МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Акушерство:
Акушерство
История акушерства
Женские половые органы
Физиология беременности
Диагностика беременности
Развитие эмбриона
Неонатология
Кормление грудью
Характеристика родов
Роды на видео онлайн
Акушерская патология
Пренатальная диагностика
Врожденные болезни
Книги по акушерству
Видео уроки по акушерству
Форум
 

УЗИ при монохориальной моноамниотической двойне

а) Терминология:

1. Сокращения:
• Монохориальная моноамниотическая двойня (ММД)

2. Определения:
• Нахождение двух плодов в одном амнионе

б) Лучевая диагностика:

1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Переплетение пуповин

УЗИ при монохориальной моноамниотической двойне
(Слева) УЗИ в сагиттальной плоскости. Моноамниотическая двойня. У одного из плодов определяется нарушение непрерывности линии кожных покровов (миелошизис). Повышение уровня а-фетопротеина сыворотки крови матери, как в данном случае, может быть обусловлено не только многоплодной беременностью.
(Справа) Поверхностная Зй-реконструкция двойни в 23 нед. Подобные проявления «братской любви» возможны только при нахождении обоих плодов в полости одного амниона.

2. УЗИ при монохориальной моноамниотической двойне:

• УЗИ в режиме серой шкалы:
о I триместр:
- Достоверным признаком ММД является наличие единственного желточного мешка при ТВУЗИ в >7 нед.:
Необходимо подтвердить отсутствие перегородки между плодами при повторном УЗИ
о II триместр:
- Отсутствие перегородки между плодами
- Общая масса плаценты
- Одинаковый пол плодов
о Переплетение пупочных канатиков:
- Сосудистая масса с разной ЧСС плодов:
Определяется с 10 нед. гестации
о Слияние пуповин:
- Пуповины сливаются на небольшом расстоянии от места прикрепления к плаценте:
В форме буквы Y или вилки
Ветвление, наблюдаемое при истинном узле пуповины, отсутствует

• Импульсная допплерография:
о Систолическая выемка на кривой скорости кровотока в ПА ранее считалась нарушением
о Недавние исследования показали, что систолическая выемка на кривой скорости кровотока в ПА и переплетение пуповин сами по себе не являются предвестниками неблагоприятного перинатального исхода:
- 6/6 пар с переплетением пуповин
- 4/6 с систолической выемкой (2/4 - выемка присутствовала на кривых скорости кровотока в обеих пуповинах)
- Показатели допплерометрии ПА, средней мозговой артерии и венозного протока, а также оценка биофизического профиля во всех случаях без отклонений

• 3D УЗИ:
о Используется для дифференциальной диагностики сросшейся двойни, а также исследования аномалий развития

3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Подсчет желточных мешков (желточный мешок - диагностический эквивалент амниона)
• Определение пола плодов: различный пол - дизиготные близнецы (дихориальная диамниотическая двойня)
• Исследование мест прикрепления пуповин к плаценте на предмет краевого или оболочечного прикрепления
• Поиск признаков переплетения пуповин
• Тщательный поиск пороков развития; в 25% случаев дискордантный рост плодов обусловлен тяжелыми пороками развития:
о Чаще всего - пороки сердца; рекомендована ЭхоКГ плодов
о Диагностика агенезии почек наиболее затруднительна в ММД:
- Отсутствует маловодие: амниотическая жидкость продуцируется здоровым близнецом
• Диагностика СФФТ:
о Изолированное многоводие:
- Маловодие у плода-донора невозможно оценить из-за отсутствия перегородки между плодами
- Гипоплазия или агенезия мочевого пузыря у одного из плодов
- Водянка одного из плодов (мочевой пузырь, как правило, нормальных размеров или увеличен)
о Поиск нарушений показателей допплерометрии в ПА, подтверждающих диагноз
• МРТ для оценки повреждения мозга (смерть одного из плодов, контроль до или после оперативного вмешательства)

УЗИ при монохориальной моноамниотической двойне
(Слева) ЦДК. Беременность моноам-ниотической двойней. Определяется сложный узел пуповины. Вопрос о взаимосвязи переплетения пуповин с риском смерти моноамниотической двойни остается спорным. В недавних исследованиях показано, что переплетение не играет такой значительной роли, как считалось ранее. Настоящая беременность протекала без осложнений.
(Справа) Макропрепарат, полученный при схожем клиническом случае. Представлен сложный узел пуповины. Стоит отметить, что переплетение развилось, даже несмотря на достаточную удаленность мест прикрепления пуповин друг от друга. Кроме того, определяется краевое прикрепление верхней пуповины.

