом IV типа. Появление участков просветления трубчатых костей связано с задержкой оссификации. Поражение асимметрично. Склеротические изменения в области искривления бедренной кости связаны с заживлением переломов. Обе большеберцовые кости дистально искривлены.
2. Основные критерии для распространенных диагнозов:
• Танатофорная дисплазия:
о Микромелия
о Оссификация в норме, переломы отсутствуют
о Макроцефалия с выступающими лобными буграми, гипоплазия средней части лица
о Короткие горизонтальные ребра, колоколообразная грудная клетка
о Платиспондилия и поясничный кифоз
о Типа 1: бедренная кость в форме телефонной трубки, череп нормальной формы
о Типа 2: бедренная кость искривлена в меньшей степени, череп в форме трилистника
о Многоводие во II триместре, зачастую выраженное
о Сопутствующие аномалии (редко)
о Новорожденный погибает в первые часы/дни жизни
• Несовершенный остеогенез:
о Ведущий признак - переломы
о Задержка оссификации всех костей
о Тип 2 (перинатально-летальный): множественные внутриутробные переломы, деформация конечностей
о Ребра в виде «рахитических четок» (костные мозоли в исходе переломов)
о Череп деформируется при обычном нажатии датчиком
о Нелетальные типы характеризуются менее выраженным укорочением конечностей, меньшим числом внутриутробных переломов
о Для несовершенного остеогенеза III—IV типа характерны прогрессирующие деформация и укорочение конечностей
о Несовершенный остеогенез III—IV типа может проявляться изолированным искривлением бедренной кости внутриутробно
о Размер грудной клетки связан с риском летального исхода
• Диабетическая эмбриопатия:
о Неконтролируемый СД матери — самый распространенный тератоген в человеческой популяции
о Характеризуется аномалией строения бедренных костей:
- Локализация, как правило, двусторонняя, поражение обычно асимметричное
- Бедренная кость укорочена, изогнута под острым углом или искривлена
о Сопутствующие пороки развития малоберцовой и большеберцовой костей
о Преаксиальная полидактилия
о Другие пороки развития, встречающиеся при неконтролируемом СД:
- Пороки сердца: чаще всего ДМЖП:
Возможны транспозиция магистральных сосудов, аортальный стеноз, общий артериальный ствол, удвоение выходного отверстия желудочка, гипертрофическая кардиомиопатия
- Пороки развития ЦНС: анэнцефалия, ГПЭ, расщепление позвоночника
- Аноректальные пороки развития
(Слева) Новорожденный с синдромом каудальной регрессии вследствие диабетической эмбриопатии на фоне неконтролируемого СД матери. Нижние конечности укорочены и находятся в фиксированном положении. В результате низкой внутриутробной активности плода сформировались подколенные птеригиумы. Позвоночник оканчивается в средней части поясничной области. Новорожденный умер спустя несколько дней после рождения.
(Справа) УЗИ плода в 33 нед. с кардиальными осложнениями, связанными с неконтролируемым СД матери. Межжелудочковая перегородка утолщена вследствие кардиомиопатии.
(Слева) Клиническая фотография недоношенного новорожденного от матери с неконтролируемым СД. Определяются гипоплазия бедренной кости, отсутствие костей голени, деформация «голеностопного сустава» и преакси-альная полидактилия.
(Справа) МРТ плода при беременности, осложненной неконтролируемым СД, Т2-ВИ, фронтальная плоскость. Определяются характерные признаки алобарной ГПЭ: моновентрикулярный головной мозг и неразделение таламуса Диабетическая эмбриопатия, как правило, носит мультисистемный характер.
(Слева) Неизменный признак кампомелической дисплазии - отсутствие либо гипоплазия лопатки. Продольное УЗИ плода. Выраженная гипоплазия лопатки. При рентгенографии в другом случае определяются обе лопаточные ости однако тела лопаток полностью отсутствуют.
(Справа) Рентгенологическая картина кампомелической дисплазии. Умеренное искривление бедренных костей, большеберцовые кости изогнуты кпереди При осмотре новорожденного, как правило, находят углубление на коже в претибиальной области.
3. Основные критерии для менее распространенных диагнозов:
• Кампомелическая дисплазия:
о Выраженное искривление бедренной, малоберцовой, большеберцовой костей:
- Искривление, как правило, переднебоковое
о Лопатка отсутствует или гипоплазирована
о XY-инверсия пола либо гениталии промежуточного типа:
- Женский фенотип при мужском кариотипе
о Нормальная оссификация
о Колоколообразная грудная клетка
о Кифосколиоз
о В I триместре - кистозная гигрома или утолщение воротникового пространства
о Углубления на коже в области искривления, как правило, в претибиальной зоне
о Мутации гена SOX9, аутосомно-доминантный тип наследования
• Деформация сустава:
о Подвижность в суставе сохранена либо присутствует анкилоз
о Вывих сустава, дистальный сегмент конечности не изменен:
- Чаще всего поражаются коленные и тазобедренные суставы:
Рекурвация коленного сустава
- Несмотря на вывих, внутриутробно может определяться подвижность в суставе
- Возможна одно- и двусторонняя локализация
- Может сопровождаться неправильным предлежанием плода
- Длительно существующий вывих может привести к дисплазии сустава
о Патология дистального сегмента конечности, как правило, сопровождается патологией прилежащего сустава или проксимального сегмента:
- Произвольные движения в суставе, как правило, отсутствуют
- Чаще всего поражаются лучезапястные суставы, реже -голеностопные
- По углу девиации можно предположить гипо- или аплазию конкретной кости:
Искривление направлено в сторону гипоплазирован-ного элемента
- Радиальная девиация связана с гипоплазией или аплазией лучевой кости и I пальца кисти:
Дефекты радиальных лучей
- Ульнарная девиация встречается значительно реже; связана с гипоплазией локтевой кости
- Гипоплазия или аплазия большеберцовой или малоберцовой кости связана со стойким искривлением голеностопного сустава в сторону гипоплазии:
Большеберцовая или малоберцовая гемимелия
- Нередко сочетается с олигодактилией; одностороннее отсутствие или гипоплазия пальцев
(Слева) УЗИ плода. Локтевая кость отсутствует. Отмечаются гипоплазия лучевой кости, стойкая ульнарная девиация кисти и олигодактилия. Локализация порока двусторонняя, поражены только верхние конечности.
