а) Определения:
• Алобарная ГПЭ:
о Наиболее тяжелая форма ГПЭ
о Полное или практически полное отсутствие деления больших полушарий головного мозга (отсутствие долей)
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Самый четкий диагностический критерий:
о I триместр:
- Отсутствие «признака бабочки», наличие моножелудочка
о II/III триместр:
- Слияние долей таламуса, моножелудочек
2. УЗИ при алобарной голопрозэнцефалии:
• I триместр:
о Отсутствие «признака бабочки»:
- В норме сосудистые оболочки обоих больших полушарий головного мозга по форме напоминают крылья бабочки
- При отсутствии этого признака существует вероятность ГПЭ
• II и III триместры:
о Головка:
• Обычно уменьшена в размерах:
- Обратите внимание на форму. Как правило, головка плода в поперечном сечении имеет овальную форму
- Круглая во всех плоскостях головка позволяет заподозрить пороки развития головного мозга
о Моножелудочек
• В форме полумесяца, расположен по средней линии:
о Дорсальная киста в 92% случаев:
- Часто желудочек сообщается с дорсальной кистой
- Крупные дорсальные кисты могут вызывать макроцефалию
• Их можно спутать с гидроанэнцефалией, но в последнем случае серп сохранен:
о Отсутствие структур средней линии:
- ППП
- Серп большого мозга
- III желудочек
- Мозолистое тело
о Слияние долей таламуса
• Вернее, таламус не делится:
о Строение головного мозга:
- Описаны три возможных типа
- «Блин»:
Плащ покрывает основание черепа
Крупный дорсальный желудочек/киста
- «Чашка»:
Плащ покрывает переднюю часть свода и основание черепа
Частично, в форме полумесяца окружает желудочек
- «Мяч»:
Плащ окружает желудочек
о Часто встречаются пороки развития лицевого черепа:
- Циклопия
- Этмоцефалия
- Кебоцефалия
- Несращение костей лицевого черепа
• 3D УЗИ:
о Позволяет оценить степени тяжести порока развития:
- Обратная реконструкция развивающейся системы желудочков в I триместре
- Для получения изображений в сагиттальной и фронтальной плоскостях можно использовать аксиальный доступ
- Серии срезов по типу КТ и МРТ
о Объемная реконструкция поверхности для оценки пороков развития лицевого черепа
(Слева) При УЗИ во II триместре беременности в сагиттальной плоскости у плода с алобарной ГПЭ головной мозг имеет форму чаши с крупной дорсальной кистой. Обратите внимание на патологически уплощенный профиль и брахицефалию, вызванную гипоплазией лобной доли.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости у другого плода визуализируется головной мозг в форме чаши, однако в данном случае дорсальная киста имеет большие размеры, из-за чего больше и ОГ. В профиль плод выглядит нормально, что подтверждает тот факт, что далеко не у всех плодов с алобарной ГПЭ отмечаются пороки развития лица.
3. МРТ при алобарной голопрозэнцефалии:
• Не требуется для постановки диагноза алобарной ГПЭ, но может быть полезной в сложных случаях
4. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Советы по проведению исследования:
о Поиск характерных признаков Т13:
- ВПС (часто отмечаются гипоплазия левой половины сердца, внутрисердечные гиперэхогенные очаги)
- В 50% случаев видны крупные гиперэхогенные почки
- Пороки развития опорно-двигательного аппарата (например, в 75% случаев обнаруживается постаксиальная полидактилия)
- Омфалоцеле
- Задержка развития плода, часто на ранних сроках
о При выявлении патологического строения головного мозга требуется тщательное исследование лицевого черепа/ остальных частей тела плода:
- В 50% случаев сочетание ГПЭ с пороками развития, не связанными с формированием лицевого черепа, свидетельствует об анеуплоидии
- При отсутствии пороков развития, не связанных с формированием лицевого черепа, можно предположить изолированную форму ГПЭ
1. Ателэнцефалия, апрозэнцефалия:
• Мозговая ткань выше уровня намета мозжечка отсутствует
• Нарушение развития лицевого черепа:
о Глазницы ± нос могут отсутствовать полностью
• Кожа лица может скрывать незаращение костей черепа
2. Гидроанэнцефалия:
• Серп сохранен
• Ткани головного мозга не визуализируются
• Сверху расположена выпуклость ствола мозга, которую можно спутать со слившимися долями таламуса
• Нормальное строение лицевого черепа
3. ССВ:
• Серп сохранен
• Большие полушария головного мозга сохранены, с тонкой корой
• Расширенный III желудочек
• Доли таламуса не сливаются
• Нормальное строение лицевого черепа
• Нормальный или увеличенный размер головки
• При Х-сцепленной форме следует проверить наличие отведенных больших пальцев
(Слева) На фотографии, сделанной при патологоанатомическом исследовании плода с алобарной ГПЭ, видна полностью гладкая поверхность мозга, не имеющая выраженных особенностей. Борозды и извилины отсутствуют, равно как и структуры средней линии, такие как серп или межполушарная борозда.
