МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Акушерство:
Акушерство
История акушерства
Женские половые органы
Физиология беременности
Диагностика беременности
Развитие эмбриона
Неонатология
Кормление грудью
Характеристика родов
Роды на видео онлайн
Акушерская патология
Пренатальная диагностика
Врожденные болезни
Книги по акушерству
Видео уроки по акушерству
Форум
 

УЗИ, МРТ при внутричерепном кровоизлиянии у плода

а) Определения:
• Кровоизлияние внутри черепа плода

б) Лучевая диагностика:

1. Общие сведения:
• Самый четкий диагностический критерий:
о Внутричерепные новообразования, характеризующиеся различной эхогенностью и отсутствием перфузии
• Локализация:
о Классификация по анатомическому расположению:
- Субэпендимальные (встречаются часто):
Кровоизлияния в зародышевый матрикс
- Внутрижелудочковые (встречаются часто)
- Интрапаренхиматозные:
- Чаще всего - супратенториальные
- Субдуральные
- Субарахноидальные
- Эпидуральные (очень редко)

УЗИ, МРТ при внутричерепном кровоизлиянии у плода
(Слева) У плода в начале III триместра визуализируется опухолевидный сгусток крови, дающий сигнал низкой интенсивности и распространяющийся от стенки желудочка до прилежащей паренхимы. На стенке желудочка виден гемосидерин наблюдается вентрикуломегалия.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ во фронтальной плоскости подтверждается наличие внутрипаренхиматозного расширения. Сгусток, напоминающий новообразование, расположен у средней линии переднего рога Данная локализация патологического очага характерна именно для внутричерепного кровоизлияния в зародышевый матрикс, однако результаты диагностики все же не позволяют полностью исключить возможность наличия солидного новообразования.

2. УЗИ при внутричерепном кровоизлиянии у плода:

• Чаще всего обширные кровоизлияния выявляются внутриутробно:
о Внутричерепные ориентиры, видимые в норме, часто не визуализируются
о Изначально большинство кровоизлияний гиперэхогенны:
- Со временем они становятся изоэхогенными → гипоэхогенными

• Кровоизлияние в зародышевый матрикс в неонатальном периоде выглядит аналогично

• Внутрижелудочковое кровоизлияние может выглядеть по-разному:
о Внутрижелудочковый сгусток крови
о Неровное объемное сосудистое сплетение
о Гиперэхогенная, неравномерно утолщенная эпендима
о Часто сочетается с гидроцефалией

• В области интрапаренхиматозного кровоизлияния может развиться порэнцефалия:
о Как правило, анэхогенные паренхиматозные кисты соединяются с прилежащими желудочками

• Субдуральное кровоизлияние отделяет сильвиеву борозду от свода черепа:
о Кора окружена гиперэхогенным (острое кровоизлияние) или гипоэхогенным (подострое или хроническое) веществом
о В норме расстояние от коры до свода черепа <4 мм

3. МРТ при внутричерепном кровоизлиянии у плода:
• Продукты распада крови:
о На Т1-ВИ кровоизлияние дает сигнал высокой интенсивности (за счет метгемоглобина)
о На Т2-ВИ кровоизлияние характеризуется сигналом низкой интенсивности
• Положение сгустка подтверждают сканированием в нескольких плоскостях
• Не стоит путать его с артефактами потока:
о Турбулентный ток ЦСЖ в области расширения:
- Хуже распознаваемый вихревой сигнал, не характерный для новообразований
о Его расположение меняется на разных последовательностях
• Выявление перегородок в полостях/желудочках, содержащих ЦСЖ, связано с инфекцией или кровоизлиянием
• Уровни крови/ЦСЖ:
о Прерывающийся кровоток на Т2-ВИ = питающие/дренирующие сосуды при аномалии развития сосудов
• Плод исследуют на наличие перивентрикулярной лейкомаляции/порэнцефалии

4. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Плод исследуют на наличие водянки:
о Анемия, вызванная кровотечением, повышает риск неиммунной водянки плода
• Постарайтесь выявить пороки развития сосудов, которые могли быть причиной кровоизлияния:
о Тромбоз патологического сосуда → венозная гипертензия → кровотечение:
- Форма/расположение очага поражения может позволить предположить наличие АВГ
- Трубчатые новообразования вызывают подозрение на наличие тромбоза питающих или дренирующих сосудов
- Выполните допплеровское УЗИ

УЗИ, МРТ при внутричерепном кровоизлиянии у плода
(Слева) При УЗИ головного мозга плода в III триместре беременности в аксиальной плоскости видны характерные признаки гидроцефалии и сгусток крови в полости III желудочка. Отмечаются утолщение и гиперэхогенность эпендимы, которые часто выявляются после кровоизлияния.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у этого же плода в желудочках визуализируется новообразование, дающее сигнал высокой интенсивности, что подтверждает диагноз кровоизлияния. Получение Т2-ВИ наиболее полезно для исследования плода, так как позволяет собрать исчерпывающую информацию об анатомических структурах. Тем не менее для визуализации продуктов распада крови часто используют Т1-ВИ.

