МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Акушерство:
Акушерство
История акушерства
Женские половые органы
Физиология беременности
Диагностика беременности
Развитие эмбриона
Неонатология
Кормление грудью
Характеристика родов
Роды на видео онлайн
Акушерская патология
Пренатальная диагностика
Врожденные болезни
Книги по акушерству
Видео уроки по акушерству
Форум
 

УЗИ, ЭхоКГ при тахиаритмии у плода

а) Определения:

• НЖТ:
о Любая тахикардия, источник которой находится выше желудочков
о ЧСС >200 уд./мин
о АВ-проводимость может быть 1:1 или различаться в зависимости от степени АВ-блокады (например, 2:1)
о Типы:
- Аномальный автоматизм:
Синусовая тахикардия
Предсердная эктопическая тахикардия
- Циркуляция волны возбуждения (re-entry):
- АВ-экстрасистолия
- Трепетание предсердий

• Желудочковая тахикардия:
о Желудочки сокращаются чаще, чем предсердия

УЗИ, ЭхоКГ при тахиаритмии у плода
(Слева) В М-режиме курсор помещен между ПП и ЛЖ. Видны сокращения предсердий и желудочков в соотношении 1:1. Частота сокращений составляет 250 уд./мин, что соответствует АВ-реципрокной НЖТ.
(Справа) В М-режиме курсор вновь помещен между ПП и ЛЖ. Частота предсердных сокращений 450 уд./мин, желудочковых - 225 уд./мин, что свидетельствует о трепетании предсердий с АВ-блокадой 2:1.

б) Лучевая диагностика тахиаритмии у плода:

1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Постоянный учащенный сердечный ритм >200 уд./мин
о Вариабельность ЯСС при реципрокных формах аритмии отсутствует, за исключением случаев АВ-блокады при трепетании предсердий
о Тип аритмии устанавливают с помощью М-режима или импульсной допплерографии
• В отсутствие электрокардиографии определяют «механические» интервалы

2. ЭхоКГ при тахиаритмии у плода:

• М-режим:
о В М-режиме курсор помещают поверх предсердия и желудочка:
- Исследуют предсердный и желудочковый ритмы
о Также возможно использование М-режима по аналогии с импульсной допплерографией для оценки притока и оттока крови от желудочков

• Импульсная допплерография:
о Контрольный объем устанавливают в ЛЖ, в месте соединения митрального клапана и выходного отдела ЛЖ:
- Приток через митральный клапан - частота предсердных сокращений (в одном направлении)
- Отток от ЛЖ - частота желудочковых сокращений (в противоположном направлении)
о Контрольный объем устанавливают в восходящей аорте и верхней полой вене или в легочных артерии и вене:
- Обратный кровоток в вене (верхней полой вене) или остановка кровотока (легочная вена) - начало сокращения предсердий
- Антеградный ток в артерии - желудочковый выброс
- Направление кровотока в допплеровском режиме совпадает
о Позволяет оценить интервал между сокращениями предсердий и желудочков:
- Длительность интервала PR и времени АВ-сокращений (интервал между сокращениями желудочков и предсердий)

• ЦДК:
о Используют для исследования недостаточности АВ-клапанов

3. Рекомендации по лучевой диагностике:

• Предпочтительный метод исследования:
о 2D ЭхоКГ на четырехкамерном срезе позволяет сравнить частоту сокращений предсердий и желудочков
о Импульсная допплерография ± М-режим ± ЦДК
о Информативна магнитокардиография плода

• Яаще всего тахикардии возникают на фоне нормальной анатомии сердца, но в любом случае необходимо исключить ВПС

• Оценивают размеры и функцию сердца:
о Оценивают кардиоторакальный индекс в динамике
о Функцию сердца отслеживают в динамике субъективно или с помощью показателя фракции выброса с учетом недостаточности АВ-клапанов

• Оценивают состояние плода:
о Находят признаки водянки плода
о Находят признаки декомпенсации сердечной недостаточности:
- Находят изменения кровотока в нижней полой вене, венозном протоке и вене пуповины
о Оценивают биофизический профиль плода

УЗИ, ЭхоКГ при тахиаритмии у плода
(Слева) В начале исследования сердечный ритм у пациента напоминал синусовую брадикардию. Обратите внимание на приток крови через митральный клапан с ЧСС 93 уд./мин.
(Справа) Импульсная допплерография у того же пациента позволила диагностировать НЖТ с проводимостью 1:1 и частотой сокращений 215 уд./мин. При допплерографии контрольный объем установлен на восходящую аорту и верхнюю полую вену. Отмечается АВ-блокада 2:1. Эти находки характерны для синдрома удлинения интервала QT у плода. Беременность завершилась внутриутробной смертью плода.

