МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Акушерство:
Акушерство
История акушерства
Женские половые органы
Физиология беременности
Диагностика беременности
Развитие эмбриона
Неонатология
Кормление грудью
Характеристика родов
Роды на видео онлайн
Акушерская патология
Пренатальная диагностика
Врожденные болезни
Книги по акушерству
Видео уроки по акушерству
Форум
 

УЗИ, МРТ при мекониевом перитоните, псевдокисте у плода

а) Определения:
• Химический перитонит, вызванный внутриутробной перфорацией кишечника

б) Лучевая диагностика:

1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Патогномоничным является сочетание следующих признаков: асцит, кальцинаты и расширение петель кишечника

УЗИ, МРТ при мекониевом перитоните, псевдокисте у плода
(Слева) УЗИ плода в 18 нед., поперечная плоскость. Видна киста брюшной полости с неровными стенками и яркими кальцинатами по краям. При последующих исследованиях киста не определялась. Рентгенограмма новорожденного показала наличие кальцинатов в правом верхнем квадранте брюшной полости, в остальном ребенок был здоров (в том числе по данным физикаль-ного обследования).
(Справа) В данном случае у плода в 22 нед. определяется очень крупная псевдокиста. Обращают внимание гиперэхогенные неровные стенки и уровень детрита. Интраоперационно была обнаружена перфорация средней части тощей кишки, обусловленная внутренней грыжей и заворотом кишок.

2. УЗИ при мекониевом перитоните, псевдокисте у плода:
• В зависимости от давности и степени тяжести перфорации находки могут различаться
• Наиболее специфичная находка - кальцинаты:
о Кальцинаты в брюшной полости присутствуют в 85% случаев
о Кальцинаты на поверхности брюшины:
- Отчетливо визуализируются вдоль фиброзной оболочки печени:
Необходимо отличать от кальцинатов паренхимы печени
о Также могут находиться в мошонке (мекониевый пери-орхит):
- В случае незаращения влагалищного отростка у плода
• За счет излития содержимого кишечника и воспалительной реакции возникает асцит:
о Часто служит первым признаком мекониевого перитонита
• Гиперэхогенность кишечника может быть обусловлена сочетанием нескольких факторов:
о Патология кишечника (например, муковисцидоз) или имплантация мекония в серозную оболочку
• Расширение петель кишечника:
о Визуализируется в том случае, если перитонит обусловлен кишечной непроходимостью:
- Атрезия
- Заворот кишок
- Мекониевый илеус
- Инвагинация кишечника
о Не визуализируется, если перфорация вызвана ишемией
• Мекониевая псевдокиста:
о Перфорация «со стенкой» (walled-off perforation)
о Стенки утолщены, неровные, могут быть кальцифицированы
о Эхогенность содержимого варьирует
о Могут быть крупными и множественными
• Многоводие:
о Чаще всего вызвано кишечной непроходимостью

3. Рекомендации по лучевой диагностике при мекониевом перитоните, псевдокисте у плода:
• Регулярные повторные исследования:
о Необходимо сформулировать планы родоразрешения и ведения заболевания у новорожденного
о По мере усугубления расширения петель кишечника и брюшной полости состояние плода может ухудшиться
о Заболевание может полностью разрешиться самопроизвольно и без осложнений
• Необходимо попытаться определить причину перфорации:
о При расширении петель кишечника наиболее вероятно наличие первичных патологий ЖКТ:
- Исследуют перистальтику кишечника
- Расширение и отсутствие перистальтики петель кишечника является признаком заворота кишок
о Находят признаки инфицирования:
- Инфекция может быть причиной сосудистой недостаточности и перфорации
- В таком случае кальцинаты определяются и на поверхности, и в паренхиме печени
- Внутричерепные кальцинаты
- ЗРП

УЗИ, МРТ при мекониевом перитоните, псевдокисте у плода
(Слева) УЗИ плода в III триместре, поперечная плоскость. Видна расширенная петля кишечника с гиперэхогенным содержимым. Плод перенес перфорацию кишечника с формированием крупной толстостенной мекониевой псевдокисты с неровными контурами.
(Справа) Псевдокиста продолжала увеличиваться в размерах, за счет чего увеличивалась и ОЖ. Угловатые очертания кисты позволяют дифференцировать ее от других кист брюшной полости, которые, как правило, имеют округлую форму. Внутри кисты определяется слоистый детрит.