(Справа) При УЗИ во фронтальной плоскости у плода на 17-й неделе гестации сзади визуализируется непрерывная кора больших полушарий. Головной мозг имеет форму шара с единственным желудочком После удаления свода черепа такой мозг будет выглядеть так же, как на фотографии слева.
• Этиология:
о При диабете у беременной риск патологии составляет 1%
о Тератогенез, в том числе в результате воздействия ретиноевой кислоты и алкоголя
• Генетика:
о Чаще всего имеет спорадический характер:
- Описаны аутосомно-рецессивный, аутосомно-доминантный и Х-сцепленный типы наследования:
о В 25-50% случаев ГПЭ связана с хромосомными аномалиями:
- У 70% плодов с Т13 отмечается ГПЭ
- Также возможна Т18, триплоидия, моносомия по 21-й хромосоме
о Как минимум 12 различных участков хромосом содержат гены, отвечающие за патогенез ГПЭ:
- Первым в 1996 г. был открыт «ген ежика Соника» (Sonic hedgehog gene, SHH)
- Мутации SHH в 33% случаев связаны с ГПЭ
- Мутации SHH имеют спорадический характер менее чем в 5% случаев
о Другие участвующие в патогенезе гены - ZIC2, SIX3, TGIF
о Существует гипотеза о влиянии множественных генетических факторов/окружающей среды
• Связана с несколькими синдромами:
о Синдром Смита-Лемли-Опица
о Синдром Экарди о Синдром Фринса
о Синдром Меккеля-Грубера
о Велокардиофасциальный синдром
• Эмбриогенез:
о К 22-24-му дню из первичного мозга развиваются 3 пузыря:
- Передний (prosencephalon)
- Средний (mesencephalon)
- Задний, или ромбовидный (rhombencephalon)
о В норме передний мозг разделяется на конечный и промежуточный мозг к 32-му дню:
- Конечный мозг дает начало:
Большим полушариям головного мозга
Скорлупе чечевицеобразного ядра
Хвостатому ядру
- Конечный мозг дает начало:
Таламусу
Гипоталамусу
Бледному шару
Глазным пузырькам (предшественникам глазных яблок/глазниц)
о При нарушении дробления переднего мозга возникает тяжелый порок развития головного мозга
о Связанные с ним нарушения дифференцировки хрящей лицевого черепа по средней линии от головного конца эмбриона до спинномозговой трубки вызывают аномалии развития лицевого черепа
(Слева) При 3D УЗИ лицевого черепа у плода с агенезией межчелюстной кости, сочетающейся с алобарной ГПЭ, видны незаращение верхней губы, тяжелая форма гипотелоризма и патологически уплощенный нос Помните тезис «лицо - отражение головного мозга». При обнаружении пороков развития лицевого черепа необходимо тщательно обследовать плод для выявления сопутствующих патологических изменений головного мозга.
(Справа) На фотографии, сделанной при патологоанатомическом исследовании плода после прерывания беременности из-за Т13, заметны хоботообразная деформация лица, цикло-пия с единственной глазницей, отсутствие губного желобка и низкое расположение ушных раковин.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Аномалии, выявленные при УЗИ
• Диагноз может быть поставлен к моменту планового обследования для измерения ТВП
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о 1:15 000 родов
о 1:250 прерванных беременностей
3. Естественное течение и прогноз:
• Часто отмечается гибель плода или мертворождение
• 50% новорожденных с ГПЭ умирают в течение первых 5 месяцев, 80% - в течение 1 -го года жизни
• В случае анеуплоидии при циклопин или этмоцефалии продолжительность жизни составляет менее 1 нед.
• Выжившие дети часто страдают гипотонией, судорожным синдромом, отмечаются проблемы при вскармливании новорожденных
4. Лечение алобарной голопрозэнцефалии:
• Предлагают определение кариотипа:
о При отсутствии хромосомных аномалий риск повторного возникновения составляет 6%
о Этот процент включает и случайные, и наследуемые формы, так что истинный процент случайного возникновения аномалии не столь велик
• Предлагают прерывание беременности
• Хирургические вмешательства на плоде не показаны
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Диагноз алобарной ГПЭ может быть поставлен на 11-й неделе при ТВУЗИ
• При неоднозначных результатах и затрудненном доступе показана МРТ:
о Точный диагноз играет важную роль для ведения беременности и выбора способа родоразрешения
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Пороки развития лицевого черепа любого типа должны служить поводом для тщательного обследования головного мозга плода
ж) Список использованной литературы:
1. Winter ТС et al: Holoprosencephaly: a survey of the entity, with embryology and fetal imaging. Radiographics. 35(1):275—90, 2015
2. Hahn JS et al: Neuroimaging advances in holoprosencephaly: Refining the spectrum of the midline malformation. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 154C(1): 120-32, 2010
3. Marcorelles P et al: Neuropathology of holoprosencephaly. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 154C( 1): 109-19, 2010
4. Timor-Tritsch IE et al: Three-dimensional inversion rendering in the first- and early second-trimester fetal brain: its use in holoprosencephaly. Ultrasound Obstet Gynecol. 32(6):744-50, 2008