в) Дифференциальная диагностика тахиаритмии у плода:

1. Синусовая тахикардия:
• АВ-соотношение 1:1
• Частота сокращений до 180 уд./мин (иногда выше)

2. Предсердная эктопическая тахикардия:
• АВ-соотношение 1:1
• Ритм варьирует от 180 до 220 уд./мин

3. АВ-реципрокная тахикардия:
• Наиболее распространенный вариант тахиаритмии плода
• Чаще всего ее называют НЖТ, хотя этот термин неспецифичен
• АВ-соотношение 1:1:
о Частота сокращений 230-280 уд./мин, ритм может быть перемежающимся

4. Узловая эктопическая тахикардия:
• АВ-соотношение 1:1, ритм 160-210 уд./мин, неустойчивый
• Нередко сопровождается наличием анти-SSA/Ro-антител и АВ-блокады
• Встречается довольно редко, необходимо лечение первичной патологии

5. Трепетание предсердий:
• Предсердный ритм > желудочкового ритма:
о Предсердный ритм 300-500 уд./мин, регулярный
• АВ-проводимость варьирует (2:1, 3:1 или меняется во время исследования)

6. Желудочковая тахикардия:
• Желудочковый ритм > предсердного ритма:
о АВ-диссоциация
о ЧСС 170-400 уд./мин
• У плода встречается редко

УЗИ, ЭхоКГ при тахиаритмии у плода
(Слева) ЭхоКГ в М-режиме. Выявлена частота сокращений предсердий (400 уд./мин), почти в 2 раза превышающая частоту сокращения желудочков (171 уд./мин). У пациента диагностировано трепетание предсердий с АВ-блокадой 2:1.
(Справа) При ЭхоКГ в М-режиме зарегистрирован крайне изменчивый ритм сокращения предсердий в диапазоне от 150 до 390 уд./мин. Примечательно, что частота сокращений желудочков неизменна. Это характерно для фибрилляции предсердий или мультифокальной предсердной тахикардии.

г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о Синусовая тахикардия:
- Правильный, но ускоренный ритм, вызванный заболеваниями матери (тиреотоксикоз, лихорадка, сепсис) или приемом препаратов
о Предсердная эктопическая тахикардия:
- Наличие патологического водителя ритма, отличного от синусового узла, с ускоренной деполяризацией
- Может быть стойкой, ритм может ускоряться и замедляться в зависимости от тонуса симпатической системы
о АВ-реципрокная НЖТ (включая синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта):
- Нормальная проводимость импульса через АВ-узел
- Дополнительный путь проведения импульса от желудочков обратно к предсердиям
- АВ-узел восстанавливается после рефрактерного периода и вновь проводит импульс, поддерживая циркуляцию импульса
о Трепетание предсердий:
- Наличие единственного пути циркуляции импульса внутри предсердия с высокой скоростью
- Различные варианты АВ-блокады, чаще всего 2:1
о Желудочковая тахикардия:
- Водитель ритма находится в желудочках, вызывает тахикардию, обычно пароксизмальную
- Наблюдают вместе с АВ-блокадой, при их сочетании вероятно удлинение интервала QT
• Генетические факторы:
о Возникает случайным образом
о Описаны редкие случаи наследственного синдрома предвозбуждения желудочков
• Физиология:
о Желудочковый ритм >230 уд./мин → ↑ центрального венозного давления у плода
о ↑ венозного давления → обратный кровоток в нижней полой вене
о Укороченная диастола → ↑ перфузии миокарда
о Ишемическая дилатация желудочков → недостаточность АВ-клапанов
о АВ-регургитация → дальнейшее повышение венозного давления, венозный застой в печени
о В исходе - сердечная недостаточность или водянка плода

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Нарушение сердечного ритма плода, выявляемое при физикальном обследовании
• Чаще всего диагностируют в III триместре:
о Диапазон: 18-42 нед.

