• НЖТ:
о Любая тахикардия, источник которой находится выше желудочков
о ЧСС >200 уд./мин
о АВ-проводимость может быть 1:1 или различаться в зависимости от степени АВ-блокады (например, 2:1)
о Типы:
- Аномальный автоматизм:
Синусовая тахикардия
Предсердная эктопическая тахикардия
- Циркуляция волны возбуждения (re-entry):
- АВ-экстрасистолия
- Трепетание предсердий
• Желудочковая тахикардия:
о Желудочки сокращаются чаще, чем предсердия
(Слева) В М-режиме курсор помещен между ПП и ЛЖ. Видны сокращения предсердий и желудочков в соотношении 1:1. Частота сокращений составляет 250 уд./мин, что соответствует АВ-реципрокной НЖТ.
(Справа) В М-режиме курсор вновь помещен между ПП и ЛЖ. Частота предсердных сокращений 450 уд./мин, желудочковых - 225 уд./мин, что свидетельствует о трепетании предсердий с АВ-блокадой 2:1.
б) Лучевая диагностика тахиаритмии у плода:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Постоянный учащенный сердечный ритм >200 уд./мин
о Вариабельность ЯСС при реципрокных формах аритмии отсутствует, за исключением случаев АВ-блокады при трепетании предсердий
о Тип аритмии устанавливают с помощью М-режима или импульсной допплерографии
• В отсутствие электрокардиографии определяют «механические» интервалы
2. ЭхоКГ при тахиаритмии у плода:
• М-режим:
о В М-режиме курсор помещают поверх предсердия и желудочка:
- Исследуют предсердный и желудочковый ритмы
о Также возможно использование М-режима по аналогии с импульсной допплерографией для оценки притока и оттока крови от желудочков
• Импульсная допплерография:
о Контрольный объем устанавливают в ЛЖ, в месте соединения митрального клапана и выходного отдела ЛЖ:
- Приток через митральный клапан - частота предсердных сокращений (в одном направлении)
- Отток от ЛЖ - частота желудочковых сокращений (в противоположном направлении)
о Контрольный объем устанавливают в восходящей аорте и верхней полой вене или в легочных артерии и вене:
- Обратный кровоток в вене (верхней полой вене) или остановка кровотока (легочная вена) - начало сокращения предсердий
- Антеградный ток в артерии - желудочковый выброс
- Направление кровотока в допплеровском режиме совпадает
о Позволяет оценить интервал между сокращениями предсердий и желудочков:
- Длительность интервала PR и времени АВ-сокращений (интервал между сокращениями желудочков и предсердий)
• ЦДК:
о Используют для исследования недостаточности АВ-клапанов
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Предпочтительный метод исследования:
о 2D ЭхоКГ на четырехкамерном срезе позволяет сравнить частоту сокращений предсердий и желудочков
о Импульсная допплерография ± М-режим ± ЦДК
о Информативна магнитокардиография плода
• Яаще всего тахикардии возникают на фоне нормальной анатомии сердца, но в любом случае необходимо исключить ВПС
• Оценивают размеры и функцию сердца:
о Оценивают кардиоторакальный индекс в динамике
о Функцию сердца отслеживают в динамике субъективно или с помощью показателя фракции выброса с учетом недостаточности АВ-клапанов
• Оценивают состояние плода:
о Находят признаки водянки плода
о Находят признаки декомпенсации сердечной недостаточности:
- Находят изменения кровотока в нижней полой вене, венозном протоке и вене пуповины
о Оценивают биофизический профиль плода
(Слева) В начале исследования сердечный ритм у пациента напоминал синусовую брадикардию. Обратите внимание на приток крови через митральный клапан с ЧСС 93 уд./мин.
(Справа) Импульсная допплерография у того же пациента позволила диагностировать НЖТ с проводимостью 1:1 и частотой сокращений 215 уд./мин. При допплерографии контрольный объем установлен на восходящую аорту и верхнюю полую вену. Отмечается АВ-блокада 2:1. Эти находки характерны для синдрома удлинения интервала QT у плода. Беременность завершилась внутриутробной смертью плода.
в) Дифференциальная диагностика тахиаритмии у плода:
2. Предсердная эктопическая тахикардия:
• АВ-соотношение 1:1
• Ритм варьирует от 180 до 220 уд./мин
3. АВ-реципрокная тахикардия:
• Наиболее распространенный вариант тахиаритмии плода
• Чаще всего ее называют НЖТ, хотя этот термин неспецифичен
• АВ-соотношение 1:1:
о Частота сокращений 230-280 уд./мин, ритм может быть перемежающимся
4. Узловая эктопическая тахикардия:
• АВ-соотношение 1:1, ритм 160-210 уд./мин, неустойчивый
• Нередко сопровождается наличием анти-SSA/Ro-антител и АВ-блокады
• Встречается довольно редко, необходимо лечение первичной патологии
5. Трепетание предсердий:
• Предсердный ритм > желудочкового ритма:
о Предсердный ритм 300-500 уд./мин, регулярный
• АВ-проводимость варьирует (2:1, 3:1 или меняется во время исследования)
6. Желудочковая тахикардия:
• Желудочковый ритм > предсердного ритма:
о АВ-диссоциация
о ЧСС 170-400 уд./мин
• У плода встречается редко
(Слева) ЭхоКГ в М-режиме. Выявлена частота сокращений предсердий (400 уд./мин), почти в 2 раза превышающая частоту сокращения желудочков (171 уд./мин). У пациента диагностировано трепетание предсердий с АВ-блокадой 2:1.
