2. Определения:
• Экзэнцефалия - раннее проявление анэнцефалии, начальный этап процесса последовательного разрушения пораженной нервной ткани
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Самый четкий диагностический критерий:
о Отсутствие свода черепа и нервной ткани над глазницами:
- Определяется ко времени измерения ТВП
- При соблюдении плана стандартного обследования диагноз должен быть поставлен не позже II триместра беременности
• Морфология:
о Последовательность «экзэнцефалия-анэнцефалия»:
- Нервная ткань исчезает в ходе гестации
- Результат движения плода и воздействия амниотической жидкости
- Небольшое количество измененной нервной ткани может сохраняться в течение II триместра
о Экзэнцефалия:
- Наблюдается выпячивание нервной ткани
- Оставшаяся ткань имеет патологическое строение и неровные очертания
- Обычно патология видна в I триместре о Анэнцефалия:
- Организованной нервной ткани не остается
- Дефект черепа прикрыт ангиоматозной стромой (цереброваскулярная область)
(Слева) При УЗИ во фронтальной плоскости у пациентки с многоплодной беременностью у одного из близнецов развитие соответствует норме, у другого видна анэнцефалия с остатками нервной ткани. Амниотическая жидкость (врезка) характеризуется выраженной гиперэхогенностью по сравнению с прилежащим амнионом здорового близнеца. Это обычная картина при анэнцефалии, свидетельствующая о разрушении нервной ткани.
(Справа) Фотография, сделанная в профиль, демонстрирует ангиоматозную строму, покрывающую дефект (цереброваскулярная область), определяющую общую картину при УЗИ.
2. УЗИ при экзэнцефалии и анэнцефалии:
• I триместр:
о Нервная ткань все еще сохраняется (экзэнцефалия)
о Искажение контуров головки плода
о Головка плода неправильной формы, уплощенная и расширенная:
- Пораженный головной мозг имеет дольчатую («Микки-Маус») или зубчатую («Барт Симпсон») форму
о КТР меньше ожидаемого
о При подозрении на данную патологию необходимо провести ТВУЗИ
• II и III триместры:
о Нервная ткань разрушена
о Отсутствие мягких тканей над глазницами
о Поверхность сохранившейся нервной ткани имеет неровные контуры:
- Цереброваскулярная область
о Лицо:
- Проптоз глазного яблока:
Из-за неглубоких глазниц и патологического строения костей основания черепа
Сами глазные яблоки сформированы нормально
Во фронтальной плоскости картина напоминает глаза лягушки
- Может наблюдаться незаращение верхней губы/нёба
о Часто наблюдаются другие дефекты нервной трубки:
- Обычно сопровождается дефектами развития шейного отдела позвоночника
- Миеломенингоцеле в поясничном отделе позвоночника
о Часто отмечается сопутствующее многоводие:
- Связано с нарушением глотания
- Амниотическая жидкость часто становится гиперэхогенной вследствие разрушения нервной ткани
• 3D УЗИ:
о Более четкие контуры черепа
о Позволяет получить более четкое изображение в I триместре
3. МРТ при экзэнцефалии и анэнцефалии:
• Не требуется для постановки диагноза
• МРТ необходима, если результаты УЗИ вызывают сомнения или не могут быть интерпретированы однозначно (например, из-за конституции матери или олигогидрамниона)
• Головной мозг отсутствует, его остатки могут наблюдаться в супратенториальном пространстве
• Наблюдается дисплазия ствола мозга и мозжечка
4. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Проведение ТВУЗИ в I триместре позволяет поставить диагноз на более раннем сроке:
о Диагностика затруднительна до 10-й недели гестации:
- Видимые ткани при экзэнцефалии можно ошйбочно принять за нормальный головной мозг
о Диагноз должен быть установлен к 10-14-й неделе гестации:
- При подозрении на наличие данного порока требуется кратковременное наблюдение за состоянием плода
о Необходимо тщательное исследование контуров черепа:
- Расширенный, уплощенный, дольчатый или зубчатый контур
о Можно измерить расстояние от макушки до подбородка:
- В 77% случаев анэнцефалии <5-го процентиля
о Отношение расстояния от макушки до подбородка к КТР:
- В 62% случаев анэнцефалии <5-го процентиля
о Коррелирует с повышением уровня α-фетопротеина в крови матери
• УЗИ по стандартному протоколу во II триместре беременности позволяет выявить данную патологию в 100% случаев
(Слева) При 3D УЗИ в I триместре беременности видна не только анэнцефалия, но и распространенный дефект нервной трубки шейного отдела позвоночника. Расщепление позвоночника (spina bifida), особенно в шейном отделе, часто выявляется при анэнцефалии. Оба порока развития связаны с незакрытием переднего не-вропора.