в) Дифференциальная диагностика монохориальной моноамниотической двойни:

1. Сросшаяся двойня:
• Непрерывность кожных покровов между плодами
• Возможно слияние пуповин, однако узлы отсутствуют

2. Диамниотическая двойня с отсутствием перегородки между плодами:
• СФФТ:
о Многоводие ± водянка плода, более крупные размеры плода-реципиента
о Плод-донор меньших размеров, фиксирован (признак «кокона»)
• Смерть плода:
о Ангидрамнион, отсутствие сердцебиения
• Пороки развития плода (например, агенезия почки, сиреномелия у одного из плодов)
• Преждевременный разрыв плодных оболочек
• Разрыв перегородки между плодами:
о В большинстве случаев ятрогенный:
- Имевшаяся перегородка перестает определяться

г) Патологоанатомические особенности:

1. Общие сведения:
• Сопутствующие нарушения:
о СФФТ (6-8%):
- При ММД встречается реже, чем при МДД, за счет наличия двустороннего шунтирования
о СОАП:
- Следствие артерио-артериального шунтирования при монохориальной плацентации
• Эмбриология:
о ММД развивается в случае, если деление эмбриона происходит спустя 8 дней после оплодотворения

2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Более близкое расположение мест прикрепления пуповин к плаценте, чем при МДД:
о Среднее расстояние при ММД - 5 см
о Среднее расстояние при МДД - 17,5 см
• Близкое расположение мест прикрепления пуповин к плаценте диагностируют в случае, если расстояние составляет <4 см
• В 4% случаев прикрепление пуповины оболочечное

УЗИ при монохориальной моноамниотической двойне
(Слева) ЦДК в 14 нед. Близкое расположение мест прикрепления пуповин. В 16 нед. по неустановленной причине произошла внутриутробная смерть плода. Предположительно ведущим фактором могло быть шунтирование значительного объема крови через анастомозы плаценты.
(Справа) Инъекции красящего вещества позволяют установить тип анастомозов плаценты: артерио-артериальный (красный цвет) и вено-венозный (зеленый цвет). Шунты с двунаправленным кровотоком нередко находят в плацентах от беременности ММД, что обусловливает низкую вероятность развития СФФТ.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Переплетение пуповин, отсутствие перегородки между плодами

2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о М<Ж
о 5-10% монозиготных двоен:
- Беременности монозиготной двойней составляют 30% всех двоен, зачатых естественным путем
- Беременности монозиготной двойней, развившиеся в результате применения методов ВРТ, встречаются в 2-12 раз чаще, чем при зачатии естественным путем
о Составляют до 5% монохориальных двоен

3. Естественное течение и прогноз:

• Главной причиной неблагоприятного исхода ранее считалось переплетение пуповин, однако в недавних исследованиях показано, что более значимыми факторами являются недоношенность и наличие пороков развития плода:
о 42,9% случаев перинатальной смерти связано с наличием аномалий развития
о Тяжелые пороки развития встречаются в 6-28% случаев:
- Показатель перинатальной смертности среди ММД при отсутствии пороков развития примерно равен таковому при МДД

• Обзор литературы от 2013 г. в отношении исходов беременности у 228 плодов (114 пар) с переплетением пуповин:
о Контрольную группу составили двойни без переплетения пуповин на момент рождения
о Общая выживаемость - 88,6%:
- Выживаемость двоен - 84,2%:
Смерть одного из плодов - 8,8%
Смерть обоих плодов - 7%
о Перинатальная смертность - 11,4% (26 плодов):
- Внутриутробная смерть плода - 65%, ГВ 14-33 нед.
- Неонатальная смерть - 35% (2 случая - пороки развития, 5 - недоношенность, 2 - переплетение пуповин)
о Неонатальная смертность - 21,1%:
- Оценка по Апгар через 5 мин <7 баллов, необходимость реанимационных мероприятий, респираторный дистресс-синдром, повреждение ЦНС или некротизирующий энтероколит
о Выводы: переплетение пуповин является незначительным осложнением беременности моноамниотической двойней

• Метаанализ от 2015 г.: 13 исследований; перинатальная смертность при ГВ >24 нед. - 4,5%:
о Большинство потерь беременности произошло до 24 нед. о Исследование от 2015 г. (Дания): самопроизвольное прерывание беременности ММД на сроке <22 нед. - 20,8%:
- МДД - 2,4%; дихориальная двойня - 0,9%
о Согласно одному исследованию серии случаев, показатель потери составил 68%