в) Дифференциальная диагностика внутричерепного кровоизлияния у плода:

1. Внутричерепная опухоль:
• Крупная, гетерогенная, отличается быстрым ростом
• Обратите внимание: источником кровотечения могут быть внутричерепные опухоли:
о Необходимо исследовать кровоток по краям новообразования при помощи ЦДК
• Часто наблюдается макроцефалия
• Папиллома сосудистого сплетения может напоминать внутрижелудочковый сгусток:
о Гиперэхогенное внутричерепное новообразование

2. Инфекция:
• Может быть причиной очагового разрушения тканей мозга
• Плод исследуют на наличие внутричерепных/печеночных кальцификатов, водянки

3. Ишемия:
• Перивентрикулярная лейкомаляция:
о Патологическая гиперэхогенность/патологический сигнал от белого вещества, расположенного вокруг желудочков
о Может прогрессировать, переходя в порэнцефалию

УЗИ, МРТ при внутричерепном кровоизлиянии у плода
(Слева) У плода с аллоиммунной тромбоцитопенией на 34-й неделе гестации визуализируются аваскулярная киста и опухолевидное кровоизлияние в левой височной области. К моменту родов число тромбоцитов новорожденного равнялось 6*109/л.
(Справа) При МРТ у этого же пациента в постнатальном периоде подтверждается наличие продуктов распада крови. Видна гематома с отложением гемосидерина по краю кровотечения и сосудистого сплетения. Высокая интенсивность сигнала на Т1-ВИ и отсутствие дальнейшего роста позволяют исключить наличие новообразования и подтвердить диагноз обширной гематомы.

г) Патологоанатомические особенности:

1. Общие сведения:
• Этиология:
о Изменение артериального давления матери и плода:
- Применение препаратов: кокаин, аспирин
- Преэклампсическая токсемия
- Гемолиз с повышением уровня печеночных ферментов (HELLP-синдром)
- Гибель одного из монохориальных близнецов:
Может вызывать тяжелую гипотонию плода или эмболию от умершего близнеца
Последующее кровоизлияние у выжившего близнеца сопровождается отеком мозга → закупоркой мелких кровеносных сосудов → инфарктом/кровотечением
о Травма:
- При дорожно-транспортных происшествиях или домашнем насилии:
Чаще всего служат причиной интрапаренхиматозных или субдуральных/эпидуральных кровотечений
о Тромбоцитопения матери/нарушения свертывания крови:
- Аллоиммунная тромбоцитопения плода или новорожденного:
Кровоизлияния у плода в 10-30% случаев
- Идиопатическая тромбоцитопения матери:
Кровоизлияния у плода <1% случаев
- Дефицит факторов V или X
- Лечение кумарином или гепарином
о Бактериальная/вирусная инфекция:
- Инфаркт вследствие воспаления паренхимы:
Вызывает ишемию мелких кровеносных сосудов
о Патология пуповины:
- Тромбоз, узел, гематома
о Патология плаценты:
- Маточно-плацентарная недостаточность
- Разрыв/предлежание плаценты
о Артериовенозные пороки развития плода/фистулы
о Осложнение амниоцентеза:
- Его можно избежать при выполнении процедуры под контролем УЗИ

2. Стадирование, градация и классификация внутричерепного кровоизлияния у плода:
• Степень тяжести кровоизлияния в зародышевый матрикс в неонатальном периоде не влияет на прогноз и состояние плода:
о Отдельные небольшие кровоизлияния в зародышевый матрикс изредка обнаруживаются у плода:
- До 25% случаев кровоизлияний в неонатальном периоде связаны с зародышевым матриксом
• Классификация внутрижелудочковых кровоизлияний у плода зависит от их исходов:
о Благоприятный исход = легкие неврологические нарушения или нормальное развитие
о 1 степень: вероятность благоприятного исхода 100%:
- Отдельные небольшие внутрижелудочковые кровоизлияния, незначительная вентрикуломегалия → атриумы <15 мм
о II степень: вероятность благоприятного исхода 50%:
- Очаговое околожелудочковое кровоизлияние <1 см, тяжелая вентрикуломегалия
о III степень: вероятность благоприятного исхода 0%
- Вентрикуломегалия в сочетании с околожелудочковым кровоизлиянием >1 см

