МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Акушерство:
Акушерство
История акушерства
Женские половые органы
Физиология беременности
Диагностика беременности
Развитие эмбриона
Неонатология
Кормление грудью
Характеристика родов
Роды на видео онлайн
Акушерская патология
Пренатальная диагностика
Врожденные болезни
Книги по акушерству
Видео уроки по акушерству
Форум
 

УЗИ, КТ при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента у плода

а) Терминология:

1. Сокращения:
• Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС)

2. Синонимы:
• Врожденный гидронефроз

3. Определения:
• Обструкция верхних мочевых путей в области ЛМС

б) Лучевая диагностика:

1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Дилатация почечной лоханки и чашечек без расширения мочеточников или мочевого пузыря
• Локализация:
о Слева > справа
о В 10-40% случаев двусторонняя

УЗИ, КТ при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента у плода
(Слева) УЗИ почек, фронтальная плоскость. Расширенная почечная лоханка достигает мочевого пузыря (BL). Вытянутую расширенную лоханку можно ошибочно принять за однокамерную кисту или расширенный мочеточник. Противоположная почка в норме.
(Справа) КТ во фронтальной плоскости. Обструкция ЛМС, вызванная перекрестной артерией. Лоханка левой почки расширена добавочная левая почечная артерия проходит вдоль нижнего края расширенной лоханки.

2. УЗИ при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента у плода:

• Ключевая находка - расширенная почечная лоханка:
о Расширенная воронкообразная почечная лоханка, резко прерывающаяся в области ЛМС:
- Обструкция может значительно прогрессировать внутриутробно
о ↑ ПЗРПЛ:
- >4 мм в 16-27 нед.
- >7 мм в >28 нед.

• Расширение чашечек почки:
о В отличие от кист, почечные чашечки сообщаются с лоханкой
о В тяжелых случаях чашечки уплощаются и расширяются из-за переполнения лоханки

• Почки, как правило, увеличены:
о В тяжелых случаях корковое вещество истончено

• В тяжелых случаях возможна обструктивная дисплазия почки:
о Сначала ↑ эхогенность почек:
- Кортико-медуллярная дифференциация утрачивается:
У плода может быть различима с трудом
- Эхогенность почки > печени - патология о Кисты почки (появляются позднее):
- Кортикальные, изначально небольшие

• При обструкции высокой степени может возникнуть уринома (редко):
о Скопление мочи в околопочечной клетчатке
о He ↓ риск повреждения почки:
- Не выполняет функцию клапана для «сброса» избытка жидкости и не способствует сохранению функции почки

• В остальном мочеточник и мочевой пузырь не изменены

• В 10% случаев обструкция двусторонняя

• В 25% случаев - аномалия противоположной почки:
о МКДП
о Агенезия почки
о Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (диагностируется у новорожденного)

• В 10% случаев - экстраренальные аномалии

• Наиболее значимый прогностический фактор - изменение объема амниотической жидкости:
о При односторонней обструкции объем в пределах нормы
о Маловодие развивается при двусторонней обструкции тяжелой степени:
- Повышается риск гипоплазии легких
о Многоводие развивается редко:
- ↓ концентрационная способность почки → ↑ выработка мочи

3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Предпочтительный метод исследования:
о УЗИ в поперечной и продольной плоскости
• Советы по проведению исследования:
о Повторное исследование рекомендуют в зависимости от ПЗРПЛ на момент постановки диагноза и состояния паренхимы
о Важную роль играет оценивание объема амниотической жидкости
о Находят признаки обструктивной кистозной дисплазии
о Исследования у новорожденного проводят в зависимости от степени тяжести:
- УЗИ (при легкой степени - через >48 ч после рождения)
- МЦУГ
- Сцинтиграфия

УЗИ, КТ при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента у плода
(Слева) УЗИ почек плода, фронтальная плоскость. Двусторонняя аномалия развития почек. Правосторонняя обструкция ЛМС и мультикистозная дисплазия слева. На ранних сроках беременности развилось выраженное маловодие.
(Справа) Тот же случай. КТ грудной клетки новорожденного. Легкие небольших размеров и двусторонний пневмоторакс - следствие тяжелой гипоплазии легких и длительно существующего маловодия. У 25% плодов с обструкцией ЛМС находят аномалии противоположной почки.

в) Дифференциальная диагностика обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента у плода:

1. МКДП:
• Почечную ткань замещают кисты (утрачивается бобовидная форма почки)
• Может иметь вид обструктивной кистозной дисплазии
• Функция почки снижена или отсутствует

2. Дилатация нижних мочевых путей как причина дилатации верхних мочевых путей:
• Находят расширенный мочевой пузырь ± расширенные мочеточники
• Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря:
о Мочевой пузырь расширен, стенка часто утолщена
о Наиболее частая патология - КЗУ
• Синдром «черносливового живота»
• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (внутриутробно диагностируется редко)

3. Почечные пирамиды в норме:
• Гипоэхогенные пирамиды паренхимы могут иметь вид расширенных чашечек
• Пирамиды лежат более поверхностно
• Форма пирамид скорее треугольная, чем круглая:
о Вершиной пирамида впадает в чашечку

УЗИ, КТ при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента у плода
(Слева) Рентгенограмма новорожденного с правосторонней обструкцией ЛМС, диагностированной внутриутробно. Объемное воздействие увеличенной почки. Расширенная ЧЛС плода и новорожденного может принимать вид объемного образования брюшной полости и сдавливать окружающие структуры.
(Справа) КТ с контрастным усилением. Обструкция ЛМС тяжелой степени (два случая). Выраженное расширение ЧЛС. Почечная лоханка и чашечки перерастянуты, мозговое вещество истончено.

