а) Определения:
• Объемное образование в плаценте, состоящее из капилляров, клеточной стромы и трофобласта:
о Результат реактивной пролиферации (не истинная бластома)
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Гипоэхогенное васкуляризированное образование в плаценте
• Локализация:
о Чаще всего — плодная часть плаценты вблизи места прикрепления пуповины
о Реже:
- Материнская поверхность; опухоль замещает долю плаценты
- Образование на ножке, окруженное плодными оболочками
- Возможно вовлечение пуповины
• Размеры:
о В большинстве случаев имеет небольшие размеры и обнаруживается только при рождении последа:
- <5 см (чаще всего):
Может быть незаметна невооруженному глазу и выявляться только при гистологическом исследовании
- Образования размером >5 см считаются крупными и обычно диагностируются пренатально
• Морфология:
о Образования имеют капсулы
о Образование чаще единичное; множество опухолей - хориоангиоматоз
(Слева) Цветовая и импульсная допплерография. Внутри хориоангиомы плаценты определяется кровоток. Васкуляризация - важный прогностический фактор возможных осложнений. С увеличением срока беременности васкуляризация может как усиливаться, так и ослабевать.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, сагиттальная плоскость. Отмечается крупное гетерогенное объемное образование на ножке, ставшее причиной развития водянки плода в 26 нед. Определяются отек кожи, кардиомегалия, а также расширение нижней полой вены. При наличии водянки плода необходимо рассмотреть целесообразность медицинских вмешательств.
2. УЗИ при хориоангиоме плаценты:
• Хориоангиома:
о Как правило, четко очерченное гипоэхогенное образование:
- Возможна гетерогенность, если присутствуют очаги кровоизлияния, инфаркта или гиалиновой дистрофии
о Большое значение в диагностике имеет ЦЦК:
- Интенсивность кровотока в образовании варьирует
- Интенсивный артериальный кровоток связан с повышением риска развития сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом и водянки плода
- Кровоток в опухоли происходит из фетальной системы кровообращения
- Возможно усиление кровотока вокруг образования даже при гиповаскуляризации самой опухоли
• Хориоангиоматоз:
о Многочисленные образования небольших размеров или диффузная гетерогенность плаценты:
- Повышение риска осложнений
3. МРТ при хориоангиоме плаценты:
• Т1-ВИ:
о Одинаковой интенсивности с плацентой
о Возможен гиперинтенсивный ободок (кровоизлияние)
• Т2-ВИ:
о Гетерогенный гиперинтенсивный сигнал
о Возможен гипоинтенсивный ободок (кровоизлияние)
4. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Размеры образования:
о <5 см - низкий риск осложнений
о >5 см - повышенный риск осложнений:
- Сообщается о развитии осложнений в 50% случаев
• Васкуляризация:
о Васкуляризация может быть более значимым прогностическим фактором, чем размеры опухоли
о С увеличением срока беременности васкуляризация может усиливаться или ослабевать
• Размеры, васкуляризацию опухоли, а также состояние плода оценивают каждые 2—3 недели
• Осложнения:
о Крупные или многочисленные опухоли нередко сопровождаются многоводием
о Возможны водянка или анемия у плода вследствие артериовенозного шунтирования:
- Существующая гипертрофическая кардиомиопатия → дилатационная кардиомиопатия вследствие прогрессирующей сердечной декомпенсации
- Асцит
- Плевральный выпот
- Перикардиальный выпот
- Отек кожи
о Анемия у плода:
- Гемолиз эритроцитов
- Необходимость гемотрансфузии определяется скоростью кровотока в средней мозговой артерии
о ЗРП:
- Следствие хронической гипоксии: бедная кислородом кровь минует материнский кровоток через хориоангиому
(Слева) Объемное образование плаценты, выявленное во время скринингового УЗИ. При допплеровском исследовании определяется кровоток умеренной интенсивности.
(Справа) Тот же случай. УЗИ в поперечной плоскости на уровне живота плода. Отмечаются расширение ПВ, а также умеренная кардиомегалия. Артериовенозное шунтирование через хориоангиому может привести к развитию водянки плода. В данном случае водянка не развилась, ребенок родился здоровым.
1. Расширение межворсинчатого пространства:
• Находят едва заметное движение:
о Накопление венозной крови
о Диагноз становится более очевидным при перемене положения тела женщины
• Скорость кровотока снижена, при допплеровском исследовании не регистрируется:
о Наилучшим образом определяется при УЗИ в режиме серой шкалы
2. Тромбоз межворсинчатого пространства:
• Кровоток отсутствует
• Паренхима плаценты вокруг тромба не изменена:
о Контур плаценты не изменен
3. Плацентарная гематома:
• При допплеровском исследовании кровоток не определяется
• Эхоструктура со временем изменяется
4. Подслизистая миома матки:
• Образование в стенке матки
• Лежит отдельно от плаценты
5. Триплоидия:
• Три полных набора хромосом
• Внешний вид плаценты варьирует в зависимости от характера дополнительного набора хромосом
о Если дополнительный набор имеет отцовское происхождение (диандрия), плацента увеличена и кистозно изменена
о Если дополнительный набор имеет материнское происхождение (дигиния), плацента имеет нормальные размеры или уменьшена
• Нарушения со стороны плода:
о Множественные пороки
о Выраженная ЗРП
6. Тератома плаценты:
• Встречается крайне редко
• Возникает между амнионом и хорионом
• Гетерогенное образование, имеющее в составе кистозные и солидные компоненты
• Возможен кальциноз
7. Метастазирование в плаценту:
• Встречается крайне редко
• Материнского происхождения:
о Меланома:
- Возможно метастазирование в плод
о Рак молочной железы, лимфома
• Фетального происхождения:
о Нейробластома:
- Возникает при наличии крупных первичных опухолей
- Как правило, сопровождается водянкой плода
(Слева) ЦДК. На плодной поверхности плаценты определяется четко очерченное васкуляризированное гипоэхоген-ное образование Допплеровское исследование играет принципиальную роль в дифференциальной диагностике хориоангиомы от более частых бессосудистых образований плаценты. Менее отчетливо визуализируются другие участки гипоэхогенной ткани.
