2. Определения:
• Слияние полушарий мозжечка по средней линии с частичной или полной утратой его червя
б) Лучевая диагностика:
1. УЗИ при ромбэнцефалосинапсисе (РЭС) у плода:
• «Тесная» ЗЧЯ
• Уменьшение размеров мозжечка:
о Поперечный размер мозжечка уменьшен сильнее, чем переднезадний размер
• Нарушение строения мозжечка:
о В наименее тяжелых случаях мозжечок без червя все еще имеет узнаваемую форму
о В наиболее тяжелых случаях по средней линии виден только шарик, лишенный характерных особенностей
• Поиск горизонтально расположенных листков мозжечка, не прерывающихся в области средней линии:
о В особо тяжелых случаях визуализировать этот признак у плода сложно
• У плода чаще всего обнаруживается сопутствующая выраженная вентрикуломегалия:
о Отсутствие ППП
о Слияние листков серпа мозга о Комплекс AVID:
- Асимметричная вентрикуломегалия
- МПК
- Дисгенезия мозолистого тела
(Слева) При УЗИ в косой аксиальной плоскости у плода виден один из наиболее тяжелых вариантов аномалии. Маленький мозжечок лишен характерных признаков. Обратите внимание на выраженную вентрикуломегалию. Показан серп мозга
(Справа) При МРТ у плода выявляются аналогичные пороки развития: маленький мозжечок, лишенный характерных особенностей, и выраженная вентрикуломегалия. Горизонтально расположенные листки мозжечка видны не всегда, их визуализация зависит от ограничений поля зрения, выбранной последовательности и разрешения.
2. МРТ при ромбэнцефалосинапсисе (РЭС) у плода:
• Патологическое строение мозжечка, заметное в сагиттальной плоскости по средней линии:
о Нормальная точка шатра не сформирована
о Первичная борозда червя отсутствует
• Форма IV желудочка, расположенного сзади, напоминает замочную скважину или бриллиант:
о Открытые дефекты, наблюдаемые обычно при комплексе Денди-Уокера, отсутствуют
• Описано много других внутричерепных пороков развития. Данные об их частоте получены при обследовании выборки новорожденных:
о 50% - гидроцефалия: нарушение оттока ЦСЖ из IV желудочка
о 71% - дисгенезия/агенезия мозолистого тела
о 62% - отсутствие ППП (70% случаев со слиянием столбов свода мозга)
о 24% - гипоплазия моста головного мозга
о 17% - дисплазия коры больших полушарий
о 7% - ГПЭ
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• При головном предлежании плода более точные результаты можно получить при ТВУЗИ
• 3D УЗИ с доступом через ЗЧЯ используется для реконструкции изображения в сагиттальной плоскости
• МРТ плода:
о Позволяет подтвердить диагноз
о Помогает исследовать супратенториальные структуры на наличие незначительной дисплазии коры больших полушарий
о Помогает оценить строение моста/ствола мозга:
- Новорожденные с Z-образной формой ствола/гипоплазией моста не могут самостоятельно дышать после рождения
- Это важно для планирования родоразрешения и реанимационных мероприятий
(Слева) На фотографии нижней поверхности патологоанатомического препарата головного мозга видны горизонтальные листки мозжечка. Они не были заметны при УЗИ или МРТ из-за ограниченных полей зрения и разрешения. Размеры мозжечка крайне малы по сравнению со стволом мозга и головным мозгом в целом.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ во фронтальной плоскости у плода с РЭС и комплексом AVID визуализируются сопутствующие пороки развития: слияние столбов свода мозга, МПК и дисплазия коры больших полушарий головного мозга (патологический рисунок сильвиевой борозды и извилин).
в) Дифференциальная диагностика ромбэнцефалосинапсиса (РЭС) у плода:
1. Гипоплазия мозжечка:
• Маленький, но полностью сформированный мозжечок:
о Червь мозжечка не изменен
о Доли мозжечка не сливаются
2. Односторонний разрыв намета мозжечка:
• Из-за уменьшения размеров одного из полушарий уменьшен и поперечный размер мозжечка
• Червь мозжечка нормальный или патологически изменен
• Часто наблюдается в структуре синдрома PHACES
3. СДУ:
• Расширенная ЗЧЯ:
о Элевация синусного стока
• Частичная или полная агенезия червя мозжечка, остаток которого повернут кверху
• Полушария мозжечка разделены кистой ЗЧЯ
4. Агенезия червя мозжечка: частичная или полная:
• Нормальное строение червя мозжечка
• IV желудочек в форме замочной скважины
• Нормальное положение синусного стока
5. Синдром Жубер:
• Ножки мозжечка в форме зубов
• Дно IV желудочка выбухает книзу
• Расщелина мозжечка по средней линии:
о Доли мозжечка не сливаются
(Слева) При патологоанатомическом исследовании младенца, погибшего через несколько часов после родов, обнаруживается слияние полушарий мозжечка и зубчатого ядра, а также IV желудочек в форме бриллианта. Это классические находки при РЭС.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости у ребенка с РЭС видно слияние зубчатых ядер, вследствие которого IV желудочек имеет патологическую форму.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Тератогенные факторы:
- СД у матери
- Повышение температуры тела матери
- Фенциклидин
