МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Акушерство:
Акушерство
История акушерства
Женские половые органы
Физиология беременности
Диагностика беременности
Развитие эмбриона
Неонатология
Кормление грудью
Характеристика родов
Роды на видео онлайн
Акушерская патология
Пренатальная диагностика
Врожденные болезни
Книги по акушерству
Видео уроки по акушерству
Форум
 

УЗИ при синдроме фето-фетальной трансфузии

а) Терминология:

1. Сокращения:
• Синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ)

2. Определения:
• Осложнение беременности монохориальной двойней, вызванное внутриутробной трансфузией крови от плода-донора к плоду-реципиенту через артериовенозные анастомозы плаценты
• Стадия СФФТ определяется объемом амниотической жидкости, размерами мочевого пузыря, показателями допплерометрии и наличием водянки плода

б) Лучевая диагностика:

1. Критерии диагностики:
• Монохориальная двойня
• Маловодие одного плода + многоводие другого:
о Наблюдается только при беременности МДД; диагностика СФФТ моноамниотической двойни затруднена

УЗИ при синдроме фето-фетальной трансфузии
(Слева) СФФТ IV стадии. Длительно существующее шунтирование крови от плода-донора к плоду-реципиенту приводит к перегрузке объемом, в результате которой развивается водянка плода. Определяются утолщение кожи и асцит. Кроме того, обнаружены нарушения при допплеровском исследовании сосудов пуповины: нулевой конечный диастолический кровоток и пульсирующий кровоток в ПВ.
(Справа) Другой случай. Импульсная допплерография. У плода-реципиента определяются признаки сердечной декомпенсации: регургитация ТК, утолщение миокарда и перикардиальный выпот.

2. УЗИ при синдроме фето-фетальной трансфузии:
• Плод-донор:
о Маловодие - длина МВК <20 мм
о Признак «кокона» - выраженное маловодие, малые размеры и фиксированное положение плода-донора:
- Крайнее проявление признака — плод-донор плотно обернут плодными оболочками и «подвешен» к стенке матки подобно кокону
- Плод-донор может баллотировать в плодном пузыре плода-реципиента
- Определяется различная эхогенность околоплодных вод; гиперконцентрация мочи плода-донора → гиперэхогенность околоплодных вод
о Гиперэхогенность кишечника является признаком гипоксии плода-донора
о Нарушения по результатам допплерометрии ПА:
- Нулевой конечный диастолический кровоток или ретроградный конечный диастолический кровоток
• Плод-реципиент:
о Многоводие - длина МВК >80 мм в <20 нед. или >100 мм в >20 нед.
о Нарушения по допплерометрии венозного протока или ПВ:
- Венозный проток: повышение пульсативности либо реверсный кровоток в венозном протоке в фазу сокращения предсердий
- ПВ: пульсирующий кровоток:
Отражает угрозу развития водянки плода
о Кардиомиопатия вследствие перегрузки объемом:
- Кардиомегалия, регургитация ТК, нарушение функции желудочков, бивентрикулярная гипертрофия миокарда
о Атрезия и стеноз легочной артерии - до 9,6% случаев:
- Изолированный стеноз легочной артерии наблюдается в 0,2% случаев неосложненной беременности МДД и в 2,9% случаев СФФТ с выполнением лазерной коагуляции
- Согласно результатам исследования серии случаев от 2015 г., после лазерной коагуляции в 18% случаев происходил регресс, в 65% потребовалось выполнение дилатации клапана у новорожденного
• Дискордантный рост плодов не является обязательным признаком СФФТ:
о В исследовании серии случаев СФФТ критерии селективной ЗРП соблюдались только у 20% плодов-доноров
• Возможно различие размеров пуповин: у плода-реципиента пуповина крупнее, чем у плода-донора

