а) Определения:
• Кровоизлияние внутри черепа плода
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Самый четкий диагностический критерий:
о Внутричерепные новообразования, характеризующиеся различной эхогенностью и отсутствием перфузии
• Локализация:
о Классификация по анатомическому расположению:
- Субэпендимальные (встречаются часто):
Кровоизлияния в зародышевый матрикс
- Внутрижелудочковые (встречаются часто)
- Интрапаренхиматозные:
- Чаще всего - супратенториальные
- Субдуральные
- Субарахноидальные
- Эпидуральные (очень редко)
(Слева) У плода в начале III триместра визуализируется опухолевидный сгусток крови, дающий сигнал низкой интенсивности и распространяющийся от стенки желудочка до прилежащей паренхимы. На стенке желудочка виден гемосидерин наблюдается вентрикуломегалия.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ во фронтальной плоскости подтверждается наличие внутрипаренхиматозного расширения. Сгусток, напоминающий новообразование, расположен у средней линии переднего рога Данная локализация патологического очага характерна именно для внутричерепного кровоизлияния в зародышевый матрикс, однако результаты диагностики все же не позволяют полностью исключить возможность наличия солидного новообразования.
2. УЗИ при внутричерепном кровоизлиянии у плода:
• Чаще всего обширные кровоизлияния выявляются внутриутробно:
о Внутричерепные ориентиры, видимые в норме, часто не визуализируются
о Изначально большинство кровоизлияний гиперэхогенны:
- Со временем они становятся изоэхогенными → гипоэхогенными
• Кровоизлияние в зародышевый матрикс в неонатальном периоде выглядит аналогично
• Внутрижелудочковое кровоизлияние может выглядеть по-разному:
о Внутрижелудочковый сгусток крови
о Неровное объемное сосудистое сплетение
о Гиперэхогенная, неравномерно утолщенная эпендима
о Часто сочетается с гидроцефалией
• В области интрапаренхиматозного кровоизлияния может развиться порэнцефалия:
о Как правило, анэхогенные паренхиматозные кисты соединяются с прилежащими желудочками
• Субдуральное кровоизлияние отделяет сильвиеву борозду от свода черепа:
о Кора окружена гиперэхогенным (острое кровоизлияние) или гипоэхогенным (подострое или хроническое) веществом
о В норме расстояние от коры до свода черепа <4 мм
3. МРТ при внутричерепном кровоизлиянии у плода:
• Продукты распада крови:
о На Т1-ВИ кровоизлияние дает сигнал высокой интенсивности (за счет метгемоглобина)
о На Т2-ВИ кровоизлияние характеризуется сигналом низкой интенсивности
• Положение сгустка подтверждают сканированием в нескольких плоскостях
• Не стоит путать его с артефактами потока:
о Турбулентный ток ЦСЖ в области расширения:
- Хуже распознаваемый вихревой сигнал, не характерный для новообразований
о Его расположение меняется на разных последовательностях
• Выявление перегородок в полостях/желудочках, содержащих ЦСЖ, связано с инфекцией или кровоизлиянием
• Уровни крови/ЦСЖ:
о Прерывающийся кровоток на Т2-ВИ = питающие/дренирующие сосуды при аномалии развития сосудов
• Плод исследуют на наличие перивентрикулярной лейкомаляции/порэнцефалии
4. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Плод исследуют на наличие водянки:
о Анемия, вызванная кровотечением, повышает риск неиммунной водянки плода
• Постарайтесь выявить пороки развития сосудов, которые могли быть причиной кровоизлияния:
о Тромбоз патологического сосуда → венозная гипертензия → кровотечение:
- Форма/расположение очага поражения может позволить предположить наличие АВГ
- Трубчатые новообразования вызывают подозрение на наличие тромбоза питающих или дренирующих сосудов
- Выполните допплеровское УЗИ
(Слева) При УЗИ головного мозга плода в III триместре беременности в аксиальной плоскости видны характерные признаки гидроцефалии и сгусток крови в полости III желудочка. Отмечаются утолщение и гиперэхогенность эпендимы, которые часто выявляются после кровоизлияния.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у этого же плода в желудочках визуализируется новообразование, дающее сигнал высокой интенсивности, что подтверждает диагноз кровоизлияния. Получение Т2-ВИ наиболее полезно для исследования плода, так как позволяет собрать исчерпывающую информацию об анатомических структурах. Тем не менее для визуализации продуктов распада крови часто используют Т1-ВИ.
