а) Определения:
• Общепринятые определения ДРП и ЗРП отсутствуют; в разных источниках литературы предлагаются различные трактовки:
о ДРП: разница ПМП 20% vs 25%:
- Либо задержка роста хотя бы одного плода
- Либо задержка роста хотя бы одного плода + разница по массе при рождении (не ПМП) 25%
- Либо ЗРП + нарушения гемодинамики по результатам допплерометрии
о ЗРП: ПМП <10-го vs <5-го vs <3-го процентиля:
- Либо ОЖ <5-го процентиля
• Согласно практическому бюллетеню Американского общества акушеров и гинекологов, под ДРП чаще всего понимают различие ПМП величиной 20%
• Процентное различие ПМП = (ПМПбол - ПМПмал)/ПМПбол • 100
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Разница ПМП >20%
(Слева) В исследовании места прикрепления пуповины к плаценте важную роль играет ЦДК. У близнеца А отмечается краевое прикрепление пуповины у близнеца В - оболочечное к перегородке между плодами БД. ЗРП отсутствует.
(Справа) Фотография плаценты от беременности монохориаль-ной двойней, завершившейся родораз-решением в 35 нед. по поводу задержки роста одного из плодов. У данного плода, получающего кровоснабжение от меньшей части плаценты, отмечается ОПП. «Экватор» плаценты.
2. УЗИ при дискордантном росте плодов:
• УЗИ в режиме серой шкалы:
о Разница КТР в I триместре
о Различия в ОЖ во ИЛИ триместрах >20 мм:
- Соотношение ОЖбол/ОЖмал >1,3 является более точным прогностическим фактором выраженной разницы масс новорожденных, чем ПМП
• Импульсная допплерография:
о Клиническая значимость отклонений по допплерометрии сосудов пуповины для моно- и дихориальной плацент неодинакова
о Устойчивые нарушения по допплерометрии при дихориальной плацентации отражают патологию сосудистого сопротивления плаценты
о Вариабельность нарушений по допплерометрии при беременности монохориальной двойней с ДРП связана с изменчивостью объема и направления кровотока через сосудистые анастомозы плаценты:
- Тип 1: устойчивый положительный конечный диастолический кровоток у меньшего плода:
Сбалансированное двунаправленное артерио-артери-альное и артериовенозное шунтирование
Низкий риск ухудшения состояния плода; выживаемость практически 100%
- Тип 2: устойчивый нулевой конечный диастолический кровоток у меньшего плода:
Небольшие или отсутствующие артерио-артериальные анастомозы
В 90% - ухудшение состояния плода; выживаемость 60%
- Тип 3: преходящий нулевой конечный диастолический кровоток у меньшего плода:
Неравномерное распределение плацентарной ткани, крупные артерио-артериальные анастомозы, обеспечивающие интенсивный обмен крови между плодами
Промежуточный прогноз: выживаемость - 80%; группа с наиболее непредсказуемым исходом
Риск кровопотери или острой гипотензии у выжившего близнеца в случае смерти одного из плодов максимален
• ЦДК:
о Позволяет оценить места прикрепления пуповин к плаценте о ОПП:
- Маркер неравномерного распределения плацентарной ткани у монохориальной двойни
- 13-кратное повышение риска дискордантности масс новорожденных
- Связь с повышением риска предлежания сосудов
о Сравнивают размеры пуповин; у отстающего плода размеры пуповины уменьшены
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Советы по проведению исследования:
о При любой многоплодной беременности определяют хориальность и амниальность:
- Смерть одного из плодов монохориальной двойни сопряжена с большим числом рисков для выжившего плода по сравнению с гибелью одного из плодов дихориальной двойни
о В протоколе описывают места прикрепления пуповин к плаценте
о Исследуют места плацентации:
- ЗРП может быть связана с плацентацией поверх перегородки или миомы
о Тщательный поиск аномалий развития и признаков анеуплоидии
о Для диагностики ДРП выполняют серию УЗИ с фетометрией
о ДРП у монохориальной двойни должен вызывать настороженность высокой степени в отношении СОФТ:
- ДРП не является признаком, обязательно присущим СФФТ
- Характерный симптом - маловодие одного плода и многоводие другого
о Допплеровское исследование кровотока в ПА позволяет дифференцировать конституционально малый рост от ЗРП:
- Оценивают объем околоплодных вод, двигательную активность, результат нестрессового теста и биофизический профиль плода
о МРТ используется для диагностики пороков, оценки расположения плаценты относительно маточной перегородки/миом
(Слева) ДРП может проявляться различными размерами пуповин. Плацента от беременности дихориальной двойней.
(Справа) Плаценты от беременности дихориальной двойней, завершившейся родоразре-шением в 30 нед. по поводу задержки роста и ретроградного конечного диастолического кровотока у меньшего плода. Плацента данного плода уступает в размерах. При гистологическом исследовании обнаружено массивное отложение фибрина в межворсинчатом пространстве. В обоих случаях ДРП ди-хориальных двоен имел патологический характер, что не исключает возможность доброкачественных различий, обусловленных наследственной изменчивостью.