• Генетика:
о Дефект «истмического организатора» → патологическое развитие в дорсальных областях:
- Участвуют гены FGF8 и LMX1A
о Описаны случаи интерстициальной делеции 2q-, тетрасомии по 9p
о Близкородственные браки: возможен аутосомно-рецессивный тип наследования
• Сопутствующие пороки:
о Синдром Гомеса-Лопеса-Эрнандеса (мозжечково-тригеминальная дисплазия)
о VACTERL
о Септооптическая дисплазия
о Также описаны пороки развития лицевого черепа, сердечно-сосудистой, дыхательной и мочеполовой систем
• Эмбриогенез:
о Дефект возникает очень рано, вероятнее всего, на 33-34-й день гестации
о Первичное нарушение дифференцировки червя мозжечка
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Агенезия червя мозжечка
• Слияние:
о Полушарий мозжечка
о Зубчатого ядра
о Верхних ножек мозжечка
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Вентрикуломегалия при нормальном строении структур ЗЧЯ
2. Демографические особенности:
• Редкая, но все чаще распознаваемая патология:
о Отдельные случаи раньше часто принимали за ССВ
• По данным анализа выборки новорожденных, в которую, соответственно, не вошли случаи, закончившиеся прерыванием беременности или самопроизвольным выкидышем:
о Точная пренатальная заболеваемость неизвестна
• В 2012 г. было описано 90 случаев, зарегистрированных в постнатальном периоде
• Частота по данным 3000 МРТ составляла 0,13%
3. Естественное течение и прогноз:
• В выборке из 4 случаев, в которых патология была диагностирована в пренатальном периоде:
о 1 случай - прерывание беременности (РЭС, ССВ в отсутствие аномалий супратенториальных структур)
о 2 случая смерти новорожденных (у обоих наблюдались множественные пороки развития нескольких систем органов)
о 1 младенец умер в возрасте 18 мес. (из-за ГПЭ в сочетании с множественными пороками развития)
• Срок жизни, как правило, непродолжительный:
о Некоторые пациенты доживают до юношеского возраста
о Самому старшему пациенту на момент постановки диагноза было 55 лет
• Неврологические нарушения от легкой до тяжелой степени:
о Тяжесть проявлений зависит от наличия сопутствующих аномалий супратенториального пространства
о Атаксия (туловища или конечностей)
о Непроизвольные движения головы:
- «Восьмерки» и покачивание из стороны в сторону
- Иногда больных детей приходится помещать в специализированные учреждения
• Судорожный синдром
• Отставание в развитии:
о Всего в нескольких случаях описан нормальный IQ
- Диапазон 73-114 (отклонением от нормы считают <85)
- В большинстве случаев наблюдается умственная отсталость:
При изолированном РЭС описаны случаи нормального умственного развития и речи
• Гипоталамо-гипофизарная дисфункция
• Офтальмологические нарушения:
о Патологические движения глаз
о Страбизм
о Атрофия зрительного нерва
о Микрофтальм
• У выживших старшего возраста:
о Биполярное аффективное расстройство
о Склонность к самоповреждениям
о Гиперактивность
о Синдром дефицита внимания
о Мозжечковый когнитивно-аффективный синдром
4. Лечение:
• Тщательное обследование педиатром-неврологом и эндокринологом в постнатальном периоде:
о Синдром Гомеса-Лопеса-Эрнандеса часто пропускают
• При гидроцефалии может потребоваться выполнение шунтирования
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Проведение МРТ плода незаменимо для оценки пороков развития структур ЗЧЯ
• Состояние плода, особенно на фоне выраженной вентрикуломегалии, свидетельствует о высокой вероятности тяжелого течения заболевания
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Маленький мозжечок, имеющий единую долю, - основной признак РЭС
• У всех плодов с выраженной вентрикуломегалией необходимо тщательное исследование структур ЗЧЯ
ж) Список использованной литературы:
1. Kobayashi Y et al: Gomez-Lopez-Hemandez syndrome in a Japanese patient: a case report. Brain Dev. 37(3):356-8, 2015
2. Passi GR et al: Rhombencephalosynapsis. Pediatr Neurol. 52(6):651-2, 2015
3. Whitehead MT et al: Rhombencephalosynapsis as a cause of aqueductal stenosis: an under-recognized association in hydrocephalic children. Pediatr Radiol. 44(7):849-56, 2014
4. Cagneaux M et al: Severe second-trimester obstructive ventriculomegaly related to disorders of diencephalic, mesencephalic and rhombencephalic differentiation. Ultrasound Obstet Gynecol. 42(5):596-602, 2013
5. Barth PG: Rhombencephalosynapsis: new findings in a larger study. Brain. 135(Pt 5): 1346-7, 2012
6. Ishak GE et al: Rhombencephalosynapsis: a hindbrain malformation associated with incomplete separation of midbrain and forebrain, hydrocephalus and a broad spectrum of severity. Brain. 135(Pt 5): 1370-86, 2012
7. Koprivsek KM et al: Partial rhombencephalosynapsis: prenatal MR imaging diagnosis and postnatal follow up. Acta Neurol Belg. 111 (2): 157—9, 2011
8. Pasquier L et al: Rhombencephalosynapsis and related anomalies: a neuropathological study of 40 fetal cases. Acta Neuropathol. 117(2): 185—200, 2009