в) Дифференциальная диагностика мекониевого перитонита, псевдокисты у плода:

1. Причины гиперэхогенности кишечника:
• Эхогенность кишечника > эхогенности костной ткани
• Кальцинаты и акустические тени отсутствуют
• Часто напоминает по виду объемное образование
• Показан тщательный поиск сопутствующих нарушений:
о Анеуплоидия (Т21)
о Внутриутробное инфицирование о ЗРП
о Муковисцидоз:
- Мекониевый илеус может прогрессировать до кишечной непроходимости с высоким риском перфорации

2. Причины появления кальцинатов в брюшной полости:
• Инфекция:
о Рассеянные единичные кальцинаты в паренхиме печени:
- Акустические тени обычно отсутствуют
о Возбудители внутриутробной инфекции:
- Токсоплазма - ЦМВ
- Парвовирус
- Вирус ветряной оспы
о Инфекция может приводить к ишемии, поэтому могут присутствовать симптомы как перфорации, так и инфицирования
• Конкременты в желчном пузыре:
о Один или несколько очагов повышенной эхогенности внутри желчного пузыря
о Обнаруживают в III триместре
о Могут присутствовать акустическое затенение или реверберация по типу «хвоста кометы»
о Обычно разрешается в течение 1 -го года жизни
• Энтеролиты:
о Кальцифицированный меконий в просвете кишечника
о Могут перекатываться внутри просвета:
- Имеют вид небольших «глыбок»
о Могут сочетаться с наличием кишечно-пузырного свища:
- Чаще всего — при атрезии ануса

3. Асцит:
• Мочевой:
о Жидкость только в брюшной полости
о Возникает при обструкции мочевыводящих путей:
- Гидронефроз
- Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря
- Скопление жидкости может быть отграниченным (уринома)
• Водянка плода:
о Асцит + скопление жидкости в одной другой части тела
о Возможных причин несколько:
- Иммунные/неиммунные
о Во всех случаях необходимо исследовать анатомию сердца, частоту и ритмичность сердечных сокращений

4. Кисты брюшной полости:
• Другие кисты не кальцифицируются и имеют более гладкие очертания:
о Киста холедоха:
- Локализуется в верхнем правом квадранте брюшной полости
- Патогномоничным признаком является впадение желчных протоков в кисту
о Кишечная дупликационная киста:
- Гипоэхогенная стенка, гиперэхогенная слизистая оболочка (ультразвуковая картина кишечника)
• Киста брыжейки:
о Чаще всего гладкая, с тонкими стенками
о Может содержать несколько перегородок
• Киста яичника:
о Женский пол плода
о Возникает в III триместре
о При кровоизлиянии или перекруте может содержать очаги повышенной эхогенности
• Киста мочевого протока:
о Расположена по средней линии между мочевым пузырем и местом прикрепления пуповины

УЗИ, МРТ при мекониевом перитоните, псевдокисте у плода
(Слева) Фотография того же плода после рождения. Живот вздут и цианотичен. Интраоперационно диагностирована атрезия подвздошной кишки с перфорацией, осложненной мекониевым перитонитом и формированием псевдокисты.
(Справа) Рентгенограмма другого новорожденного, у которого внутриутробно был диагностирован мекониевый перитонит. На поверхности печени видны плотные кальцинаты. Распределение газа внутри кишечника нормальное. Кормление новорожденного трудностей не вызвало.

г) Патологоанатомические особенности:

1. Общие сведения:
• Этиология:
о Предполагается существование двух механизмов патогенеза перфорации: первичный эпизод ишемии и аномалия развития кишечника:
- Перфорация кишечника → излитие мекония в брюшную полость
- Выраженная воспалительная реакция
- Спайки → формирование «кисты»
- Петли кишечника могут быть ущемлены «кистой»
- В исходе воспаления формируются кальцинаты
о Виды патологии кишечника, повышающие риск перфорации:
- Атрезии (при дистальных риск выше, чем при проксимальных)
- Мекониевый илеус
- Заворот кишок
- Инвагинация кишечника
о Употребление матерью кокаина может быть причиной ишемии кишечника у плода
о Внутриутробное инфицирование
• Генетические факторы:
о Муковисцидоз (8% случаев у плодов):
- 15-40% случаев у новорожденных
- Аутосомно-рецессивный тип наследования: риск повторного возникновения 25%