3. Гистологические особенности:
• Самые распространенные объяснения случайного кровоизлияния или инфаркта:
о Гипотония/гипоксия матери/плода → отек мозга
о В результате окклюзии или разрыва мелких кровеносных сосудов
• Субэпендимальное кровотечение:
о Клетки зародышевого матрикса появляются после 20-й недели гестации
о Кровотечение связано с хрупкостью капилляров зародышевого матрикса:
- Зародышевый матрикс более чувствительный на сроке <32 нед. гестации
- Недостаточный автономный контроль мозгового кровообращения плода
- Служит причиной разрыва капилляров → кровотечения, венозного инфаркта
о Обычно распространяется на желудочки

д) Клинические особенности внутричерепного кровоизлияния у плода:

1. Клиническая картина:
• Может быть бессимптомным
• Снижение подвижности плода
• Нереактивный нестрессовый тест плода (кардиотокография [КТГ])
• Регистрируют синусоидальный тип КТГ, связанный с гипоксией:
о Анемия плода → нарушение снабжения тканей кислородом
• Преждевременные роды:
о Особенно при многоводии:
- Связано с нарушением проглатывания у плода

2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Внутриутробно диагностируют нечасто
о Обычно выявляются между 26-й и 33-й неделями гестации
о В 6% случаев при аутопсии мертворожденного плода обнаруживается кровоизлияние

3. Естественное течение и прогноз:
• Долгосрочные осложнения:
о Отставание в развитии
о Гидроцефалия
о Детский церебральный паралич, судорожный синдром
о Гибель плода или новорожденного
• Исход зависит от тяжести и распространенности кровоизлияния:
о Неблагоприятный исход = гибель или тяжелые неврологические нарушения:
- В 92% случаев паренхиматозных кровотечений
- В 88% случаев субдуральных/субарахноидальных кровотечений
- В 45% случаев внутрижелудочковых кровотечений
о Изолированные кровоизлияния в зародышевый матрикс → благоприятный исход

4. Лечение внутричерепного кровоизлияния у плода:
• Исследование нарушений системы свертывания крови матери/выявление тромбоцитопатий:
о Плоду может потребоваться переливание тромбоцитарной массы или цельной крови
о Аллоиммунная тромбоцитопения плода или новорожденного: инфузии иммуноглобулинов ± стероидных гормонов:
- До появления данного метода лечения исходы были неблагоприятными
• Может потребоваться КС:
о Следует избегать механического воздействия и возможного повторения кровотечения при родах через естественные родовые пути
о Роды через естественные родовые пути возможны, если у плода уже обнаружены массивные поражения паренхимы:
- Неврологические нарушения связаны с разрушением тканей мозга, способ родоразрешения не влияет на исход

е) Особенности диагностики. Важно знать:
• МРТ плода помогает оценить прогноз кровоизлияния:
о Кровоизлияние может быть трудно различимым при УЗИ:
- МРТ плода необходимо пациентам с повышенным риском кровоизлияния
о МРТ используют для детального изучения патологических очагов, случайно выявленных при УЗИ:
- Распространенность кровотечения
- Интрапаренхиматозные поражения
- Зоны порэнцефалии

ж) Список использованной литературы:
1. Van Der Lugt NM et al: Neonatal outcome in alloimmune thrombocytopenia after maternal treatment with intravenous immunoglobulin. Blood Transfus. 13(1):66-71, 2015
2. Gherman RB et al: Placental abruption and fetal intraventricular hemorrhage after airbag deployment: a case report. J Reprod Med. 59(9-10):501-3, 2014
3. Kutuk MS et al: Fetal intracranial hemorrhage related to maternal autoimmune thrombocytopenic purpura. Childs Nerv Syst. 30(12):2147-50, 2014
4. Kutuk MS et al: Prenatal diagnosis and postnatal outcome of fetal intracranial hemorrhage. Childs Nerv Syst. 30(3):411—8, 2014
5. Tiller H et al: Fetal intracranial haemorrhages caused by fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia: an observational cohort study of 43 cases from an international multicentre registry. BMJ Open. 3(3), 2013
6. Zeina AR et al: Computed tomographic diagnosis of traumatic fetal subdural hematoma. Emerg Radiol. 20(2): 169-72, 2013
7. Bussel J: Diagnosis and management of the fetus and neonate with alloimmune thrombocytopenia. J Thromb Haemost. 7 Suppl 1:253-7, 2009
8. Hines N et al: What is the clinical importance of echogenic material in the fetal frontal horns? J Ultrasound Med. 28(12): 1629—37, 2009

Видео УЗИ головного мозга плода в норме

- Также рекомендуем "Лучевые признаки энцефаломаляции, порэнцефалии у плода"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 21.9.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.