УЗИ при краевом и оболочечном прикреплении пуповины плода
а) Определения:
• Краевое прикрепление пуповины к плаценте (КГТПП): прикрепление пупочного канатика вблизи края плаценты
• ОПП: прикрепление пупочного канатика к плодным оболочкам
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о ОПП и КППП определяются при ЦДК места прикрепления пупочного канатика
• Морфология:
о ОПП может располагаться на расстоянии нескольких сантиметров от края плаценты
о Плацента нередко утолщена, имеет небольшие размеры
(Слева) ОПП. Пуповина прикрепляется непосредственно к стенке матки на расстоянии 5 см от ближайшего края плаценты.
(Справа) Макропрепарат плаценты с ОПП. Пуповина прикрепляется на расстоянии 10 см от края плаценты Ветвление пуповины происходит на поверхности оболочек. Фетальные сосуды, идущие под оболочками, не защищены вартоновым студнем. Отмечаются небольшие размеры плаценты. Данная беременность имела благоприятный исход.
2. УЗИ при краевом и оболочечном прикреплении пуповины у плода:
• КППП: прикрепление пупочного канатика к плаценте на расстоянии <2 см от ее края:
о Ветвление сосудов происходит на плодной поверхности плаценты
о Диагностика по данным ЦДК
о Возможен переход в ОПП
• ОПП: прикрепление пупочного канатика к плодным оболочкам, а не к плаценте:
о Ветвление сосудов нередко начинается непосредственно в месте прикрепления:
- Подоболочечный ход сосудов к плаценте
• Признак «мангрового дерева»:
о ОПП в нижнем сегменте матки связано с высоким риском предлежания сосудов
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Советы по проведению исследования:
о Согласно последним рекомендациям, место прикрепления пуповины следует документировать при каждом исследовании:
- В 99% случаев место прикрепления пуповины определяют во время скринингового УЗИ во II триместре при исследовании анатомии плода
- С высокой степенью достоверности определяется во время скринингового УЗИ в I триместре
о Место прикрепления пуповины обнаруживают с помощью УЗИ в режиме серой шкалы:
- При локализации места прикрепления пуповины вблизи края плаценты проводят поиск подоболочечных сосудов
- Локализацию подтверждают с помощью ЦДК
о При ОПП в нижнем сегменте матки для исключения предлежания сосудов показано ТВУЗИ:
- ЦДК позволяет обнаружить небольшие сосуды вблизи внутреннего зева
- Импульсная допплерография позволяет установить фетальное происхождение сосудов
(Слева) Краевое прикрепление пуповины. Пупочный канатик прикрепляется к плаценте в пределах 2 см от ее края. Подоболочечные фетальные сосуды не определяются.
(Справа) Скрининговое УЗИ в I триместре. ОПП. Пуповина прикрепляется к передней стенке матки, плацента расположена преимущественно по задней стенке (тонкая полоса плацентарной ткани доходит до передней стенки). На данном сроке беременности места прикрепления пуповины к плоду и плаценте определяются отчетливо.
в) Дифференциальная диагностика краевого и оболочечного прикрепления пуповины плода:
1. Подоболочечные сосуды, идущие от добавочной доли плаценты:
• Подоболочечные сосуды, соединяющие доли плаценты
• Возможны нормальная, краевая или оболочечная локализация места прикрепления пуповины
• Связь с повышенным риском предлежания сосудов
2. Разделение амниотической и хориальной оболочек:
• Эхонегативные полосы вблизи края плаценты
• При ЦДК кровоток не определяется
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о «Трофотропизм» плаценты:
- Рост одних частей плаценты на фоне резорбции других
- Прикрепление пуповины становится краевым или оболочечным
о КППП → ОПП:
- Резорбция края плаценты → сосуды остаются под оболочками
• Сопутствующие аномалии:
о ЗРП
о ЕАП:
- 18% случаев ЕАП сочетаются с КППП
- 9% случаев ЕАП сочетаются с ОПП
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Размеры плаценты уменьшены
• Сосуды, идущие под оболочками, не защищены вартоновым студнем и подвержены повреждениям
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Как правило, случайная находка идиопатического характера
о Беременность высокого риска:
- Зрелый возраст матери и высокий паритет родов
- Беременность монохориальной двойней
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Заболеваемость ОПП:
- Одноплодная беременность - 1-2%
- Дихориальная двойня - 7%
- Монохориальная двойня - до 40%:
Связь с ↑ риска СФФТ отсутствует
3. Естественное течение и прогноз:
• ОПП связано с ↑ риска неблагоприятного исхода беременности:
о Преждевременные роды, низкая масса тела при рождении, перинатальная смерть плода
о Осложнения в родах:
- Кровотечение, необходимость ручного отделения плаценты
• КППП характеризуется повышением риска тех же осложнений, но меньшей вероятностью неблагоприятного исхода
е) Особенности диагностики:
1. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• При ОПП в области нижнего сегмента матки необходимо с помощью ТВУЗИ исключать предлежание сосудов
2. Информация, отражаемая в заключении:
• Повторное УЗИ:
о Оценка динамики роста плода в 28-32 нед. при беременности низкого риска и нарушении прикрепления пупочного канатика, диагностированном в 20 нед.:
- При беременности высокого риска показан более регулярный контроль УЗИ
• Сообщается, что к концу беременности возможен переход КППП, выявленного на раннем сроке, в ОПП
ж) Список использованной литературы:
1. Ebbing С et al: Third stage of labor risks in velamentous and marginal cord insertion: a population-based study. Acta Obstet Gynecol Scand. 94(8):878-83, 2015
2. Esakoff TF et al: Velamentous cord insertion: is it associated with adverse perinatal outcomes? J Matem Fetal Neonatal Med. 28(4):409-12, 2015
3. Bowman ZS et al: Velamentous cord insertion with variable umbilical cord Doppler changes. J Ultrasound Med. 33(11):2039-41, 2014
4. Breborowicz GF1 et al: Prenatal diagnosis of vasa previa. J Matem Fetal Neonatal Med. 1-3, 2014
5. Kuwata T et al: The ‘mangrove sign’ for velamentous umbilical cord insertion. Ultrasound Obstet Gynecol. 40(2):241-2, 2012