(Справа) Дефект радиального луча с отсутствием лучевой кости. Радиальная девиация кисти, пальцы сжаты в кулак и скрещены. I палец и его ногтевая пластина гипоплазированы. Сгибательные борозды отсутствуют из-за сниженной подвижности кисти плода внутриутробно.
(Слева) УЗИ во фронтальной плоскости. Определяется односторонняя малоберцовая гемимелия, стойкая латеральная девиация стопы. Большеберцовая кость укорочена и дисплазирована малоберцовая кость отсутствует. Отмечается олигодактилия стопы. Голеностопный сустав фиксирован, стопа отклонена в сторону гипоплазированной кости. Противоположная нога сформирована нормально.
(Справа) УЗИ плода в 14 нед. Дефект радиального луча: отсутствие лучевой кости, радиальная девиация в лучезапястном суставе, определяются только четыре пальца.
(Слева) УЗИ в сагиттальной плоскости. Визуализируются врожденный вывих и переразгибание в коленном суставе известное как рекурвация коленного сустава. Изменения впервые обнаружены при УЗИ в 18 нед. Движения ноги сохранены, однако она не принимает естественное положение.
(Справа) Тот же случай. Клиническая фотография новорожденного. Врожденный вывих коленного сустава. В связи с неэффективностью шинирования новорожденному проведена хирургическая коррекция.
4. Основные критерии для редких диагнозов:
• Кифомелическая дисплазия:
о Диспропорциональная карликовость
о Укорочение и сужение грудной клетки
о Искривление трубчатых костей
о Ризомелическое укорочение трубчатых костей; менее выраженное
о Оссификация в норме
о Расширенные метафизы неправильной формы
о Со временем костные изменения исчезают
о Нормальное развитие
• Гипофосфатазия:
о Выделяют несколько форм: перинатальная (летальная), инфантильная, детская и с поздним началом (взрослая):
- Чем позднее манифестирует заболевание, тем менее выражена тяжесть клинических проявлений
о Гипоминерализация костей - структуры головного мозга при УЗИ определяются «слишком отчетливо»:
- Размягчение костей черепа приводит к его прогрессирующей деформации
о Перинатальная форма характеризуется яркой ультразвуковой картиной во II триместре - выраженная гипоминерализация сочетается с микромелией всех трубчатых костей и черепа
о Трубчатые кости истончены и изогнуты, не дают акустических теней
о Вдоль диафизов трубчатых костей могут определяться остеофиты
о Раннее выпадение молочных зубов - характерный признак детской или взрослой форм
• Родовой травматизм:
о Как правило, сопровождается травматизмом матери
(Слева) УЗИ плода с кифомелической дисплазией, фронтальная плоскость. Искривление бедренной кости Оссификация в норме, трубчатые кости незначительно укорочены, переломы отсутствуют.
(Справа) УЗИ того же плода в III триместре. Нормальные размеры и оссификация лопатки позволяют исключить кампомелическую дисплазию.
(Слева) УЗИ нижней конечности плода в III триместре с перинатальной летальной формой гипофосфатазии. Для заболевания характерна выраженная задержка оссификации. Бедренная кость выглядит «побитой молью», хаотично искривлена, имеет неоднородную эхоструктуру. Кости дистального сегмента различимы с трудом - определяется большеберцовая кость небольших размеров.
(Справа) Рентгенограмма новорожденного с перинатальной летальной гипофосфатазией, боковая проекция. Выраженная задержка оссификации черепа, имеются небольшие «островки» костной ткани.
(Слева) Клиническая фотография новорожденного с перинатальной летальной формой гипофосфатазии и умеренным искривлением конечностей. Углубление на коже в претибиальной области соответствует месту искривления кости. Также определяется кам-помелическая дисплазия.
(Справа) Тотальная отслойка плаценты и антенатальная гибель плода вследствие дорожно-транспортного травматизма. Травматизм плода, как правило, сопровождается травматизмом матери. Гибель плода обычно связана с отслойкой плаценты.
5. Другая необходимая информация:
• При исследовании плода необходимо отличить искривление костей от искривления суставов
• Искривление нескольких костей - признак генерализованной остеохондродистрофии:
о Выраженность укорочения конечностей и уменьшения размеров грудной клетки позволяет дифференцировать летальную скелетную дисплазию от нелетальной
6. Альтернативные подходы к дифференциальной диагностике:
• Ведущую роль отводят наличию переломов:
о Тяжесть и число переломов позволяют отличить летальное заболевание от нелетального
о Переломы ребер без переломов трубчатых костей характерны для ахондрогенеза типа 1А
