МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Акушерство:
Акушерство
История акушерства
Женские половые органы
Физиология беременности
Диагностика беременности
Развитие эмбриона
Неонатология
Кормление грудью
Характеристика родов
Роды на видео онлайн
Акушерская патология
Пренатальная диагностика
Врожденные болезни
Книги по акушерству
Видео уроки по акушерству
Форум
 

УЗИ при монохориальной диамниотической двойне

а) Терминология:

1. Сокращения:
• Монохориальная диамниотическая двойня (МДД)

2. Определения:
• Зиготность имеет отношение к варианту оплодотворения:
о Монозиготная двойня, или идентичные близнецы, возникает в результате митотического деления зиготы, образовавшейся при оплодотворении одной яйцеклетки одним сперматозоидом
о Дизиготная двойня, или неидентичные близнецы, возникает при множественной овуляции и оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами
• Хориальность имеет отношение к типу плацентации:
о В зависимости от длительности временного промежутка между оплодотворением яйцеклетки и делением зиготы возможна моно- или дихориальная монозиготная беременность
о Плацентация при беременности дизиготной двойней всегда дихориальная

б) Лучевая диагностика:

1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о I триместр
- Один хорион, два эмбриона, каждый внутри собственного амниона:
о II триместр
- Тонкая перегородка между плодами, λ-признак отсутствует

УЗИ при монохориальной диамниотической двойне
(Слева) ТАУЗИ в 13 нед. Двойня разделена тонкой диамниотической перегородкой. Визуализация перегородки затруднена, даже несмотря на использование датчика с частотой 6 МГц и слабую выраженность подкожной жировой клетчатки у беременной. В I триместре для исследования перегородки предпочтительно ТВУЗИ.
(Справа) ТАУЗИ в 19 нед. Представлены различия между тонкой диамниотической и толстой дихориальной перегородками. Обращают внимание Т-образный стык амнионов в первом случае (вверху) и Х-признак во втором (внизу).

2. УЗИ при монохориальной диамниотической двойне:

• УЗИ в режиме серой шкалы:
о I триместр:
- Два желточных мешка в одном хорионе:
Желточные мешки являются диагностическими эквивалентами амнионов, поскольку отчетливее визуализируются при УЗИ на самых ранних сроках
Необходимо подтвердить наличие двух амнионов и перегородки между плодами
о II триместр:
- Общая масса плаценты
- Совпадающий пол плодов
- Тонкая перегородка между плодами
- Отсутствие λ-признака
- Т-признак: оболочки подходят к плаценте под углом: 90°; вклинивание хориальной ткани отсутствует
Для МДД чувствительность составляет 100%, специфичность - 98,2%
о Толщина «тонкой» перегородки между плодами оценивается субъективно:
- Средняя толщина перегородки при монохориальной беременности — 1,4 мм; при дихориальной беременности - 2,4 мм (пороговое значение - 1,5-2 мм)
о В III триместре любая перегородка будет выглядеть тонкой:
- Чувствительность признака для определения хориаль-ности в III триместре снижается до 52%

• ЦДК:
о Выполняют во время ТВУЗИ шейки матки для исключения предлежания сосудов
о Для диагностики специфических осложнений беременности монохориальной двойней используют спектральную допплерометрию:
- Неравномерное распределение плацентарной ткани или селективная ЗРП
- СОФТ
- Синдром анемии-полицитемии
о Рутинное использование допплеровских режимов УЗИ при неосложненной беременности МДД не рекомендовано:
- Вариабельность кривых скорости кровотока отражает изменчивость кровотока в анастомозах плаценты (шунты между плодами)
- Не является предвестником неблагоприятного исхода при неосложненной в остальном беременности

3. Рекомендации по лучевой диагностике:

• Предпочтительный метод исследования:
о ТВУЗИ в I триместре

• Измерение толщины ТВП в I триместре:
о Увеличение ТВП:
- Повышение риска анеуплоидии
- Повышение риска СФФТ:
При наличии нарушений гемодинамики в венозном протоке риск дополнительно повышается
о Дискордантность ТВП (>20%) ранее использовалась для оценки риска раннего выкидыша, СФФТ

• Поиск аномалий развития:
о Частота встречаемости аномалий развития при беременности монохориальной двойней в 3-5 раз выше, чем при беременности одним плодом или дихориальной двойней
о Для детального исследования аномалий развития используют МРТ:
- При наличии аномалий у обоих плодов процедура противопоказана