• Международное совместное ретроспективное исследование от 2014 г.; 386 плодов (193 пары):
о Врожденные пороки - 26%
о СФФТ - 2,6% (из 6 пораженных плодов выжил 1 плод)
о Смерть плода - 18,1% (70 плодов из 42 пар)
о Неонатальная смерть - 18,1% (аномалии развития, повреждение ЦНС, недоношенность, асфиксия новорожденного)
о Доля выживших новорожденных без тяжелых пороков развития - 67,6%
о Риск внутриутробной смерти плода приравнивается к риску смерти от осложнений недоношенности, не связанных с дыхательной системой, при сроке беременности 32 нед. 4 дня:
- Выводы: следует рассматривать целесообразность преждевременного родоразрешения в ~33 нед.

• Исследование серии случаев от 2012 г. (Япония): 202 плода (101 пара):
о Риск внутриутробной смерти плода при ГВ >22 нед. -13,9%
о При ГВ 30-36 нед. - 4,5-8%

• В случае смерти одного из плодов отмечается повышение риска гипоксического повреждения ЦНС и почек у выжившего ребенка:
о Риск смерти - 38%
о Риск повреждения ЦНС - 46%
о Экстренное родоразрешение не предотвращает гипоксическое повреждение тканей у выжившего ребенка:
- Дополнительный риск со стороны недоношенности к имеющемуся риску

4. Лечение монохориальной моноамниотической двойни:
• Тщательный поиск аномалий развития и осложнений при монохориальной двойне
• Селективный аборт при тяжелых пороках, проявляющихся дискордантным ростом плодов
• УЗИ с оценкой роста плодов с интервалом в 1 мес.:
о При подозрении на дискордантность - чаще
• УЗИ с оценкой объема околоплодных вод и признаков СФФТ с интервалом в 2 нед.
• Интенсивный мониторинг:
о Во многих клиниках беременную госпитализируют при достижении ГВ, соответствующего критерию жизнеспособности (в США - 24 нед., в других странах - 26-28 нед.):
- В недавних исследованиях показано отсутствие различий в исходах беременности между амбулаторным и стационарным наблюдением:
Амбулаторное наблюдение экономически более выгодно, позволяет не разлучать беременную с семьей. Кроме того, более высокая физическая активность женщины снижает риск венозной тромбоэмболии, ухудшения состояния и т.д.
Госпитализация для более пристального наблюдения возможна в любой момент
о Ежедневно начиная с 24-28 нед. - нестрессовый тест:
- Учащение эпизодов децелерации может свидетельствовать о сдавлении пуповины
- При учащении или утяжелении вариабельных децелераций проводят непрерывный кардиомониторинг плода
о Некоторые исследователи для первичной оценки состояния плода рекомендуют оценивание биофизического профиля плода:
- Меньше ложноположительных результатов, чем при проведении нестрессового теста
- В случае ареактивного нестрессового теста проводят оценивание биофизического профиля плода
• Согласно результатам международного совместного исследования от 2014 г., «тщательный мониторинг состояния плода после 26-28 нед., а также родоразрешение в ~33 нед. связаны с низким риском смерти плода или новорожденного»
• Введение кортикостероидов для ускорения созревания легочной ткани в 26-28 нед.
• Вопрос о сроках и способе родоразрешения остается дис-кутабельным:
о Традиционно во избежание повреждений пуповины предпочтение отдают КС
о Распространена практика планового преждевременного родоразрешения в 32 нед.
• Убедительные данные рандомизированных контролируемых исследований, позволяющие судить о предпочтительной тактике ведения, отсутствуют

е) Особенности диагностики:

1. Важно знать:
• Тактика ведения основана на выявлении структурных аномалий, СФФТ, риска преждевременных родов

2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Переплетение пуповин подразумевает нахождение плодов в одном амнионе

ж) Список использованной литературы:
1. Prefumo F et al: The natural history of monoamniotic twin pregnancies: a case series and systematic review of the literature. Prenat Diagn. 35(3):274-80, 2015
2. Van Mieghem T et al: Prenatal management of monoamniotic twin pregnancies. Obstet Gynecol. 124(3):498-506, 2014

- Также рекомендуем "Лучевые признаки дискордантного роста плодов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 12.11.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.