а) Определение:
• Увеличение щитовидной железы плода вследствие гипер-или гипотиреоза:
о Изредка зоб может возникать на фоне эутиреоза у плода
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Гомогенное гиперэхогенное образование на передней поверхности шеи
2. УЗИ при зобе у плода:
• Увеличенная щитовидная железа:
о Контуры и строение железы не изменены:
- Железа наилучшим образом визуализируется в поперечной плоскости:
Щитовидная железа расположена спереди и по бокам от заполненной жидкостью трахеи
По бокам от долей щитовидной железы лежат сонные артерии и яремные вены
- Продольное расположение сосудов шеи оценивают во фронтальной плоскости:
При увеличении размеров железы могут быть смещены
Наилучшим образом сосуды визуализируются при ЦДК
о Существуют нормативные данные
о Зоб чаще всего выявляют в III триместре
• Зоб оказывает объемное воздействие:
о Препятствует заглатыванию околоплодных вод, вследствие чего может развиться многоводие
о Разгибание головы плода:
- Может стать причиной затрудненных родов и дистоции
о Сдавление трахеи → дыхательная недостаточность у новорожденного
• Признаки фетального гипертиреоза:
о Тахикардия и легочная гипертензия у плода:
- Могут стать причиной водянки плода, сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом и внутриутробной смерти плода
о При ЦДК определяют | центрального кровотока железы
о Ускоренный рост костной ткани, в том числе краниосиностоз:
- Наиболее специфическая находка, позволяющая дифференцировать гипертиреоз от гипотиреоза
о ЗРП
• Признаки фетального гипотиреоза:
о При ЦДК определяют ↑ центрального кровотока железы
о Задержка роста костной ткани
(Слева) Измерение окружности щитовидной железы у плода с зобом. Измерение проводят по наружному краю железы, включая трахею. Полученный результат сравнивают с нормативными данными, а также используют для дальнейшего контроля эффективности терапии у матери или плода.
(Справа) 3D УЗИ того же плода подтверждает наличие зоба. Несмотря на умеренное многоводие, проходимость дыхательных путей и пищевода не нарушена.
3. МРТ при зобе у плода:
• Т1-ВИ: гомогенный, умеренно гиперинтенсивный сигнал:
о ↑ сигнала связано с ↑ концентрации йода или количества коллоида
о Используют для дифференцирования зоба от других объемных образований шеи
• Т2-ВИ: среднеинтенсивный сигнал:
о Наилучшим образом подходит для оценки сдавления трахеи или пищевода:
- Обычно трахея визуализируется как жидкостной столб
- Если не визуализируется → ↑ риск дыхательной недостаточности у новорожденного
4. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Наблюдение:
о Рост плода
о ЧСС и сердечный ритм
о Объем амниотической жидкости
• Определяют признаки водянки плода
• Серия измерений размеров щитовидной железы у пациенток из группы повышенного риска или получающих лечение (препараты должны получать и плод, и мать):
о Поперечный срез в средней части щитовидной железы:
- Измеряют максимальный поперечный размер и окружность
- С интервалом в 1 мес., начиная с 22-й недели
• Для оценки васкуляризации щитовидной железы выполняют ЦДК
(Слева) МРТ у плода с зобом, Т2-ВИ, поперечная плоскость. Определяется умеренное усиление сигнала, проводимого щитовидной железой, по сравнению с мышцами шеи. Сосуды шеи также отчетливо визуализируются.
(Справа) МРТ того жё плода, Т1-ВИ. Интенсивность сигнала от зоба выше, чем на Т2-ВИ. Данный признак характерен для зоба и позволяет дифференцировать его от других новообразований шеи. При данной последовательности жидкость в трахее проводит гипоинтенсивный сигнал.
в) Дифференциальная диагностика зоба у плода:
1. Тератома шеи:
• Часто крупных размеров, с неровными краями
• Смешанная эхогенность ± хаотично расположенные каль-цинаты
• Может распространяться в средостение
• Чаще всего отмечается стремительный рост
2. Нейробластома шеи:
• Гетерогенное солидное образование на задней поверхности шеи ± микрокальцинаты
• Встречается крайне редко
(Слева) МРТ в поперечной плоскости, Т2-ВИ. У плода определяется зоб, появление которого обусловлено стимуляцией материнскими антителами. Ротоглотка расширена вследствие сдавления пищевода и трахеи. Крупные размеры зоба связаны с многоводием и сдавлением дыхательных путей.
(Справа) Несмотря на то что наилучшим методом оценки проходимости дыхательных путей плода является МРТ, в данном случае при УЗИ плода с зобом во фронтальной плоскости между долями щитовидной железы отчетливо определяется заполненная жидкостью трахея.