(Справа) Тот же случай. Макропрепарат. Крупная хориоангиома окружена более мелкими.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Хориоангиомы не обнаруживают у плодов, абортированных в I триместре; связь с дефектом формирования первичных ворсин маловероятна
о Считается, что гипоксия плаценты активирует ангиогенез и избыточную пролиферацию капилляров
о Патофизиология многоводия не установлена, однако предложено несколько гипотез:
- Транссудация в результате повышенной проницаемости опухолевых сосудов, имеющих большую совокупную площадь
- Механическая обструкция кровотока опухолью, расположенной вблизи места прикрепления пуповины
• Сопутствующие аномалии:
о Гемангиомы у плода:
о Кожи и печени
о Синдром Беквита-Видемана о ЕАП
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Плотные опухоли, заключенные в капсулы
• Цвет варьирует от пурпурно-красного до желтовато-коричневого в зависимости от клеточного состава
3. Гистологические особенности:
• Капилляры располагаются внутри клеточной и коллагеновой стромы, окружены слоями ткани трофобласта
• Возможна сопутствующая гиперплазия трофобласта с плеоморфизмом и атипией:
о Никогда не малигнизируется, несмотря на присутствие митотической активности различной степени
• Возможны дистрофические изменения давних образований:
о Отложение гиалина, миксоидное перерождение
о Причина появления гиперэхогенности и снижения васкуляризации некоторых опухолей
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Случайная находка:
- Как правило, обнаруживают в III триместре
- Раньше 20-й недели - редко
• Другие субъективные и объективные симптомы:
о Многоводие
о Повышение уровня а-фетопротеина в сыворотке крови
о Водянка плода (редко)
о Преждевременные роды:
- Чаще всего вследствие многоводия, но не всегда
о Преэклампсия (редко)
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о 0,6-1,0% всех плацент в послеродовом периоде:
- В большинстве случаев из-за слишком малых размеров опухоль не выявляется при УЗИ
- Многие опухоли различимы только под микроскопом
о Опухоли крупных размеров (>5 см) встречаются с частотой 1:3500-16 000 родов
о Возраст женщины в большинстве случаев >30 лет
о Преобладает плоды женского пола (согласно данным одного исследования - 72%)
о Заболевание более распространено среди женщин, живущих в возвышенных районах
о Чаще сочетается с преэклампсией и многоплодной беременностью
3. Естественное течение и прогноз:
• Для одиночной опухоли небольших размеров прогноз благоприятный:
о Клинические проявления, как правило, отсутствуют
• При развитии водянки плода прогноз менее благоприятный:
о Повышен риск смерти плода
4. Лечение хориоангиомы плаценты:
• Лечение, как правило, не требуется
• При многоводии показана амниоредукция:
о Снижение риска преждевременных родов
• При угрозе развития водянки плода рассматривают целесообразность медицинских вмешательств:
о Терапия кортикостероидами и преждевременное родоразрешение
о При анемии - гемотрансфузия
о Лигирование сосудов, лазерная коагуляция, склеротера-пия этиловым спиртом и эмболизация:
- Успех от вмешательств варьирует
е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Все объемные образования плаценты необходимо исследовать с помощью допплеровских режимов УЗИ
• Показаны регулярные повторные УЗИ: размеры и васкуляризация опухоли могут изменяться с увеличением ГВ
ж) Список использованной литературы:
1. Al Wattar ВН et al: Placenta chorioangioma: a rare case and systematic review of literature. J Matem Fetal Neonatal Med. 27(10): 1055-63, 2014
2. Fan M et al: Placental chorioangioma: literature review. J Perinat Med. 42(3):273-9, 2014
3. Jarcevic R et al: Placental chorioangioma. J Obstet Gynaecol Can. 36(3):201-2, 2014
4. Liu FI et al: Natural history and pregnancy outcome in patients with placental chorioangioma. J Clin Ultrasound. 42(2):74-80, 2014
5. Kesrouani AK et al: Rapid evolution of placental chorioangioma: natural progression and outcome. J Ultrasound Med. 32(3):545-7, 2013
6. Babic I et al: Antenatal embolization of a large placental chorioangioma: a case report. J Med Case Rep. 6:183, 2012
7. Jones К et al: Fetoscopic laser photocoagulation of feeding vessels to a large placental chorioangioma following fetal deterioration after amnioreduction. Fetal Diagn Ther. 31(3): 191-5, 2012
8. Wou К et al: Pregnancy outcomes and ultrasonographic diagnosis in patients with histologically-proven placental chorioangioma. Placenta. 32(9):671^1, 2011
9. Sepulveda W et al: Endoscopic laser coagulation of feeding vessels in large placental chorioangiomas: report of three cases and review of invasive treatment options. Prenat Diagn. 29(3):201-6, 2009
10. Taori К et al: Chorioangioma of placenta: sonographic features. J Clin Ultrasound. 36(2): 113-5, 2008
