УЗИ при синдромах множественных птеригиумов у плода
а) Определения:
• Синдромы множественных птеригиумов: клинически и генетически гетерогенная группа синдромов, характеризующихся множественными контрактурами (артрогрипоз) и наличием кожных складок в области суставов
• Для ЛСМП также характерно наличие кистозной гигромы, водянки плода и гипоплазии легких
б) Лучевая диагностика. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Увеличение ТВП или кистозная гигрома, отсутствие движений конечностей, множественные контрактуры, а также кожные складки, определяемые во время УЗИ в I и II триместрах
о Птеригии нередко остаются недиагностированными во время пренатальных исследований
(Слева) УЗИ плода во II триместре. Синдром множественных птеригиумов. Определяется кожная складка в области локтевого сустава.
(Справа) Тот же случай. Беременность завершилась внутриутробной смертью плода. У плода определяются многочисленные птеригиумы, обусловливающие артрогрипоз конечностей. Отмечаются птеригиумы в области локтевых суставов и подмышечных впадин Подвижность в коленных суставах также ограниченна. Определяются ульнарная девиация обеих кистей и камптодактилия пальцев рук.
в) Дифференциальная диагностика синдромов множественных птеригиумов у плода:
2. Нелетальный тип синдрома множественных птеригиумов, или синдром Эскобара:
• Карликовость, прогрессирующий сколиоз, кифоз
• Множественные птеригиумы в области шеи, подмышечных впадин, локтевых и коленных суставов
• Микрогнатия, опущение уголков рта, птоз
• Камптодактилия, синдактилия, косолапость
• Крипторхизм, гипоплазия половых губ
3. Синдром подколенного птеригиума:
• Синдром ротолицевой расщелины и подколенных птеригиумов
• Расщелина нёба ± верхней губы (90%)
• Ямки в нижней губе (46%)
• Пороки развития гениталий (50%)
• Косолапость
4. Секвенция фетальных акинетических деформаций:
• Синдром Пены-Шокейра, тип 1
• Гетерогенный фенотип, характеризующийся акинезией плода, ЗРП, артрогрипозом, гипоплазией легких
• Фенотипические проявления совпадают с ЛСМП
• Мутации генов, связанных с развитием синдромов врожденной миастении (RAPSN, DOK7, MUSK)
5. Синдром крыловидной шеи:
• Кожная складка в области боковых поверхностей или основания шеи
• Возникает в исходе кистозной гигромы; обычно наблюдают при синдромах Тернера, Дауна и Нунан
6. Летальный тип синдрома подколенных птеригиумов (синдром Бартсокаса-Папаса):
• Множественные подколенные птеригиумы, анкилоблефарон, нитевидные тяжи между челюстями, ротолицевая расщелина, синдактилия
• Аутосомно-рецессивный тип наследования, гомозиготные мутации гена RIPK4
(Слева) Клиническая фотография новорожденного с тяжелой формой одностороннего подколенного птеригиума. Дисплазия мошонки, вероятно, обусловлена деформацией межножковых складок, проходящих от задней поверхности бедра до основания полового члена. Также у новорожденного обнаружена расщелина нёба.
(Справа) Клиническая фотография ребенка с синдромом коленного птеригиума. Отмечается умеренная разница длины ног. Шрам на задней поверхности ноги оставлен в результате операции по иссечению птеригиума. Ребенок находился на амбулаторном наблюдении.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о ЛСМП может быть фенотипическим проявлением тяжелой фетальной акинезии, имеющей раннее начало
• Генетические факторы:
о ЛСМП и НСМП: аутосомно-рецессивный тип наследования:
- Мутации генов, кодирующих компоненты нервно-мышечных синапсов, в том числе γ-субъединицы эмбриональных рецепторов к ацетилхолину (CHRNG)
- ЛСМП также вызывают мутации генов CHRNA1 и CHRND
- Возможно Х-сцепленное рецессивное или аутосомно-доминантное наследование (редко)
о Синдром подколенного птеригиума: аутосомно-доминантный тип наследования:
- Аллель совпадает с синдромом Ван дер Вуда (мутация гена, кодирующего интерферон-регулирующий фактор 6, IRF6)
- Вариабельная экспрессивность, неполная пенетрантность
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Гистопатологические особенности включают признаки миопатии, нервно-мышечных заболеваний и, редко, болезней накопления
• Птеригиумы часто содержат компоненты сократительной системы, нервную ткань и кровеносные сосуды
д) Клинические особенности:
1. Естественное течение и прогноз:
• ЛСМП всегда летален в перинатальном периоде вследствие гипоплазии легких:
о Большинство детей умирают внутриутробно
• НСМП:
о Характеризуется прогрессирующим сколиозом (тяжелая форма), приводящим к развитию рестриктивной легочной недостаточности
о Птеригиумы в области ротовой щели могут приводить к обструкции дыхательных путей и препятствовать кормлению
о 6% детей умирают в первые 6 лет жизни из-за дыхательной недостаточности
• Синдром подколенного птеригиума (нелетальная форма):
о Умственное развитие не страдает; заболевание ведут амбулаторно
2. Лечение синдромов множественных птеригиумов у плода:
• Серия ранних ортопедических операций, интенсивная лечебная физкультура
• Исходы резекции птеригиумов неоднозначные, часто наблюдают повторный рост
• Удлинение ахиллова сухожилия может облегчить ходьбу
• Удаление птеригиумов глаз может позволить сохранить зрение
е) Список использованной литературы:
1. Chong JX et al: Autosomal-Dominant Multiple Pterygium Syndrome Is Caused by Mutations in MYH3. Am J Hum Genet. 96(5):841—9, 2015
2. Bissinger RL et al: Nonlethal multiple pterygium syndrome: Escobar syndrome. Adv Neonatal Care. 14(l):24-9, 2014
3. Barros FS et al: Prenatal Diagnosis of Lethal Multiple Pterygium Syndrome Using Two-and Three-Dimensional Ultrasonography. J Clin Imaging Sci. 2:65, 2012
4. Vogt J et al: CHRNG genotype-phenotype correlations in the multiple pterygium syndromes. J Med Genet. 49(l):21-6, 2012