2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Аритмии плода наблюдают в 1—2% случаев:
- Только—10% клинически значимы
о Тахиаритмии плода:
- АВ-реципрокная НЖТ: 65-93% случаев
- Трепетания предсердий: 7-29% случаев
- Желудочковая тахикардия: <4% случаев
о У 2-5% плодов с преждевременными сокращениями предсердий развивается НЖТ

3. Естественное течение и прогноз:
• Во всех случаях необходимо исследование сердца в постнатальном периоде
• Аритмии могут возобновляться или сохраняться у новорожденных:
о 48% плодов с трепетанием предсердий/НЖТ (по данным одной серии случаев)
о У 8-10% плодов с НЖТ диагностируют синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
• При перемежающейся НЖТ прогноз чаще всего благоприятный
• Водянка присутствует или развивается у 50-75% плодов с постоянной тахиаритмией:
о Затрудняет лечение
о Сложнее достичь терапевтической концентрации препарата
• Внутриутробная смертность плода 10%
о Более высокая смертность при водянке плода
• Недавние сообщения описывают ишемическое повреждение головного мозга при водянке

4. Лечение тахиаритмии у плода:
• Наиболее эффективен междисциплинарный подход
• Предпочтительный способ лечения — родоразрешение
• Синусовая тахикардия:
о Не требует лечения, но необходимо тщательное наблюдение и выявление этиологии
• Перемежающаяся АВ-реципрокная НЖТ:
о Бережная консервативная терапия:
- Ключевое значение имеет динамическое наблюдение пациента, так как в течение 24 ч может развиться стойкая НЖТ с водянкой
о Возможно спонтанное разрешение
• Стойкая АВ-реципрокная НЖТ без декомпенсации:
о Монотерапия дигоксином, НЖТ купируется в 60% случаев:
- Оценивают в динамике концентрацию препарата в крови матери
о В качестве препарата второй линии рекомендован фле-каинид
• Стойкая АВ-реципрокная НЖТ с декомпенсацией (водянка плода):
о Редко купируется при монотерапии дигоксином из-за низкой концентрации в крови
о Требует назначения дополнительных препаратов или прямой терапии:
- Флекаинид: ответ на лечение достаточно быстрый, может вызывать аритмию у матери
- Амиодарон: может быть эффективным как препарат третьей линии, но описаны случаи гипотиреоза у новорожденных
• Трепетание предсердий:
о Монотерапия дигоксином эффективна в 45-55% случаев при отсутствии водянки плода
о При водянке плода рекомендована монотерапия сотало-лом или в сочетании с дигоксином:
- Концентрация в крови плода приблизительно равна концентрации в крови матери
- Обладает проаритмогенным эффектом в отношении матери и плода

е) Особенности диагностики:

1. Важно знать:
• Показана ЭхоКГ плода:
о Исключают сопутствующие пороки сердца
о Оценивают функцию сердца
о Находят признаки водянки плода

2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Важны для дифференциации типов тахиаритмии и выбора способа терапии

ж) Список использованной литературы:
1. Jaeggi Е et al: Fetal and neonatal arrhythmias. Clin Perinatol. 43(1):99—112, 2016
2. Donofrio MT et al: Diagnosis and treatment of fetal cardiac disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 129(21):2183-242, 2014
3. Wacker-Gussmann A et al: Diagnosis and treatment of fetal arrhythmia. Am J Perinatol. 31 (7):617—28, 2014
4. Jaeggi ET et al: Comparison of transplacental treatment of fetal supraventricular tachyarrhythmias with digoxin, flecainide, and sotalol: results of a nonrandomized multicenter study. Circulation. 124(16): 1747-54, 2011

Видео ЭхоКГ при наджелудочковой тахикардии у плода

- Также рекомендуем "Лучевые признаки брадиаритмии у плода"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 14.10.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.