• ЭхоКГ плода:
о Риск ВПС выше по сравнению с общепопуляционным о Наличие СФФТ связано с повышением риска стеноза легочной артерии у плода-реципиента ± коарктации аорты у плода-донора

• Исследуют места прикрепления пуповин к плаценте:
о Повышена вероятность краевого или оболочечного прикрепления пуповины:
- Связь с неравномерным распределением плацентарной ткани, дискордантным ростом плодов
- ОПП → 13-кратное повышение риска дискордантности массы плодов при рождении

• Исключают предлежание сосудов

• Мониторинг роста плодов:
о Дискордантный рост плодов:
- Согласно наиболее популярному определению, диагностируется при разнице ИМИ >20%

• Оценивают симметричность объемов амниотической жидкости:
о Асимметричное распределение амниотической жидкости - значимый признак СФФТ:
- Возможно маловодие у меньшего плода (в случае дискордантного роста)
- Изолированное много- или маловодие позволяет заподозрить наличие аномалий развития у пораженного плода

• Поиск специфических осложнений беременности монохориальной двойней:
о Неравномерное распределение плацентарной ткани
о СФФТ
о СОАП

• После смерти одного из плодов для исследования головного мозга выжившего плода выполняют МРТ:
о Риск повреждения ЦНС составляет 26%

УЗИ при монохориальной диамниотической двойне
(Слева) ТАУЗИ при беременности монохориальной двойней. Места прикрепления пуповин не изменены. Обе пуповины прикрепляются к плаценте на достаточном расстоянии друг от друга. На данном изображении перегородка между плодами не визуализируется.
(Справа) Составное изображение: УЗИ в режиме серой шкалы и ЦДК. Определяется патологическое ОПП. Пуповина прикрепляется к плодным оболочкам а сосуды пуповины до вхождения в плаценту Ея проходят вдоль оболочек. ОПП является маркером неравномерного распределения плацентарной ткани.

в) Дифференциальная диагностика монохориальной диамниотической двойни:

1. Дихориальная диамниотическая двойня:
• При слиянии плацент может визуализироваться единая плацента
• Как правило, определяется λ-признак
• Более толстая перегородка между плодами
• Пол плодов дизиготной двойни может различаться

2. Монохориальная моноамниотическая двойня:
• Перегородка между плодами отсутствует
• Нередко определяется переплетение пуповин

г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Генетические факторы:
о Риск анеуплоидии при беременности МДД равен риску при одноплодной беременности
о Риск синдрома Дауна у обоих плодов одинаков:
- Усредненное значение измеренных ТВП позволяет рассчитать риск для беременности в целом
• Эмбриология:
о МДД возникает в результате деления внутренней клеточной массы бластоцисты, происходящего между 4-м и 8-м днями после оплодотворения
• Монохориальная плацентация → сосудистое сообщение между плодами: повышение риска:
о СФФТ
о СОАП
о Сицдрома эмболизации плода (следствие смерти одного из плодов):
- Наличие сосудистых анастомозов между близнецами обусловлено монохориальной плацентацией
- Смерть одного из плодов → острое снижение сосудистого сопротивления плацентарного ложа
- Острая гипотензия живого плода
о В результате - гипоперфузия, ишемическое поражение головного мозга и почек
• Нарушения по допплерометрии обнаруживаются в 23% случаев МДД:
о Связаны с вариабельностью кровотока в крупных артерио-артериальных анастомозах
о По данным исследования серии случаев, состояние >50% в остальном здоровых МДД с нулевым диастолическим кровотоком оставалось стабильным на протяжении 6 нед. и более, ~30% - в течение 12 нед. и более:
- Прогрессирование заболевания отсутствовало - СФФТ, ЗРП отсутствовали

УЗИ при монохориальной диамниотической двойне
(Слева) Поверхность плаценты от беременности МДД. Тонкая сморщенная перегородка. Отмечаются близкое расположение мест прикрепления пуповин и наличие артерио-артериальных анастомозов. Последнее является причиной непосредственного кровообращения между плодами. Вариабельность направления и объема шунтирующего кровотока проявляется нарушениями при допплерометрии сосудов пуповины.
(Справа) Допплеровское исследование сосудов пуповины. Периодически отмечается антеградный, нулевой 5 и ретроградный конечный диастолический кровоток. Нарушения отражают вариабельный характер шунтирования и не являются предвестниками неблагоприятного исхода в остальном неосложненной беременности монохориальной двойней.

