МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Акушерство:
Акушерство
История акушерства
Женские половые органы
Физиология беременности
Диагностика беременности
Развитие эмбриона
Неонатология
Кормление грудью
Характеристика родов
Роды на видео онлайн
Акушерская патология
Пренатальная диагностика
Врожденные болезни
Книги по акушерству
Видео уроки по акушерству
Форум
 

УЗИ при дискордантном росте плодов

а) Определения:
• Общепринятые определения ДРП и ЗРП отсутствуют; в разных источниках литературы предлагаются различные трактовки:
о ДРП: разница ПМП 20% vs 25%:
- Либо задержка роста хотя бы одного плода
- Либо задержка роста хотя бы одного плода + разница по массе при рождении (не ПМП) 25%
- Либо ЗРП + нарушения гемодинамики по результатам допплерометрии
о ЗРП: ПМП <10-го vs <5-го vs <3-го процентиля:
- Либо ОЖ <5-го процентиля
• Согласно практическому бюллетеню Американского общества акушеров и гинекологов, под ДРП чаще всего понимают различие ПМП величиной 20%
• Процентное различие ПМП = (ПМПбол - ПМПмал)/ПМПбол • 100

б) Лучевая диагностика:

1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Разница ПМП >20%

УЗИ при дискордантном росте плодов
(Слева) В исследовании места прикрепления пуповины к плаценте важную роль играет ЦДК. У близнеца А отмечается краевое прикрепление пуповины у близнеца В - оболочечное к перегородке между плодами БД. ЗРП отсутствует.
(Справа) Фотография плаценты от беременности монохориаль-ной двойней, завершившейся родораз-решением в 35 нед. по поводу задержки роста одного из плодов. У данного плода, получающего кровоснабжение от меньшей части плаценты, отмечается ОПП. «Экватор» плаценты.

2. УЗИ при дискордантном росте плодов:

• УЗИ в режиме серой шкалы:
о Разница КТР в I триместре
о Различия в ОЖ во ИЛИ триместрах >20 мм:
- Соотношение ОЖбол/ОЖмал >1,3 является более точным прогностическим фактором выраженной разницы масс новорожденных, чем ПМП

• Импульсная допплерография:
о Клиническая значимость отклонений по допплерометрии сосудов пуповины для моно- и дихориальной плацент неодинакова
о Устойчивые нарушения по допплерометрии при дихориальной плацентации отражают патологию сосудистого сопротивления плаценты
о Вариабельность нарушений по допплерометрии при беременности монохориальной двойней с ДРП связана с изменчивостью объема и направления кровотока через сосудистые анастомозы плаценты:
- Тип 1: устойчивый положительный конечный диастолический кровоток у меньшего плода:
Сбалансированное двунаправленное артерио-артери-альное и артериовенозное шунтирование
Низкий риск ухудшения состояния плода; выживаемость практически 100%
- Тип 2: устойчивый нулевой конечный диастолический кровоток у меньшего плода:
Небольшие или отсутствующие артерио-артериальные анастомозы
В 90% - ухудшение состояния плода; выживаемость 60%
- Тип 3: преходящий нулевой конечный диастолический кровоток у меньшего плода:
Неравномерное распределение плацентарной ткани, крупные артерио-артериальные анастомозы, обеспечивающие интенсивный обмен крови между плодами
Промежуточный прогноз: выживаемость - 80%; группа с наиболее непредсказуемым исходом
Риск кровопотери или острой гипотензии у выжившего близнеца в случае смерти одного из плодов максимален

• ЦДК:
о Позволяет оценить места прикрепления пуповин к плаценте о ОПП:
- Маркер неравномерного распределения плацентарной ткани у монохориальной двойни
- 13-кратное повышение риска дискордантности масс новорожденных
- Связь с повышением риска предлежания сосудов
о Сравнивают размеры пуповин; у отстающего плода размеры пуповины уменьшены