(Справа) При ЭхоКГ в М-режиме зарегистрирован крайне изменчивый ритм сокращения предсердий в диапазоне от 150 до 390 уд./мин. Примечательно, что частота сокращений желудочков неизменна. Это характерно для фибрилляции предсердий или мультифокальной предсердной тахикардии.
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о Синусовая тахикардия:
- Правильный, но ускоренный ритм, вызванный заболеваниями матери (тиреотоксикоз, лихорадка, сепсис) или приемом препаратов
о Предсердная эктопическая тахикардия:
- Наличие патологического водителя ритма, отличного от синусового узла, с ускоренной деполяризацией
- Может быть стойкой, ритм может ускоряться и замедляться в зависимости от тонуса симпатической системы
о АВ-реципрокная НЖТ (включая синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта):
- Нормальная проводимость импульса через АВ-узел
- Дополнительный путь проведения импульса от желудочков обратно к предсердиям
- АВ-узел восстанавливается после рефрактерного периода и вновь проводит импульс, поддерживая циркуляцию импульса
о Трепетание предсердий:
- Наличие единственного пути циркуляции импульса внутри предсердия с высокой скоростью
- Различные варианты АВ-блокады, чаще всего 2:1
о Желудочковая тахикардия:
- Водитель ритма находится в желудочках, вызывает тахикардию, обычно пароксизмальную
- Наблюдают вместе с АВ-блокадой, при их сочетании вероятно удлинение интервала QT
• Генетические факторы:
о Возникает случайным образом
о Описаны редкие случаи наследственного синдрома предвозбуждения желудочков
• Физиология:
о Желудочковый ритм >230 уд./мин → ↑ центрального венозного давления у плода
о ↑ венозного давления → обратный кровоток в нижней полой вене
о Укороченная диастола → ↑ перфузии миокарда
о Ишемическая дилатация желудочков → недостаточность АВ-клапанов
о АВ-регургитация → дальнейшее повышение венозного давления, венозный застой в печени
о В исходе - сердечная недостаточность или водянка плода
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Нарушение сердечного ритма плода, выявляемое при физикальном обследовании
• Чаще всего диагностируют в III триместре:
о Диапазон: 18-42 нед.
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Аритмии плода наблюдают в 1—2% случаев:
- Только—10% клинически значимы
о Тахиаритмии плода:
- АВ-реципрокная НЖТ: 65-93% случаев
- Трепетания предсердий: 7-29% случаев
- Желудочковая тахикардия: <4% случаев
о У 2-5% плодов с преждевременными сокращениями предсердий развивается НЖТ
3. Естественное течение и прогноз:
• Во всех случаях необходимо исследование сердца в постнатальном периоде
• Аритмии могут возобновляться или сохраняться у новорожденных:
о 48% плодов с трепетанием предсердий/НЖТ (по данным одной серии случаев)
о У 8-10% плодов с НЖТ диагностируют синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
• При перемежающейся НЖТ прогноз чаще всего благоприятный
• Водянка присутствует или развивается у 50-75% плодов с постоянной тахиаритмией:
о Затрудняет лечение
о Сложнее достичь терапевтической концентрации препарата
• Внутриутробная смертность плода 10%
о Более высокая смертность при водянке плода
• Недавние сообщения описывают ишемическое повреждение головного мозга при водянке
4. Лечение тахиаритмии у плода:
• Наиболее эффективен междисциплинарный подход
• Предпочтительный способ лечения — родоразрешение
• Синусовая тахикардия:
о Не требует лечения, но необходимо тщательное наблюдение и выявление этиологии
• Перемежающаяся АВ-реципрокная НЖТ:
о Бережная консервативная терапия:
- Ключевое значение имеет динамическое наблюдение пациента, так как в течение 24 ч может развиться стойкая НЖТ с водянкой
о Возможно спонтанное разрешение
• Стойкая АВ-реципрокная НЖТ без декомпенсации:
о Монотерапия дигоксином, НЖТ купируется в 60% случаев:
- Оценивают в динамике концентрацию препарата в крови матери
о В качестве препарата второй линии рекомендован фле-каинид
• Стойкая АВ-реципрокная НЖТ с декомпенсацией (водянка плода):
о Редко купируется при монотерапии дигоксином из-за низкой концентрации в крови
о Требует назначения дополнительных препаратов или прямой терапии:
- Флекаинид: ответ на лечение достаточно быстрый, может вызывать аритмию у матери
- Амиодарон: может быть эффективным как препарат третьей линии, но описаны случаи гипотиреоза у новорожденных
• Трепетание предсердий:
о Монотерапия дигоксином эффективна в 45-55% случаев при отсутствии водянки плода
о При водянке плода рекомендована монотерапия сотало-лом или в сочетании с дигоксином:
- Концентрация в крови плода приблизительно равна концентрации в крови матери
- Обладает проаритмогенным эффектом в отношении матери и плода
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Показана ЭхоКГ плода:
о Исключают сопутствующие пороки сердца
о Оценивают функцию сердца
о Находят признаки водянки плода
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Важны для дифференциации типов тахиаритмии и выбора способа терапии
ж) Список использованной литературы:
1. Jaeggi Е et al: Fetal and neonatal arrhythmias. Clin Perinatol. 43(1):99—112, 2016
2. Donofrio MT et al: Diagnosis and treatment of fetal cardiac disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 129(21):2183-242, 2014
3. Wacker-Gussmann A et al: Diagnosis and treatment of fetal arrhythmia. Am J Perinatol. 31 (7):617—28, 2014
4. Jaeggi ET et al: Comparison of transplacental treatment of fetal supraventricular tachyarrhythmias with digoxin, flecainide, and sotalol: results of a nonrandomized multicenter study. Circulation. 124(16): 1747-54, 2011
Видео ЭхоКГ при наджелудочковой тахикардии у плода
