2. Определения:
• Мультисистемное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, вызванное нарушением транспорта ионов хлора через эпителиальные ткани
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Во II триместре определяется гиперэхогенный кишечник, который к III триместру часто прогрессирует до дилатации кишечника
(Слева) УЗИ плода в 17 нед., сагиттальная плоскость. Определяются гиперэхогенные петли кишечника («яркие, как кость»). В случае выявления необходимо исключить все причины гиперэхогенности кишечника, включая муковисцидоз (МВ), анеуплоидию, инфицирование, пороки развития кишечника и кровотечение в анамнезе (заглатывание крови).
(Справа) Препятствием для прохождения контрастного вещества в данном случае является меконий. Определяются микроколон, а также многочисленные дефекты наполнения из-за скопления мекония в дистальном участке подвздошной кишки. Данная картина характерна для мекониевого илеуса при муковисцидозе (МВ).
2. УЗИ при муковисцидозе у плода:
• Гиперэхогенный кишечник во II триместре:
о Эхогенность кишечника превышает эхогенность костной ткани (патология)
о Усиление эхогенности связывают со скоплением слизи в просвете кишечника
о Величина риска МВ у плода с гиперэхогенным кишечником, по данным различных исследований, варьирует:
- По результатам крупного исследования, МВ диагностировали в 9,9% случаев гиперэхогенного кишечника
• Мекониевый илеус:
о Расширенный, гиперэхогенный тонкий кишечник
о Ультразвуковая картина может быть неотличима от таковой при атрезии подвздошной кишки
• Перфорация кишечника с мекониевым перитонитом:
о У 8% плодов с мекониевым перитонитом присутствует МВ
в) Дифференциальная диагностика муковисцидоза у плода:
1. Другие причины гиперэхогенности кишечника:
• Анеуплоидия, в частности Т21:
о Находят сопутствующую патологию, а также «малые» маркеры
• Инфицирование:
о Чаще всего - ЦМВ
• Ишемия кишечника
• Заглатывание крови
2. Атрезия подвздошной кишки:
• Ультразвуковая картина может быть неотличима от таковой при МВ
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о Мутации гена, кодирующего трансмембранный регулятор MB (CFTR):
- В настоящее время известно >1700 мутаций
- Генетические факторы
о Аутосомно-рецессивный тип наследования (риск повторного возникновения - 25%)
(Слева) УЗИ плода в 33 нед. Расчетный риск муковисцидоза (МВ) - 25%. Определяются незначительный асцит и умеренно гиперэхогенные петли кишечника.
(Справа) Тот же случай. Визуализируются признаки перфорации кишечника с мекониевым перитонитом: петля расширенного кишечника асцит, гиперэхогенный кишечник. В постнатальном периоде подтвержден диагноз муковисцидоза (МВ) и мекониевого перитонита. Несмотря на возможное совпадение ультразвуковой картины с атрезией подвздошной кишки, расширение дистального отдела тонкого кишечника следует всегда рассматривать как диагностический признак муковисцидоза (МВ).
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Исследование на МВ входит в программу неонатального скрининга:
о Способствует ранней диагностике и своевременному лечению, позволяющему предотвратить развитие тяжелого дефицита питательных веществ
• У новорожденных заболевание может впервые проявиться задержкой отхождения мекония или отсутствием прибавки массы тела
• Преимущественное поражение дыхательной системы:
о Рецидивирующие инфекции, образование слизистых пробок
о Бронхоэктазия, гиперинфляция легких, поликистоз, спонтанный пневмоторакс
о Полипы носа, синуситы
• Поражение ЖКТ:
о Мальабсорбция вследствие недостаточности поджелудочной железы; СД (пожизненный риск - 40-50%)
• Мужское бесплодие вследствие врожденного отсутствия семявыносящих протоков
о Семявыносящие протоки закупорены слизью
2. Демографические особенности:
• 1:2500 родов среди неиспаноязычных белых; МВ страдают 30 000 детей и взрослых в США (в мире - 70 000)
• Уровень носительства: евреи-ашкеназы - 1/24; неиспаноязычные белые - 1/25; американцы азиатского происхождения -1/94
• Заболеваемость достигает максимума среди североевропеоидов:
о Самая частая мутация гена CFTR, delta F508, присутствует у 85% европеоидов с МВ
3. Естественное течение и прогноз:
• Медианная продолжительность жизни в настоящее время составляет 37,4 года, хотя прогнозируемая продолжительность жизни продолжает увеличиваться:
о Ожидаемая продолжительность жизни для нынешних детей составит более 40 лет; при сохранной функции поджелудочной железы она может достигать более 50 лет
4. Лечение муковисцидоза у плода:
• Гиперэхогенный кишечник по УЗИ → скрининг родителей на генетические мутации
• Для обнаружения мутации у плода выполняют амниоцентез:
о Неинвазивные методы диагностики находятся на стадии разработки
• Генетическое консультирование:
о При наличии в анамнезе установленной мутации во время последующих беременностей могут быть предложены биопсия ворсин хориона или преимплантационная генетическая диагностика
о Стандарт медицинской помощи: скрининг на муковисцидоз (МВ) предлагается всем беременным женщинам или женщинам, планирующим беременность:
- Чувствительность скрининга в различных этнических группах варьирует: от <50% для уроженцев Азии до 94% для евреев-ашкеназов
е) Особенности диагностики. Важно знать:
• Обычное УЗИ не позволяет исключить муковисцидоз (МВ):
о Гиперэхогенный кишечник или мекониевый илеус определяются только в 11% случаев
• Отрицательные результаты скрининга на наличие мутаций не позволяют исключить носительство:
о Отрицательные результаты скрининга для неиспаноязычных белых (априорный риск - 1/25) означают наличие остаточного риска носительства величиной 1/200
• Ультразвуковая картина мекониевого илеуса может быть неотличима от таковой при атрезии подвздошной кишки: о Во всех случаях кишечной непроходимости у плода предлагают клиническое обследование на МВ
ж) Список использованной литературы:
1. Langfelder-Schwind Е et al: Molecular testing for cystic fibrosis carrier status practice guidelines: recommendations of the National Society of Genetic Counselors. J Genet Couns. 23(1):5—15, 2014
2. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Genetics: ACOG Committee Opinion No. 486: Update on carrier screening for cystic fibrosis. Obstet Gynecol. 117(4): 1028-31, 2011