3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Советы по проведению исследования:
о При любой многоплодной беременности определяют хориальность и амниальность:
- Смерть одного из плодов монохориальной двойни сопряжена с большим числом рисков для выжившего плода по сравнению с гибелью одного из плодов дихориальной двойни
о В протоколе описывают места прикрепления пуповин к плаценте
о Исследуют места плацентации:
- ЗРП может быть связана с плацентацией поверх перегородки или миомы
о Тщательный поиск аномалий развития и признаков анеуплоидии
о Для диагностики ДРП выполняют серию УЗИ с фетометрией
о ДРП у монохориальной двойни должен вызывать настороженность высокой степени в отношении СОФТ:
- ДРП не является признаком, обязательно присущим СФФТ
- Характерный симптом - маловодие одного плода и многоводие другого
о Допплеровское исследование кровотока в ПА позволяет дифференцировать конституционально малый рост от ЗРП:
- Оценивают объем околоплодных вод, двигательную активность, результат нестрессового теста и биофизический профиль плода
о МРТ используется для диагностики пороков, оценки расположения плаценты относительно маточной перегородки/миом

УЗИ при дискордантном росте плодов
(Слева) ДРП может проявляться различными размерами пуповин. Плацента от беременности дихориальной двойней.
(Справа) Плаценты от беременности дихориальной двойней, завершившейся родоразре-шением в 30 нед. по поводу задержки роста и ретроградного конечного диастолического кровотока у меньшего плода. Плацента данного плода уступает в размерах. При гистологическом исследовании обнаружено массивное отложение фибрина в межворсинчатом пространстве. В обоих случаях ДРП ди-хориальных двоен имел патологический характер, что не исключает возможность доброкачественных различий, обусловленных наследственной изменчивостью.

в) Дифференциальная диагностика дискордантного роста плодов:

1. СФФТ:
• Возможен ДРП (не является обязательным признаком)
• Специфическое осложнение беременности монохориальной двойней, обусловленное несимметричным артериовенозным шунтированием через анастомозы плаценты:
о Маловодие, задержка роста, гипоксия и анемия плода-донора
о Многоводие, нормальный рост плода-реципиента

г) Патологоанатомические особенности. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Главная причина ДРП монохориальной двойни - неравномерное распределение плацентарной ткани:
о Плод с ЗРП получает кровоснабжение от меньшей части или измененной плаценты; прикрепление пуповины нередко оболочечное

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Различные КТР в I триместре
о Отставание роста по данным УЗИ во II/III триместрах

2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Наблюдают при моно- и дихориальной беременности
о Средняя разница роста плодов среди всех двоен составляет 10%:
- Предполагается, что клинически значима разница >25%
- Однако согласно наиболее распространенному определению ДРП диагностируют при разнице ПМП >20%
о 4% случаев ДРП связывают с гендерными различиями (дихориальные двойни)
о ДРП диагностируют у ~25% монохориальных двоен

3. Естественное течение и прогноз:
• Только 50-60% плодов из двоен с ЗРП имеют массу при рождении < 10-го процентиля
• Клиническая значимость дискордантности определяется хориальностью:
о ДРП величиной 20% у нормально развивающейся дихориальной двойни не оказывает отрицательного влияния на перинатальный исход:
- ДРП в большей степени отражает различный потенциал роста плодов, а не нарушение плацентации: «Доброкачественные» отклонения темпов роста
о Темпы роста плодов монохориальной двойни должны совпадать:
- ДРП с большей вероятностью является патологией
- ДРП монохориальной двойни → повышение риска преждевременных родов, необходимости реанимационных мероприятий, даже если темпы роста обоих плодов соответствуют норме
о ДРП монохориальной двойни связан с повышением риска неврологических осложнений в 7 раз по сравнению с дихориальной двойней:
- Большинство осложнений связаны с внутриутробной смертью одного из плодов или ятрогенной недоношенностью
• Преждевременные роды двойней с ДРП связаны с 8-кратным повышением риска тяжелых осложнений