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о Гипертиреоидный зоб:
- Трансплацентарное поступление тиреостимулирующих материнских антител:
Наиболее частая причина - болезнь Грейвса у матери
о Гипотиреоидный зоб:
- Трансплацентарное поступление тиреостатических препаратов, которые получает мать
- Дефицит йода либо интоксикация
- Врожденное нарушение метаболизма щитовидной железы
о Чаще всего зоб вызван дисфункцией щитовидной железы матери, но может быть связан и с первичной патологией у плода
• Генетические факторы:
о Связь с анеуплоидией отсутствует
о Синдром Пендреда:
- Нейросенсорная тугоухость и зоб
- Заболевание, имеющее аутосомно-рецессивный тип наследования и проявляющееся снижением синтеза гормонов щитовидной железы
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Выявляют при обследовании пациентки с болезнью Грейвса
• Зоб у плода может возникать даже на фоне эутиреоза у матери
• Случайная находка в виде объемного образования на передней поверхности шеи
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Заболеваемость зобом у плода составляет 1:40 000 родов
о Заболеваемость гипотиреозом - 1:3500 новорожденных:
- Заболеваемость ↑ в регионах с йододефицитом
- Прием тиреостатических препаратов матерью → гипотиреоз у 10-15% новорожденных
о Болезнь Грейвса у матери:
- Частота дисфункции щитовидной железы у плода на фоне лечения или недавней диагностики болезни Грейвса у матери составляет <5%
- При повышении уровня материнских антител в 3 раза и более дисфункцию щитовидной железы отмечают у 40% плодов
- Увеличение щитовидной железы у матери, страдающей болезнью Грейвса, может быть ранним признаком дисфункции щитовидной железы у плода:
Важное значение имеет УЗИ в динамике
3. Естественное течение и прогноз:
• Прогноз зависит от причины зоба
• Гипертиреоз у матери (болезнь Грейвса, сопровождающаяся стойким гипертиреозом во время беременности):
о Повышение частоты самопроизвольных абортов
о Внутриутробная смерть плода или мертворождение - 5,6%
о Серия случаев: 72 женщины с болезнью Грейвса в анамнезе:
- У 57% были выявлены антитела, либо женщины получали тиреостатическую терапию:
У 27% (11) плодов к 32-й неделе обнаружен зоб
1 случай внутриутробной смерти плода вследствие гипертиреоза и сердечной недостаточности
10 плодов успешно пролечены
- У 43% женщин антитела не выявлены, женщины не получали лечение:
Зоб у плодов не обнаружен; умеренный гипотиреоз у 1 плода
• Гипотиреоз у матери:
о Нарушение репродуктивной функции
о Повышение частоты самопроизвольных абортов
о Патологические находки при гипотиреозе:
- Нарушение миелинизации → задержка в развитии
- Лечение новорожденного достаточно эффективно предотвращает развитие кретинизма:
Некоторые исследователи полагают, что внутриутробное лечение может предотвращать развитие неврологических осложнений
4. Лечение зоба у плода:
• Исследование функции щитовидной железы у матери при подозрении на заболевание щитовидной железы у плода:
о Тиреотропный гормон (ТТГ), свободный трийодтиронин (Т3), свободный тироксин (Т4)
о Антитиреоидные антитела:
- Антитела к тиреопероксидазе
- Антитиреоглобулин
- Антитела к рецепторам ТТГ
• На фоне проводимого лечения гипертиреоза у матери необходимо оценивать размеры щитовидной железы у плода в динамике:
о При крупных размерах щитовидной железы у плода можно заподозрить гипотиреоз, вызванный трансплацентарным поступлением препаратов, принимаемых матерью:
- Снижают дозировку антитиреоидного препарата, принимаемого матерью, размеры щитовидной железы плода оценивают в динамике
- При нормализации размеров вмешательство не требуется
о Отсутствие ответа на терапию или прогрессирующее увеличение щитовидной железы плода с высокой вероятностью свидетельствует о гипертиреозе:
- Для непосредственного измерения уровня гормонов щитовидной железы плода рекомендован кордоцентез
• Измеряют уровень свободного Т3, свободного Т4 и ТТГ в пуповинной крови:
о Показатели, полученные при исследовании сыворотки крови, более надежны, чем при исследовании амниотической жидкости
• Если фетальный гипертиреоз подтвержден:
о Дозировку препарата, принимаемого матерью, увеличивают до получения у плода ответа на лечение
о Для под держания эутиреоза у матери назначают заместительную терапию тироксином
о Может потребоваться введение L-тироксина в амниотическую полость
• Ответ на терапию, как правило, получают в скором времени:
о Зоб уменьшается в размерах, многоводие уменьшается
• Родоразрешение проводят в стационаре III уровня:
о При переразгибании головы плода может потребоваться КС
о В случае персистенции зоба рассматривают целесообразность EXIT-операции
е) Особенности диагностики. Важно знать:
• При выявлении зоба проводят два важных исследования:
о Оценка функции щитовидной железы плода:
- Для диагностики и лечения может потребоваться хирургическое вмешательство
о Исключение обструкции дыхательных путей:
- Определяют оптимальный способ родоразрешения
ж) Список использованной литературы:
1. Donnelly МА et al: Early severe fetal Graves disease in a mother after thyroid ablation and thyroidectomy. Obstet Gynecol. 125(5): 1059— 62, 2015
2. Mastrolia SA et al: Antenatal diagnosis and treatment of hypothyroid fetal goiter in an euthyroid mother: a case report and review of literature. J Matem Fetal Neonatal Med. 1-7, 2014
3. Polak M et al: Fetal thyroidology. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 28(2): 161—73, 2014
4. Patil-Sisodia К et al: Graves hyperthyroidism and pregnancy: a clinical update. Endocr Pract. 16(1): 118-29, 2010
5. Raymond J et al: Fetal and neonatal thyroid function: review and summary of significant new findings. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 17(1): 1—7, 2010
