а) Определения:
• Кишечная непроходимость, возникающая в результате перекрута петли кишечника вокруг его брыжейки:
о Развиваются полная кишечная непроходимость и сосудистая недостаточность
б) Лучевая диагностика:
1. УЗИ при завороте кишок у плода:
• Расширение петель кишечника:
о Характерен перекрут одной петли:
- Признак «кофейного зерна»
о При непроходимости проксимальных отделов возможно расширение нескольких петель
• Изменения на предыдущих УЗИ могут отсутствовать:
о Заворот кишок возникает остро
• В результате инфаркта, некроза и кровоизлияния содержимое просвета кишечника становится гиперэхогенным:
о Детрит может расслаиваться
• Асцит:
о Присутствует часто (± перфорация кишечника)
о Перфорация может стать причиной мекониевого перитонита с появлением псевдокисты и кальцинатов брюшины
• По мере ухудшения состояния плода может развиваться водянка
2. МРТ при завороте кишок у плода:
• В режиме Т2-ВИ определяются расширенные гипоинтенсивные (за счет внутрипросветного кровотечения) петли кишечника
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Важное значение имеет исследование в режиме реального времени:
о Некротизированные петли кишечника не перистальтируют:
- Перистальтика жизнеспособных петель кишечника может быть усилена
• Исследование сосудов брыжейки с помощью допплерографии:
о Картина «водоворота»
о Исследование обычно технически затруднено
• Заворот кишок может сопровождаться анемией у плода, поэтому рекомендована допплерография средней мозговой артерии
(Слева) УЗИ брюшной полости плода в 36 нед., поперечная плоскость. Определяется единственный расширенный сегмент кишечника, заполненный гиперэхогенным детритом. При исследовании в режиме реального времени перистальтика не прослеживается. Гиперэхогенная линия в центральной части создает признак «кофейного зерна».
(Справа) На косом срезе видны нормальная спавшаяся петля кишечника и значительно расширенная другая петля. Также присутствует незначительный асцит. Данные находки характерны для заворота кишок, поэтому был введен курс глюкокортикостероидов и выполнено родоразрешение.
в) Дифференциальная диагностика заворота кишок у плода:
1. Атрезия тощей, подвздошной кишки:
• Часто отмечается усиление перистальтики петель кишечника, подвергшихся обструкции
• Расширение петель кишечника может оставаться неизменным или усугубляться со временем:
о При завороте кишок расширение возникает остро
• Может также осложняться перфорацией с развитием мекониевого перитонита и появлением псевдокисты
2. Атрезия двенадцатиперстной кишки:
• Признак «двух пузырей»
• В режиме реального времени определяется сообщение желудка и двенадцатиперстной кишки
3. Инвагинация кишечника:
• Возникает крайне редко; диагностика во внутриутробном периоде затруднена
• В области инвагинации находят кольцевидное образование, напоминающее мишень
• Ультразвуковая картина может повторять таковую при атрезии
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о Заворот кишок в большинстве случаев связан с незавершенным поворотом кишечника, а также подвижностью брыжейки
о У плодов обычно поражается тонкая кишка
• Сопутствующие нарушения:
о Заворот кишок может сочетаться с атрезией тощей или подвздошной кишки
о Среди возможных сопутствующих нарушений - ВДГ, гастрошизис, омфалоцеле и гетеротаксия органов брюшной полости
(Слева) Рентгенография в прямой проекции, выполненная перед хирургическим лечением. Брюшная полость расширена, в области обструкции кишечник резко прерывается.
(Справа) Фотография, полученная во время операции. Видна закрученная петля тонкой кишки, подвергшаяся инфаркту, что является подтверждением поставленного ранее диагноза заворота кишок. Некротизированная петля кишечника была резецирована, состояние новорожденного улучшилось. Чаще всего заворот кишок развивается на фоне незавершенного поворота кишечника. Данная патология возникает остро, при этом результаты УЗИ плода за время беременности обычно не изменены.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Расширение петель кишечника, обычно в III триместре:
о Результаты предыдущих исследований могут соответствовать норме
• Страдает состояние плода: двигательная активность снижена, ареактивный результат нестрессового теста
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Предрасполагающий фактор - незавершенный поворот кишечника, возникающий с частотой 1:6000 детей, рожденных живыми:
- Заворот кишок во внутриутробном периоде возникает редко:
Существует обратная зависимость между заболеваемостью среди новорожденных и возрастом матери
3. Естественное течение и прогноз:
• Заворот кишок может стать причиной внутриутробной смерти плода
• Исходы варьируют:
о Зависят от протяженности некротизированного кишечника и срока беременности на момент появления заворота кишок
о Прогноз наиболее благоприятен при позднем начале заболевания и ранней резекции
4. Лечение заворотка кишки у плода:
• Следует рассматривать целесообразность экстренного родоразрешения
• Показана консультация детского хирурга по вопросу экстренного хирургического лечения новорожденного
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Заворот кишок следует заподозрить при выявлении расширения петли кишечника и нормальных результатах предыдущих УЗИ
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Высокоспецифическими признаками являются наличие асцита и отсутствие перистальтики расширенной гиперэхогенной петли кишечника:
о Данные находки свидетельствуют о сосудистой недостаточности, сопровождающей некроз кишечника
ж) Список использованной литературы:
1. Sciarrone A et al: Fetal midgut volvulus: report of eight cases. J Matem Fetal Neonatal Med. 29(8): 1322-7, 2016
2. Keskin U et al: Prenatal diagnosis of the acute meconium peritonitis secondary to ileum volvulus perforation: a case report. Fetal Pediatr Pathol. 34( 1 ):9—13, 2015
3. Nakagawa T et al: A case of fetal intestinal volvulus without malrotation causing severe anemia. Jpn Clin Med. 6:1-3, 2015
4. Jakhere SG et al: Fetal small bowel volvulus without malrotation: the whirlpool & coffee bean signs. J Neonatal Perinatal Med. 7(2): 143-6, 2014