4. Лечение дискордантного роста плодов:
• При выявлении ДРП в I триместре необходимо исключить структурные и хромосомные аномалии:
о Методом скрининга на анеуплоидию и СФФТ является измерение ТВП
о Показано генетическое консультирование ± кариотипирование:
- Биопсия ворсин хориона позволяет диагностировать анеуплоидию на ранних сроках
- Селективный аборт предпочтительно выполнять на более ранних сроках
о Разница КТР плодов при отсутствии структурных и хромосомных аномалий является слабым прогностическим фактором смерти плода
• Определение хориальности:
о ДРП монохориальной двойни связан со значительным увеличением риска тяжелых осложнений
• Биохимический скрининг сыворотки крови:
о Практическое значение при беременности двойней имеет определение уровня α-фетопротеина
о Уровень α-фетопротеина >5 МоМ связан с неблагоприятным прогнозом вне зависимости от хориальности:
- Маркер дефектов заращения нервной трубки
• Показан селективный аборт плода с пороками развития или анеуплоидией
• Мониторинг роста плодов:
о У конкордантной двойни - 1 раз в месяц:
- При беременности монохориальной двойней для ранней диагностики СФФТ каждые 2 недели измеряют объем амниотической жидкости
о При ДРП показан более регулярный контроль
о ОПП также является показанием к более регулярному выполнению УЗИ
• Решение вопросов, касающихся тактики ведения беременности, не должно основываться только на разнице ПМП:
о Показания к родоразрешению должна определять совокупность факторов
• При ДРП на ранних сроках и ухудшении состояния меньшего плода дихориальной двойни предпочтительна консервативная тактика:
о Позволяет снизить риск ятрогенной недоношенности нормально развивающегося плода о Гибель одного плода практически не оказывает отрицательного влияния на выживший плод
• Международный консенсус в отношении предпочтительной тактики ведения ДРП монохориальной двойни отсутствует

УЗИ при дискордантном росте плодов
(Слева) Дихориальная двойня. Допплеровское исследование свободной петли пуповины, прилегающей к голове плода с ЗРП. Определяется ретроградный конечный диастолический кровоток. Последнее связано с высоким риском внутриутробной смерти плода. Беременность завершилась путем КС.
(Справа) Гистологическое исследование плаценты от беременности монохориальной двойней с ретроградным конечным диастолическим кровотоком и выраженной задержкой роста плода В. Масса тела новорожденного А -1220 г; В - 780 г. Отмечается гипоплазия дистальных ворсин. Ворсины плаценты В (справа) напоминают «сухие веточки» по сравнению с нормальными, обильно ветвящимися ворсинами плаценты А (слева).

е) Особенности диагностики:

1. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Разница КТР плодов при отсутствии структурных и хромосомных аномалий является слабым прогностическим фактором смерти плода
• Разница ПМП >25% является достаточно надежным прогностическим фактором перинатальной смерти вне зависимости от хориальности и размеров плодов
• Однако при отсутствии аномалий развития, анеуплоидии и СФФТ дискордантность ПМП и ОЖ являются слабыми прогностическими факторами неблагоприятного перинатального исхода

2. Информация, отражаемая в заключении:
• Отклонения темпов роста плодов дихориальной двойни обычно носят доброкачественный характер
• ДРП монохориальной двойни является патологией даже при отсутствии задержки роста; темпы роста плодов монохориальной двойни должны совпадать
• ДРП монохориальной двойни должен вызывать настороженность высокой степени в отношении СФФТ

ж) Список использованной литературы:
1. D’Antonio F et al: Second-trimester discordance and adverse perinatal outcome in twins: the STORK multiple pregnancy cohort. BJOG. 121(4):422-9, 2014
2. Lewi L et al: Growth discordance. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 28(2):295-303, 2014

- Также рекомендуем "Лучевые признаки синдрома фето-фетальной трансфузии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 12.11.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.