г) Патологоанатомические особенности:

1. Общие сведения:
• Этиология:
о Патологически «переплетенный» мышечный слой ЛМС:
- Растяжимость нарушена
о В 1/3 случаев находят добавочный перекрестный сосуд:
- Сосуд проходит кпереди от ЛМС
- По всей вероятности, приводит к фиброзу мочеточника
- Патологическая иннервация ЛМС
- По аналогии с болезнью Гиршпрунга
• Генетические факторы:
о Возникает случайным образом
о Случаи изолированной патологии не связаны с анеуплоидией
• Сопутствующие аномалии:
о В 25% случаев - аномалия второй почки
о В 10% случаев обструкция двусторонняя
о В 10% случаев - аномалии других систем

2. Стадии, степени тяжести и классификация обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента у плода:
• Система классификации ДМП:
о Группа низкого риска - ДМП А1 (А: антенатальная):
- ПЗРПЛ от 4 до <7 мм на сроке 16-27 нед.
- ПЗРПЛ от 7 до <10 мм на сроке >28 нед.
- При изолированном увеличении ПЗРПЛ без расширения чашечек риск низкий
о Группа среднего риска - ДМП А2-3:
- ПЗРПЛ >7 мм на сроке 16-27 нед.
- ПЗРПЛ >10 мм на сроке >28 нед.
- При изолированном значительном увеличении ПЗРПЛ риск средний, так как на фоне выраженного расширения лоханки расширение чашечек можно не распознать
о Изменения паренхимы, помимо расширения лоханки, соответствуют ДМП А2-3

3. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Чашечно-лоханочный сегмент, как правило, проходим:
о Полную атрезию наблюдают редко

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Случайная находка во время скринингового УЗИ или исследования по другим показаниям
о Сопровождается аномалиями противоположной почки
о Сопровождается изменением объема амниотической жидкости

2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Обструкция ЛМС является причиной ДМП в 10-30% случаев при антенатальном УЗИ
о 1:2000 новорожденных. М > Ж (2:1)

3. Естественное течение и прогноз:
• При односторонней обструкции ЛМС прогноз благоприятный
• Чаще встречается частичная обструкция
• При ПЗРПЛ >10 мм риск повреждения почки ↑:
о При неизмененной морфологии противоположной почки прогноз также благоприятный
• Факторы, связанные с неблагоприятным прогнозом:
о Двусторонние аномалии почек
о Поражение единственной почки
о Маловодие на ранних сроках
о Гипоплазия легких вследствие маловодия
о Другие (не связанные с мочеполовой системой) аномалии развития
• Проявления у новорожденного:
о Боль или объемное образование в брюшной полости
о Инфекция мочевыводящих путей
о Гематурия
• Стандартное ведение новорожденных:
о При легкой степени показано УЗИ через >48 ч после рождения
о МЦУГ для оценки рефлюкса
о Сцинтиграфия почек для оценки функции
о Другие методы лучевой диагностики:
- КТ с ангиографией:
Выявляют перекрестную почечную артерию
- МР-урография

4. Лечение:
• Внутриутробное вмешательство показано редко
• В большинстве случаев разрешается спонтанно и не требует лечения
• При нарушении функции почек показана хирургическая коррекция:
о Пиелопластика (в 95% случаев операция успешна, в 5% -рецидив):
- Открытая фетальная хирургия
- Резекция сужения ЛМС
о Эндоскопическая хирургия:
- Эндопиелотомия
- Важно знать, имеется ли добавочная артерия
о Чрескожное дренирование:
- Временная мера
- Профилактика инфицирования

е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации изображений:
• Лоханка может удлиняться и граничить с мочевым пузырем:
о Можно ошибочно принять за расширенный мочеточник
• Окклюзированный ЛМС в тяжелых случаях может иметь вид однокамерной кисты:
о Почечные чашечки могут быть расширены и сглажены
о Оценивают истончение паренхимы почек
• В норме почечные пирамиды гипоэхогенны и могут походить на почечные чашечки

ж) Список использованной литературы:
1. Rianthavom Р et al: Diagnostic accuracy of neonatal kidney ultrasound in children having antenatal hydronephrosis without ureter and bladder abnormalities. World J Urol. 33(10): 1645-50, 2015
2. Kumar M et al: Fetal renal anomaly: factors that predict survival. J Pediatr Urol. 10(6): 1001-7, 2014
3. Nguyen HT et al: Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). J Pediatr Urol. 10(6):982-98, 2014
4. Ross SS et al: Observation of infants with SFU grades 3-4 hydronephrosis: worsening drainage with serial diuresis renography indicates surgical intervention and helps prevent loss of renal function. J Pediatr Urol. 7(3):266-71, 2011
5. Yang Y et al: Long-term follow-up and management of prenatally detected, isolated hydronephrosis. J Pediatr Surg. 45(8): 1701-6,2010
6. Thomas DF: Prenatally diagnosed urinary tract abnormalities: longterm outcome. Semin Fetal Neonatal Med. 13(3): 189-95, 2008

- Также рекомендуем "Лучевые признаки уриномы у плода"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 26.10.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.