в) Дифференциальная диагностика дискордантного роста плодов:
1. СФФТ:
• Возможен ДРП (не является обязательным признаком)
• Специфическое осложнение беременности монохориальной двойней, обусловленное несимметричным артериовенозным шунтированием через анастомозы плаценты:
о Маловодие, задержка роста, гипоксия и анемия плода-донора
о Многоводие, нормальный рост плода-реципиента
г) Патологоанатомические особенности. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Главная причина ДРП монохориальной двойни - неравномерное распределение плацентарной ткани:
о Плод с ЗРП получает кровоснабжение от меньшей части или измененной плаценты; прикрепление пуповины нередко оболочечное
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Различные КТР в I триместре
о Отставание роста по данным УЗИ во II/III триместрах
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Наблюдают при моно- и дихориальной беременности
о Средняя разница роста плодов среди всех двоен составляет 10%:
- Предполагается, что клинически значима разница >25%
- Однако согласно наиболее распространенному определению ДРП диагностируют при разнице ПМП >20%
о 4% случаев ДРП связывают с гендерными различиями (дихориальные двойни)
о ДРП диагностируют у ~25% монохориальных двоен
3. Естественное течение и прогноз:
• Только 50-60% плодов из двоен с ЗРП имеют массу при рождении < 10-го процентиля
• Клиническая значимость дискордантности определяется хориальностью:
о ДРП величиной 20% у нормально развивающейся дихориальной двойни не оказывает отрицательного влияния на перинатальный исход:
- ДРП в большей степени отражает различный потенциал роста плодов, а не нарушение плацентации: «Доброкачественные» отклонения темпов роста
о Темпы роста плодов монохориальной двойни должны совпадать:
- ДРП с большей вероятностью является патологией
- ДРП монохориальной двойни → повышение риска преждевременных родов, необходимости реанимационных мероприятий, даже если темпы роста обоих плодов соответствуют норме
о ДРП монохориальной двойни связан с повышением риска неврологических осложнений в 7 раз по сравнению с дихориальной двойней:
- Большинство осложнений связаны с внутриутробной смертью одного из плодов или ятрогенной недоношенностью
• Преждевременные роды двойней с ДРП связаны с 8-кратным повышением риска тяжелых осложнений
4. Лечение дискордантного роста плодов:
• При выявлении ДРП в I триместре необходимо исключить структурные и хромосомные аномалии:
о Методом скрининга на анеуплоидию и СФФТ является измерение ТВП
о Показано генетическое консультирование ± кариотипирование:
- Биопсия ворсин хориона позволяет диагностировать анеуплоидию на ранних сроках
- Селективный аборт предпочтительно выполнять на более ранних сроках
о Разница КТР плодов при отсутствии структурных и хромосомных аномалий является слабым прогностическим фактором смерти плода
• Определение хориальности:
о ДРП монохориальной двойни связан со значительным увеличением риска тяжелых осложнений
• Биохимический скрининг сыворотки крови:
о Практическое значение при беременности двойней имеет определение уровня α-фетопротеина
о Уровень α-фетопротеина >5 МоМ связан с неблагоприятным прогнозом вне зависимости от хориальности:
- Маркер дефектов заращения нервной трубки
• Показан селективный аборт плода с пороками развития или анеуплоидией
• Мониторинг роста плодов:
о У конкордантной двойни - 1 раз в месяц:
- При беременности монохориальной двойней для ранней диагностики СФФТ каждые 2 недели измеряют объем амниотической жидкости
о При ДРП показан более регулярный контроль
о ОПП также является показанием к более регулярному выполнению УЗИ
• Решение вопросов, касающихся тактики ведения беременности, не должно основываться только на разнице ПМП:
о Показания к родоразрешению должна определять совокупность факторов
• При ДРП на ранних сроках и ухудшении состояния меньшего плода дихориальной двойни предпочтительна консервативная тактика:
о Позволяет снизить риск ятрогенной недоношенности нормально развивающегося плода о Гибель одного плода практически не оказывает отрицательного влияния на выживший плод
• Международный консенсус в отношении предпочтительной тактики ведения ДРП монохориальной двойни отсутствует
(Слева) Дихориальная двойня. Допплеровское исследование свободной петли пуповины, прилегающей к голове плода с ЗРП. Определяется ретроградный конечный диастолический кровоток. Последнее связано с высоким риском внутриутробной смерти плода. Беременность завершилась путем КС.
(Справа) Гистологическое исследование плаценты от беременности монохориальной двойней с ретроградным конечным диастолическим кровотоком и выраженной задержкой роста плода В. Масса тела новорожденного А -1220 г; В - 780 г. Отмечается гипоплазия дистальных ворсин. Ворсины плаценты В (справа) напоминают «сухие веточки» по сравнению с нормальными, обильно ветвящимися ворсинами плаценты А (слева).
е) Особенности диагностики:
1. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Разница КТР плодов при отсутствии структурных и хромосомных аномалий является слабым прогностическим фактором смерти плода
• Разница ПМП >25% является достаточно надежным прогностическим фактором перинатальной смерти вне зависимости от хориальности и размеров плодов
• Однако при отсутствии аномалий развития, анеуплоидии и СФФТ дискордантность ПМП и ОЖ являются слабыми прогностическими факторами неблагоприятного перинатального исхода
2. Информация, отражаемая в заключении:
• Отклонения темпов роста плодов дихориальной двойни обычно носят доброкачественный характер
• ДРП монохориальной двойни является патологией даже при отсутствии задержки роста; темпы роста плодов монохориальной двойни должны совпадать
• ДРП монохориальной двойни должен вызывать настороженность высокой степени в отношении СФФТ
ж) Список использованной литературы:
1. D’Antonio F et al: Second-trimester discordance and adverse perinatal outcome in twins: the STORK multiple pregnancy cohort. BJOG. 121(4):422-9, 2014
2. Lewi L et al: Growth discordance. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 28(2):295-303, 2014