д) Клинические особенности:

1. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Монозиготная двойня = 4:1000 родов в США:
- 60% монозиготных двоен монохориальные

2. Естественное течение и прогноз:
• Заболеваемость и смертность среди монохориальных двоен в 3-5 раз выше, чем среди дихориальных двоен:
о СФФТ (возможно сочетание с селективной ЗРП) - 12%
о Селективная ЗРП (неравномерное распределение плацентарной ткани) — 15%
о СОАП в III триместре - 5%
• Смерть одного из плодов на ранних сроках (10-14 нед.) происходит в 3% монохориальных двоен
• Смерть одного из плодов во II/III триместрах встречается реже:
о Смерть обоих плодов ~ 15%
о ~26% выживших детей имеют повреждения ЦНС (например, энцефаломаляция)
• Риск ВПС при МДД повышен:
о Аномалии плацентации (например, СФФТ) могут усугублять развитие пороков сердца:
- Относительный риск ВПС для МДД повышен в 9,2 раза:
При наличии СФФТ относительный риск ВПС дополнительно увеличивается в 2,78 раза
• Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) до 37-й недели при беременности двойней встречается чаще:
о 7,4% по сравнению с 3,7% среди случаев одноплодной беременности
• Разрыв перегородки между плодами монохориальной двойни встречается крайне редко:
о Приводит к формированию моноамниотической двойни:
- Осложняется преждевременными родами: средний ГВ при рождении - 29 нед.
- Общий уровень перинатальной смертности в данной группе - 44%

3. Лечение монохориальной диамниотической двойни:
• УЗИ в I триместре для определения размеров, хориальности, измерения ТВП, исключения СОАП
• Серия УЗИ для наблюдения за динамикой роста и объемом амниотической жидкости
• Проводят тщательный поиск аномалий развития и специфических осложнений
• Смерть одного из плодов:
о Родителей консультируют в отношении риска энцефаломаляции и других ишемических поражений тканей
о В случае гибели одного из плодов на сроке гестации, не достигающем жизнеспособности, возможно прерывание беременности
о В случае гибели одного из плодов и достижения вторым плодом ГВ, соответствующего критерию жизнеспособности, экстренное родоразрешение не показано
• Экстренное родоразрешение может быть показано при угрозе смерти одного из плодов
• Тактика ведения ПРПО в случае соблюдения критерия жизнеспособности не отличается от таковой при одноплодной беременности
• ПРПО при несоблюдении критерия жизнеспособности:
о Предпочтительно прерывание беременности
о Имеется ограниченный объем данных об успешном выполнении селективной редукции плода в поврежденных плодных оболочках
• Родоразрешение женщин с неосложненной беременностью МДД проводят на сроке 34 нед. 0 дней - 37 нед. 6 дней:
о Согласно рекомендациям Американского общества акушеров и гинекологов (ACOG), при головном предлежании первого плода «приемлемо» родоразрешение через естественные пути

е) Особенности диагностики:

1. Важно знать:
• При каждом обследовании определяют хориальность и амниальность
• Прогноз для двойни зависит от хориальности, а не зигот-ности

2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• В начале I триместра для оценки амниальности определяют количество желточных мешков (диагностический эквивалент амниона):
о На более поздних сроках наличие двух амнионов подтверждают с помощью ТВУЗИ
• «Тонкая» перегородка между плодами наилучшим образом визуализируется позднее I триместра
• Плоды разного пола = дихориальная двойня
• Наиболее значимый прогностический фактор неблагоприятного исхода - дискордантность околоплодных вод:
о Разница длин МВК >4 см связана со значительным повышением риска СФФТ

3. Информация, отражаемая в заключении:
• Оценка хориальности основана на анализе совокупности ультразвуковых признаков, а не какого-либо одного

ж) Список использованной литературы:
1. ISUOG practice guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 47(2):247-63, 2016
2. Allaf MB et al: Does early second-trimester sonography predict adverse perinatal outcomes in monochorionic diamniotic twin pregnancies? J Ultrasound Med. 33(9): 1573-8, 2014
3. American College of Obstetricians and Gynecologists et al: ACOG practice bulletin no. 144: multifetal gestations: twin, triplet, and higher-order multifetal pregnancies. Obstet Gynecol. 123(5): 111 8— 32, 2014

- Также рекомендуем "Лучевые признаки монохориальной моноамниотической двойни"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 12.11.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.