2. Определения:
• Избыток ткани, прикрывающей овальное окно
• Определение избытка в различных исследованиях варьирует:
о Лоскут пересекает по меньшей мере половину полости ЛП
о Экскурсия лоскута относительно плоскости межпредсердной перегородки >5 мм
о Патологическая подвижность лоскута
(Слева) У плода в норме кровь перемещается через овальное окно справа налево. Лоскут, прикрывающий овальное окно, может быть слишком крупным, в результате чего в ЛП возникает выпячивание, называемое аневризмой межпредсердной перегородки.
(Справа) Четырехкамерный срез сердца плода. Определяется аневризма межпредсердной перегородки, выбухающая в ЛП. Существуют различные определения, однако общепринято считать, что избыточный лоскут должен пересекать полость ЛП как минимум наполовину.
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Сферическое выпячивание лоскута, прикрывающего овальное окно:
о Выпячивание может циклически соприкасаться со стенкой ЛП или митральным клапаном
о Особенно крупный лоскут может выбухать через отверстие митрального клапана:
- Может стать причиной обструкции входного отдела ЛЖ: Длительная обструкция связана с риском гипоплазии развивающихся левых отделов сердца
• Движения выпячивания во время сердечного цикла напоминают трепетание:
о Напоминают движения медузы
2. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Оценивают ритмичность сердечных сокращений
о В 36% случаев наблюдают преждевременное сокращение предсердий
о Изредка отмечают перемежающуюся или стойкую наджелудочковую тахикардию
• Находят другие структурные нарушения
1. Овальное окно в норме:
• Подвижность лоскута во время сердечного цикла в норме крайне ограниченна
• На четырехкамерном срезе лоскут находится в проекции ЛП:
о Имеет линейную форму; объем ткани недостаточен для формирования аневризмы
• В случае инверсии кровотока через овальное окно лоскут находится в проекции ПП:
о Характерно для обструкции левых отделов сердца
(Слева) Избыточный лоскут совершает движения в соответствии с сердечным циклом и касается стенки ЛП. Подобный контакт считают причиной преждевременного сокращения предсердий. Крупный лоскут может выпадать через отверстие митрального клапана, вызывая обструкцию входного отдела ЛЖ.
(Справа) Цветовой М-режим. Видны характерные блокированные предсердные экстрасистолы. Красный цвет соответствует сокращениям предсердий, синий - желудочков. Преждевременное сокращение предсердий наблюдают у 36% плодов с аневризмой межпредсердной перегородки.
• Этиология:
о Изучена недостаточно:
- В качестве объяснения предполагается патологическая «слабость» тканей первичной перегородки
• Генетические факторы:
о Связь с анеуплоидией отсутствует
• Сопутствующие нарушения:
о Возможные причины преждевременного сокращения предсердий:
- Циклическое соприкосновение лоскута со стенкой ЛП
- Основание лоскута может вызывать раздражение синоатриального узла
- Перемежающаяся блокада синоатриального узла
• Эмбриология:
о Первичная перегородка: тонкий лоскут растет от верхушки общего предсердия по направлению к межжелудочковой перегородке:
- Рост завершается прикреплением перегородки к эндокардиальной подушке
- Между предсердиями могут сохраняться отверстия: первичное (ostium primum) и вторичное (ostium secundum)
о Вторичная перегородка: по мере роста истинной межпредсердной перегородки в задненижнем направлении формируется более толстый мышечный лоскут:
- Вблизи основания ПП сохраняется отверстие (овальное окно)
о В норме лоскут первичной перегородки прикрывает овальное окно:
- Лоскут визуализируется в ЛП, поскольку кровоток направлен справа налево
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина аневризмы межпредсердной перегородки сердца плода:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Обнаруживают на четырехкамерном срезе при плановом УЗИ во время беременности
о Иногда обнаруживают у плода в рамках обследования по поводу преждевременного сокращения предсердий или аритмии
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о У плода:
- Истинная популяционная заболеваемость неизвестна
- 1,2% плодов, которым по той или иной причине выполняется ЭхоКГ
- 5,4% плодов, которым выполняется обследование по поводу аритмии
о В юношестве:
- Распространенность выше среди детей, родившихся преждевременно
- Фактор риска инсульта
3. Естественное течение и прогноз:
• Заболевание связано с преждевременным сокращением предсердий
• По данным крупных серий случаев (>1000 плодов), клинически значимая аритмия не возникает
• У всех новорожденных к 3 мес. жизни определялся нормальный синусовый ритм
4. Лечение аневризмы межпредсердной перегородки сердца плода:
• Нарушение сердечного ритма выявляют с помощью обычной аускультации
• При выраженной обструкции входного отдела ЛЖ проводят гипероксигенацию матери:
о Увеличивается легочный венозный возврат у плода
о Изменяется геометрия ЛЖ
о Способствует антеградному кровотоку в устье аорты
е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Изолированная аневризма межпредсердной перегородки -доброкачественное заболевание
• Существует невысокий риск прогрессирования преждевременного сокращения предсердий до тахиаритмии
ж) Список использованной литературы:
1. Channing A et al: Maternal hyperoxygenation improves left heart filling in fetuses with atrial septal aneurysm causing impediment to left ventricular inflow. Ultrasound Obstet Gynecol. 45(6):664-9, 2015
2. Sun HY et al: Unusual consequence of a fetal atrial septal aneurysm. Clin Case Rep. 3(6):368-9, 2015
3. Bassareo PP et al: High prevalence of interatrial septal aneurysm in young adults who were bom preterm. J Matem Fetal Neonatal Med. 27(11):1123—8, 2014
4. Yozgat Y et al: Importance of close follow-up in the fetus with premature atrial contractions accompanied by atrial septal aneurysm: a case report. Case Rep Obstet Gynecol. 2013:391085, 2013
5. Hung JH et al: Prenatal diagnosis of atrial septal aneurysm. J Clin Ultrasound. 36(1):51—2, 2008