3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Во всех случаях беременности монохориальной двойней выполняют измерение МВК каждые 2 недели начиная с 16 нед.
• Тактика лечения определяется стадией СФФТ:
о Существует несколько подходов к стадированию; общепринятой является система Quintero о Серьезное значение имеет ЭхоКГ плодов:
- Заболеваемость пороками сердца при СФФТ в 15-23 раза выше, чем при одноплодной беременности
- Заболеваемость среди плодов с СФФТ в 2,8 раза выше, чем среди монохориальных двоен без СФФТ
о В системе Cincinnati объединены система Quintero и данные ЭхоКГ, поскольку в 50-60% случаев СФФТ I и II стадий по Quintero отмечается дисфункция сердца
о В исследовании СФФТ, проведенном Национальными институтами здравоохранения США, показано, что наибольшей прогностической ценностью в отношении смерти плода-реципиента обладают ЭхоКГ-признаки кардиомиопатии
• Для диагностики синдрома анемии-полицитемии после выполнения лазерной коагуляции анастомозов измеряют ПСС кровотока в средней мозговой артерии:
о Хроническое шунтирование через небольшие артериовенозные анастомозы, не связанное с асимметрией околоплодных вод
о ПСС кровотока в средней мозговой артерии >1,5 МоМ (кратное медианы) у одного плода, <1 МоМ у другого

УЗИ при синдроме фето-фетальной трансфузии
(Слева) В основе стадирования СФФТ лежат нарушения гемодинамики, выявляемые с помощью допплерометрии. СФФТ, стадия III-Д. У плода-донора (А) отмечаются нулевой и ретроградный конечный диастолический кровоток, а также пульсирующий кровоток в ПВ. Гемодинамика в пуповине у плода-реципиента (В) не нарушена.
(Справа) Макрофотография плаценты от беременности, осложненной СФФТ. Определяются крупные артериовенозные анастомозы (артерии плода-донора, вены плода-реципиента. Данные глубокие анастомозы на поверхности плаценты граничат «лицом к лицу».

в) Дифференциальная диагностика синдрома фето-фетальной трансфузии:

1. Преждевременный разрыв плодных оболочек одного плода:
• Диагностированная дихориальная беременность позволяет исключить СФФТ

2. Аномалии развития плода, напоминающие признак «кокона»:
• У здорового плода отсутствуют высокий сердечный выброс и многоводие

3. Селективная ЗРП:
• Разница ПМП >20%
• Возможно маловодие меньшего плода
• Объем амниотической жидкости у нормально развивающегося плода соответствует норме

УЗИ при синдроме фето-фетальной трансфузии
(Слева) Лечение СФФТ с помощью эндоскопической лазерной коагуляции анастомозов плаценты. Доступ к плаценте осуществлен через амниотический мешок плода-реципиента, содержащий значительный объем околоплодных вод. Слева на рисунке находится плод-донор (признак «кокона»).
(Справа) В данном случае лазерная коагуляция по поводу СФФТ была выполнена за 16 нед. до родов. Сосудистый экватор плаценты лишен анастомозов в результате «дихорионизации».

г) Патологоанатомические особенности:

1. Общие сведения:
• Этиология:
о СФФТ возникает при наличии асимметричного артериовенозного шунтирования между плодами
о Одновременно могут существовать поверхностные и глубокие анастомозы:
- Поверхностные: между ветвями сосудов пуповины на поверхности плаценты
Артерио-артериальные (А-А) или вено-венозные (В-В) шунты; двунаправленный кровоток
- Глубокие: однонаправленный артериовенозный кровоток - ПА плода-донора проникает в плаценту, крово-снабжает котиледоны, кровь из которых сбрасывается в ПВ плода-реципиента:
Артерии и вены граничат «лицом к лицу»
Отличаются от нормальных парных сосудов; отчетливо визуализируются для селективной лазерной коагуляции

2. Стадирование, градация и классификация синдрома фето-фетальной трансфузии:
• Чаще всего применяется система Quintero; в других системах используется дополнительный критерий - данные ЭхоКГ
• Шкала сердечно-сосудистого профиля:
о Баллы начисляются в зависимости от наличия водянки плода, показателей допплерометрии венозного протока/ПВ/ПА, величины кардиоторакального индекса, сердечной функции (систолической функции желудочков) и наличия регургитации АВ-клапана
• Шкала детской больницы Филадельфии:
о Баллы начисляются в зависимости от четырех показателей допплерометрии и девяти показателей ЭхоКГ (размеры сердца, функции желудочков и клапанов, допплеровское исследование вен, размеры магистральных артерий, недостаточность клапана легочной артерии и др.)