в) Дифференциальная диагностика внутричерепного кровоизлияния у плода:
1. Внутричерепная опухоль:
• Крупная, гетерогенная, отличается быстрым ростом
• Обратите внимание: источником кровотечения могут быть внутричерепные опухоли:
о Необходимо исследовать кровоток по краям новообразования при помощи ЦДК
• Часто наблюдается макроцефалия
• Папиллома сосудистого сплетения может напоминать внутрижелудочковый сгусток:
о Гиперэхогенное внутричерепное новообразование
2. Инфекция:
• Может быть причиной очагового разрушения тканей мозга
• Плод исследуют на наличие внутричерепных/печеночных кальцификатов, водянки
3. Ишемия:
• Перивентрикулярная лейкомаляция:
о Патологическая гиперэхогенность/патологический сигнал от белого вещества, расположенного вокруг желудочков
о Может прогрессировать, переходя в порэнцефалию
(Слева) У плода с аллоиммунной тромбоцитопенией на 34-й неделе гестации визуализируются аваскулярная киста и опухолевидное кровоизлияние в левой височной области. К моменту родов число тромбоцитов новорожденного равнялось 6*109/л.
(Справа) При МРТ у этого же пациента в постнатальном периоде подтверждается наличие продуктов распада крови. Видна гематома с отложением гемосидерина по краю кровотечения и сосудистого сплетения. Высокая интенсивность сигнала на Т1-ВИ и отсутствие дальнейшего роста позволяют исключить наличие новообразования и подтвердить диагноз обширной гематомы.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Изменение артериального давления матери и плода:
- Применение препаратов: кокаин, аспирин
- Преэклампсическая токсемия
- Гемолиз с повышением уровня печеночных ферментов (HELLP-синдром)
- Гибель одного из монохориальных близнецов:
Может вызывать тяжелую гипотонию плода или эмболию от умершего близнеца
Последующее кровоизлияние у выжившего близнеца сопровождается отеком мозга → закупоркой мелких кровеносных сосудов → инфарктом/кровотечением
о Травма:
- При дорожно-транспортных происшествиях или домашнем насилии:
Чаще всего служат причиной интрапаренхиматозных или субдуральных/эпидуральных кровотечений
о Тромбоцитопения матери/нарушения свертывания крови:
- Аллоиммунная тромбоцитопения плода или новорожденного:
Кровоизлияния у плода в 10-30% случаев
- Идиопатическая тромбоцитопения матери:
Кровоизлияния у плода <1% случаев
- Дефицит факторов V или X
- Лечение кумарином или гепарином
о Бактериальная/вирусная инфекция:
- Инфаркт вследствие воспаления паренхимы:
Вызывает ишемию мелких кровеносных сосудов
о Патология пуповины:
- Тромбоз, узел, гематома
о Патология плаценты:
- Маточно-плацентарная недостаточность
- Разрыв/предлежание плаценты
о Артериовенозные пороки развития плода/фистулы
о Осложнение амниоцентеза:
- Его можно избежать при выполнении процедуры под контролем УЗИ
2. Стадирование, градация и классификация внутричерепного кровоизлияния у плода:
• Степень тяжести кровоизлияния в зародышевый матрикс в неонатальном периоде не влияет на прогноз и состояние плода:
о Отдельные небольшие кровоизлияния в зародышевый матрикс изредка обнаруживаются у плода:
- До 25% случаев кровоизлияний в неонатальном периоде связаны с зародышевым матриксом
• Классификация внутрижелудочковых кровоизлияний у плода зависит от их исходов:
о Благоприятный исход = легкие неврологические нарушения или нормальное развитие
о 1 степень: вероятность благоприятного исхода 100%:
- Отдельные небольшие внутрижелудочковые кровоизлияния, незначительная вентрикуломегалия → атриумы <15 мм
о II степень: вероятность благоприятного исхода 50%:
- Очаговое околожелудочковое кровоизлияние <1 см, тяжелая вентрикуломегалия
о III степень: вероятность благоприятного исхода 0%
- Вентрикуломегалия в сочетании с околожелудочковым кровоизлиянием >1 см
3. Гистологические особенности:
• Самые распространенные объяснения случайного кровоизлияния или инфаркта:
о Гипотония/гипоксия матери/плода → отек мозга
о В результате окклюзии или разрыва мелких кровеносных сосудов
• Субэпендимальное кровотечение:
