1. УЗИ при перикардиальном выпоте у плода:
• Скопление жидкости вокруг всего сердца или его части:
о Толщина должна быть >2 мм
• Наилучшим образом визуализируется на четырехкамерном срезе:
о Расценивают как значимый, если он окружает предсердия и желудочки
о Массивный ПВ может быть ошибочно принят за плевральный:
- Легкие будут сдавлены и смещены кзади
- Сердцебиение происходит в «пакете с водой»
• Небольшой объем жидкости около стенки одного из желудочков - вариант нормы:
о У 50-80% плодов при тщательном исследовании обнаруживают небольшие скопления жидкости (<2 мм)
2. Рекомендации по лучевой диагностике:
• При обнаружении скопления жидкости вокруг сердца показано полное обследование плода, чтобы исключить значимую патологию
• Находят другие признаки водянки плода
• Находят признаки врожденной инфекции:
о Кальцинаты в печени и/или в головном мозге
о Гиперэхогенный кишечник
• Исключают анемию у плода:
о Измеряют ПСС кровотока в средней мозговой артерии
• Находят шунты как причину повышенного сердечного выброса
• При беременности монохориальной диамниотической двойней (МДД) существует риск СФФТ:
о Существует риск развития сердечной недостаточности у обоих плодов:
- Высокий сердечный выброс у плода-донора
- Перегрузка объемом у плода-реципиента
• Тщательный поиск маркеров анеуплоидии
• Перикардиальная тератома:
о Выпот, как правило, массивный
о Может развиться компенсированная тампонада сердца
• Дивертикул сердца:
о Локализованное выбухание стенки желудочка, имеющее тонкую ножку
о Сопровождается ПВ, часто выраженным
о С помощью ЦДК внутри дивертикула определяется ток крови
• При значимом выпоте и неочевидной этиологии показана тщательная ЭхоКГ плода:
о Находят структурные аномалии
о Оценивают функцию сердца
о Оценивают сердечный ритм
(Слева) Четырехкамерный срез сердца плода на сроке 20 нед. В полости перикарда определяется полоска жидкости, окружающая сердце и распространяющаяся выше уровня АВ-клапанов (отмечен калиперами). При повторном исследовании, выполненном через 1 нед., выпот не определялся.
(Справа) УЗИ в поперечной плоскости. Определяется «сдавление» наружного слоя миокарда желудочков, которое распространяется только до уровня АВ-клапанов. Указанный контур участвует в сокращении сердца, что позволяет дифференцировать его от перикардиального выпота. Важно помнить, что периферический слой миокарда может быть ошибочно принят за перикардиальный выпот.
в) Дифференциальная диагностика выпота в перикарде у плода:
1. Периферический слой миокарда в норме:
• Наружный слой миокарда толщиной 1-6 мм может быть гипоэхогенным и напоминать скопление жидкости:
о Циркулярный слой мышечных волокон
• Гипоэхогенный ободок окружает только желудочки и не распространяется на предсердия:
о Наблюдают за сокращениями сердца
о ПВ представлен неподвижным кольцом
2. Плевральный выпот:
• Скопление жидкости вокруг легких, а не сердца
• Массивный плевральный выпот → циркулярное сдавление легких → легкие сдавлены в направлении центральной части → картина «крыльев ангела»
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о Патология сердца:
- Аритмия, структурный дефект, кардиомиопатия
о Врожденная инфекция:
- ЦМВ, краснуха, токсоплазмоз, парвовирус В19, сифилис
о Нарушения, сопровождающиеся высоким сердечным выбросом:
- СФФТ, артериовенозная мальформация, опухоли, анемия
о Эндокринные нарушения у плода
- Причиной водянки могут быть гипо- или гипертиреоз у плода
(Слева) Четырехкамерный срез сердца у плода с брадикардией неясной этиологии. Определяется умеренный выпот. Анатомия сердца не была нарушена, водянка плода отсутствовала, состояние новорожденного не страдало.
(Справа) МРТ в поперечной плоскости, выполненная в рамках обследования по поводу образования грудной клетки, осложненного «плевральным выпотом», последовательность TRUFI. Видно, что образование произрастает из сердца, а плевральный выпот на самом деле является перикардиальным. Он окружает сердце и смещает легкие кзади Диагностирована крупная рабдомиома, осложненная перикардиальным выпотом.
д) Клинические особенности:
1. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о По данным исследования серии из 506 случаев, ПВ был выявлен при скрининговом УЗИ у 0,02% плодов:
- Максимальная толщина - 3 мм
- Исход во всех случаях был благоприятным
2. Естественное течение и прогноз:
• Варьируют в зависимости от этиологии
• Прогноз при водянке плода неблагоприятный:
о Водянка при ПВ, выявленном на раннем сроке, как правило, связана с кардиогенными причинами:
- Некоторые нарушения под даются коррекции (например, тахиаритмия)
о Водянка при ПВ, выявленном на позднем сроке, чаще всего обусловлена другими причинами:
- Некоторые нарушения по-прежнему поддаются коррекции (например, внутриутробная гемотрансфузия при анемии плода)
• Дивертикул сердца:
о При сопутствующем массивном ПВ возможны тампонада сердца и водянка плода
о Описан 1 случай успешного перикардиоцентеза: - ПВ повторно не развивался
- Функция сердца у новорожденного не была нарушена
3. Лечение перикардиального выпота у плода:
• При изолированном и небольшом выпоте лечение не требуется
• При толщине выпота >2 мм и высоком индивидуальном риске требуется повторное исследование
• Показано кариотипирование, в особенности при выявлении патологии сердца
• Скрининг на инфекции
• Лечение нарушения, являющегося причиной ПВ:
о Медикаментозное лечение аритмий
о Лечение СФФТ:
- Лазерная аблация, серия амниоредукций
о Внутриутробная гемотрансфузия при анемии плода
• Описаны случаи перикардиоцентеза при массивном выпоте, сопровождавшемся риском тампонады сердца
е) Список использованной литературы:
1. Carrard С et al: Fetal right ventricular diverticulum with pericardial effusion: report of a new case treated by in utero pericardiocentesis. Pediatr Cardiol. 31(6):891-3, 2010
2. Slesnick TC et al: Characteristics and outcomes of fetuses with pericardial effusions. Am J Cardiol. 96(4):599-601, 2005
Видео ЭхоКГ жидкости (выпота) в полости перикарда у плода