УЗИ при синдроме фето-фетальной трансфузии

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Монохориальная двойня с асимметрией объема амниотических полостей

2. Демографические особенности:
• СФФТ осложняет 10-15% случаев беременности монохориальной двойней:
о Синдром анемии-полицитемии после лазерной коагуляции возникает в 2-13% случаев СФФТ
• Синдром анемии-полицитемии возникает спонтанно в 3-5% случаях беременности монохориальной двойней в III триместре

3. Естественное течение и прогноз:
• Раннее начало и поздняя стадия СФФТ связаны с неблагоприятным прогнозом
• Лазерная коагуляция сосудов плаценты (ЛКСП):
о Выживаемость после выполнения лазерной коагуляции - 55-82,5% (выживаемость как минимум одного плода - 73-90,5%):
- Рецидивирование - 0-16%; прогрессирование - 1,4-14% (возможно повторное выполнение ЛКСП)
- Синдром анемии-полицитемии - 2-13% случаев
- С увеличением опыта применения отмечается улучшение исходов
о Медианный ГВ на момент рождения - 34 нед.
• Исходы ЛКСП в зависимости от стадии:
о Стадия I: выживаемость обоих плодов - 75,9%; выживаемость как минимум одного плода - 93,1%:
- Стабильное состояние или регресс без инвазивного вмешательства >75%
о Стадия II: выживаемость обоих плодов — 60,5%; как минимум одного — 82,7%
о Стадия III: выживаемость обоих плодов - 53,8%; как минимум одного - 82,5%
о Стадия IV: выживаемость обоих плодов - 50%; как минимум одного - 70%:
- Риск потери беременности, преждевременных родов после ЛКСП - 7%
о Укорочение шейки <15 мм, преждевременные роды в анамнезе, молодой возраст матери, использование канюли большого диаметра, амниоинфузия и преждевременный разрыв плодных оболочек повышают риск преждевременных родов
• Повреждение ЦНС диагностируют у 5-23% выживших детей, чаще при гибели одного из плодов
• Цереброплацентарное соотношение: пульсационный индекс средней мозговой артерии/пульсационный индекс ПА:
о Значение <1,0 связано с неблагоприятным прогнозом в отношении развития ЦНС к 2 годам жизни
• Исследование с последующим наблюдением (до 6 лет) за 190 детьми:
о У 79,5% при осмотре и по результатам нейропсихологи-ческого тестирования отклонений не выявлено
о У 11,6% выявлены незначительные неврологические расстройства и нормальные результаты тестирования
о У 8,9% выявлены тяжелые неврологические расстройства и/или результат тестирования на 2 СО ниже среднего

4. Лечение синдрома фето-фетальной трансфузии:
• При сроке беременности от 24 нед. 0 дней до 33 нед. 6 дней и ≥III стадии СФФТ либо запланированном ЛКСП показано введение кортикостероидов
• Методом выбора при лечении СФФТ II—IV стадий при развивающейся беременности на сроке <26 нед. является ЛКСП:
о Вопрос о необходимости лечения I стадии дискутабелен, поскольку в большинстве случаев состояние стабилизируется без каких-либо вмешательств
• Терапевтическое окно: 16-25 нед. (при условии высокой квалификации хирургов - 15-29 нед.):
о Как правило, выполняется селективная коагуляция анастомозов сосудистого экватора плаценты
о Некоторые хирурги сначала производят последовательную коагуляцию артериовенозных анастомозов донор-реципиент, затем - анастомозов реципиент-донор
• Техника Соломона заключается в коагуляции плаценты на отрезках, соединяющих соседние коагуляционные зоны, благодаря чему достигается «дихорионизация» экватора:
о Более высокий уровень выживаемости обоих плодов к 6 мес. (68,4% против 50,7%)
о Более низкий риск рецидивирования и развития синдрома анемии-полицитемии
• Мониторинг в отношении развития послеоперационного синдрома анемии-полицитемии

е) Список использованной литературы:
1. Behrendt N et al: Twin-twin transfusion and laser therapy. Curr Opin Obstet Gynecol. 28(2):79-85, 2016
2. Chmait RH et al: Fetal brain-sparing after laser surgery for twin-twin transfusion syndrome appears associated with two-year neurodevelopmental outcomes. Prenat Diagn. 36(1):63—7, 2016
3. Diehl W et al: Twin-twin transfusion syndrome: treatment and outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 28(2):227-38, 2014

- Также рекомендуем "Лучевые признаки синдрома обратной артериальной перфузии при многоплодной беременности"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 12.11.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.