о Клетки зародышевого матрикса появляются после 20-й недели гестации
о Кровотечение связано с хрупкостью капилляров зародышевого матрикса:
- Зародышевый матрикс более чувствительный на сроке <32 нед. гестации
- Недостаточный автономный контроль мозгового кровообращения плода
- Служит причиной разрыва капилляров → кровотечения, венозного инфаркта
о Обычно распространяется на желудочки
д) Клинические особенности внутричерепного кровоизлияния у плода:
1. Клиническая картина:
• Может быть бессимптомным
• Снижение подвижности плода
• Нереактивный нестрессовый тест плода (кардиотокография [КТГ])
• Регистрируют синусоидальный тип КТГ, связанный с гипоксией:
о Анемия плода → нарушение снабжения тканей кислородом
• Преждевременные роды:
о Особенно при многоводии:
- Связано с нарушением проглатывания у плода
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Внутриутробно диагностируют нечасто
о Обычно выявляются между 26-й и 33-й неделями гестации
о В 6% случаев при аутопсии мертворожденного плода обнаруживается кровоизлияние
3. Естественное течение и прогноз:
• Долгосрочные осложнения:
о Отставание в развитии
о Гидроцефалия
о Детский церебральный паралич, судорожный синдром
о Гибель плода или новорожденного
• Исход зависит от тяжести и распространенности кровоизлияния:
о Неблагоприятный исход = гибель или тяжелые неврологические нарушения:
- В 92% случаев паренхиматозных кровотечений
- В 88% случаев субдуральных/субарахноидальных кровотечений
- В 45% случаев внутрижелудочковых кровотечений
о Изолированные кровоизлияния в зародышевый матрикс → благоприятный исход
4. Лечение внутричерепного кровоизлияния у плода:
• Исследование нарушений системы свертывания крови матери/выявление тромбоцитопатий:
о Плоду может потребоваться переливание тромбоцитарной массы или цельной крови
о Аллоиммунная тромбоцитопения плода или новорожденного: инфузии иммуноглобулинов ± стероидных гормонов:
- До появления данного метода лечения исходы были неблагоприятными
• Может потребоваться КС:
о Следует избегать механического воздействия и возможного повторения кровотечения при родах через естественные родовые пути
о Роды через естественные родовые пути возможны, если у плода уже обнаружены массивные поражения паренхимы:
- Неврологические нарушения связаны с разрушением тканей мозга, способ родоразрешения не влияет на исход
е) Особенности диагностики. Важно знать:
• МРТ плода помогает оценить прогноз кровоизлияния:
о Кровоизлияние может быть трудно различимым при УЗИ:
- МРТ плода необходимо пациентам с повышенным риском кровоизлияния
о МРТ используют для детального изучения патологических очагов, случайно выявленных при УЗИ:
- Распространенность кровотечения
- Интрапаренхиматозные поражения
- Зоны порэнцефалии
ж) Список использованной литературы:
1. Van Der Lugt NM et al: Neonatal outcome in alloimmune thrombocytopenia after maternal treatment with intravenous immunoglobulin. Blood Transfus. 13(1):66-71, 2015
2. Gherman RB et al: Placental abruption and fetal intraventricular hemorrhage after airbag deployment: a case report. J Reprod Med. 59(9-10):501-3, 2014
3. Kutuk MS et al: Fetal intracranial hemorrhage related to maternal autoimmune thrombocytopenic purpura. Childs Nerv Syst. 30(12):2147-50, 2014
4. Kutuk MS et al: Prenatal diagnosis and postnatal outcome of fetal intracranial hemorrhage. Childs Nerv Syst. 30(3):411—8, 2014
5. Tiller H et al: Fetal intracranial haemorrhages caused by fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia: an observational cohort study of 43 cases from an international multicentre registry. BMJ Open. 3(3), 2013
6. Zeina AR et al: Computed tomographic diagnosis of traumatic fetal subdural hematoma. Emerg Radiol. 20(2): 169-72, 2013
7. Bussel J: Diagnosis and management of the fetus and neonate with alloimmune thrombocytopenia. J Thromb Haemost. 7 Suppl 1:253-7, 2009
8. Hines N et al: What is the clinical importance of echogenic material in the fetal frontal horns? J Ultrasound Med. 28(12): 1629—37, 2009