2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Варьируют в зависимости от степени тяжести
• Могут быть видны длинные фиброзные спайки, а также утолщенные петли кишечника
• Псевдокиста формируется вокруг перфорации «со стенкой» (walled-off perforation)
• Атрезии кишечника

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Случайно обнаруженные кальцинаты или киста брюшной полости
о Впервые выявленный асцит у плода, ранее наблюдавшегося по поводу расширения петель кишечника:
- Кальцинаты определяются через 1-2 нед. после перфорации

2. Демографические особенности:
• 1:35 000 детей, рожденных живыми
• Заболеваемость у плодов выше, чем у новорожденных:
о Течение заболевания у плодов менее тяжелое; может разрешаться без клинически выраженных осложнений

3. Естественное течение и прогноз:
• Может быть случайной находкой у плода:
о Возможно самопроизвольное закрытие дефекта у плода:
- Часто происходит на более ранних сроках
- Осложнения у новорожденного отсутствуют
- Кальцинаты могут быть случайной находкой при рентгенографии брюшной полости
о При выявлении на более поздних сроках патология кишечника зачастую более выражена
• Диагностика заболевания у новорожденного связана с менее благоприятным прогнозом:
о В значительной доле случаев присутствует муковисцидоз
о Может развиться бактериальный перитонит
о Смертность составляет ~ 10%:
- Выживаемость повышается по мере появления новых достижений в реанимации новорожденных и совершенствования хирургических техник
- При наличии атрезии кишечника, недоношенности и низкой массе тела новорожденного риск наиболее высок

4. Лечение мекониевого перитонита, псевдокисты у плода:
• Показано генетическое консультирование для исключения муковисцидоза:
о Обоих родителей обследуют на носительство:
- Если родители оказываются носителями, для точного выявления мутации у плода показан амниоцентез
• Нетяжелая форма перитонита: присутствуют только кальцинаты:
о Родоразрешение в обычном порядке
о Обследование новорожденного:
- Исследование брюшной полости
- УЗИ ± рентгенография брюшной полости
- Если все результаты в норме, ребенка можно кормить
- При простом перитоните необходимость в хирургическом вмешательстве возникает крайне редко
• Осложненная форма перитонита: расширение петель кишечника, персистенция псевдокист, асцит:
о Родоразрешение в стационаре III уровня
о Обследование неонатологом и детским хирургом
о В большинстве случаев требуется хирургическое вмешательство:
- Проводят резекцию с первичным формированием реанастомоза или этапное хирургическое лечение с первичной энтеростомией
• По поводу усугубляющихся асцита и многоводия может быть выполнено внутриутробное лечение:
о Парацентез при асците и/или дренирование псевдокисты у плода
о Описаны случаи введения ингибитора трипсина мочи (противовоспалительный препарат) и последующего исчезновения асцита

е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• При мекониевом перитоните кальцинаты локализуются на поверхности печени, при инфицировании - в паренхиме:
о При наличии кальцинатов обеих локализаций в качестве истинной причины следует рассматривать инфицирование

ж) Список использованной литературы:
1. Uchida К et al: Meconium peritonitis: Prenatal diagnosis of a rare entity and postnatal management. Intractable Rare Dis Res. 4(2):93-7, 2015
2. Alanbuki AH et al: Meconium periorchitis: A case report and literature review. Can Urol Assoc J. 7(7-8):E495-8, 2013
3. Zerhouni S et al: Can we select fetuses with intra-abdominal calcification for delivery in neonatal surgical centres? J Pediatr Surg. 48(5):946-50, 2013
4. Minato M et al: Meconium pseudocyst with particular pathologic findings: a case report and review of the literature. J Pediatr Surg. 47(4):e9-12, 2012
5. Miyake H et al: Primary anastomosis for meconium peritonitis: first choice of treatment. J Pediatr Surg. 46( 12):2327—31, 2011
6. Regev RH et al: Meconium periorchitis: intrauterine diagnosis and neonatal outcome: case reports and review of the literature. J Perinatal. 29(8):585-7, 2009
7. Saleh N et al: Prenatal diagnosis and postnatal management of meconium peritonitis. J Perinat Med. 37(5):535-8, 2009
8. Tsai MH et al: Clinical manifestations in infants with symptomatic meconium peritonitis. Pediatr Neonatal. 50(2):59-64, 2009

- Вернуться в оглавление раздела "Акушерство."

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 20.10.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум анонимных консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.