(Справа) Во II триместре беременности при УЗИ шейного отдела позвоночника во фронтальной плоскости у плода с анэнцефалией виден дефект, распространяющийся книзу на шейный отдел.
в) Дифференциальная диагностика экзэнцефалии и анэнцефалии:
1. Синдром амниотических перетяжек:
• Может отсутствовать свод черепа при сохранении значительного объема нервной ткани
• Дефекты по типу среза:
о Асимметричные дефекты на фоне нарушения анатомии распределения
• Часто поражены и другие части тела
• Как правило, перетяжки сложно увидеть при УЗИ:
о Плод выглядит «прилипшим»
• Имеет спорадический характер, риск повторного возникновения не повышен
2. Энцефалоцеле:
• Виден череп
• Выпячивание нервной ткани через дефект:
о В западных странах чаще встречается затылочное энцефалоцеле
• Дифференциальная диагностика в I триместре затруднена:
о Картина становится более очевидной с увеличением срока гестации
3. Тяжелая микроцефалия:
• Череп не изменен
• Скошенный лоб
• Имеется мозжечок
• Причины разнообразны, в том числе пороки развития и инфекции
4. Ателэнцефалия, апрозэнцефалия:
• Тяжелая микроцефалия ± нарушение формирования конечностей
• Небольшой наполненный жидкостью свод черепа без структур супратенториального пространства
• Тяжелые пороки развития лицевого черепа:
о Очевидные изменения лицевого черепа могут отсутствовать
• Череп не изменен
(Слева) В I триместре беременности при ТВУЗИ у плода с экзэнцефалией отмечается уплощенное, дольчатое строение пораженных структур нервной системы. Выявление анэнцефалии в I триместре беременности играет важную роль в ранней диагностике этого несовместимого с жизнью порока развития.
(Справа) В начале II триместра беременности при 3D УЗИ у плода с анэнцефалией выявляется полное отсутствие свода черепа выше лба и небольшой бугорок остаточной ангиоматозной стромы.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Факторы риска:
- Дефицит фолиевой кислоты
- Инсулинзависимый сахарный диабет (СД)
- Ожирение
- Метотрексат, вальпроевая кислота, карбамазепин, аминоптерин (антагонист фолиевой кислоты)
- Гипертермия
- Микотоксины контаминированной кукурузной муки
- Мышьяк
о Эмбриогенез:
- Передний невропор закрывается к 24-му дню
- Если закрытия не произошло, возникают дефекты черепа, включая анэнцефалию, энцефалоцеле и инионцефапию
- Формирование черепа завершается к 10-й неделе гестации
• Генетика:
о Считается, что важную роль играют гены, ответственные за метаболизм фолатов (MTHFR)
о Наблюдается при Т13 и Т18 о Риск повторного возникновения составляет 2-5%
• Сопутствующие пороки:
о По данным литературы, возникают в 41% случаев, но не всегда ведут к летальному исходу
о Расщепление позвоночника (spina bifida) ± миеломенингоцеле, особенно часто наблюдается в шейном отделе: в 27% случаев
о Пороки развития мочеполовой системы у 16%, незараще-ние верхней губы/нёба у 10%; пороки развития желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у 6%; пороки сердца у 4%
• Порок развития чаще всего возникает при сочетании различных этиологических факторов: генетических, метаболических, нарушений питания и воздействия окружающей среды
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Отсутствие свода черепа и прозэнцефалические структуры
• Сохранены структуры ромбовидного мозга
• Дефект черепа прикрыт ангиоматозной стромой (цереброваскулярная область)
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Обнаружение порока развития при УЗИ в I триместре:
- Точная диагностика возможна на 10-14-й неделе гестации
о Повышение уровня а-фетопротеина в крови матери:
- >2,5 раза выше среднего
- В 90% случаев выявляется анэнцефалия
о Характерные черты при стандартном исследовании в середине I триместра
• Другие субъективные и объективные симптомы:
о Слишком крупный размер плода из-за полигидрамниона
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о 1:1000 родов:
- Патология чаще выявляется у представителей европеоидной расы и выходцев из Латинской Америки, чем у выходцев из стран Африки
- Великобритания: максимальная частота среди стран Европы
о В США после обогащения продуктов питания пшеничной мукой с фолиевой кислотой с 1996-го по 2001 г. заболеваемость снизилась на 21%
• Анэнцефалия чаще отмечается у плодов женского пола (4:1), в то время как миеломенингоцеле среди плодов мужского и женского пола встречается с одинаковой частотой:
о Причины подобных соотношений неизвестны
3. Естественное течение и прогноз:
• Порок развития несовместим с жизнью:
о Новорожденный может прожить от нескольких часов до нескольких дней
о Срок жизни 5-10% новорожденных составляет не более 1 нед.
4. Лечение экзэнцефалии, анэнцефалии:
• Рекомендуется прерывание беременности
• Мероприятия, направленные на обеспечение поддержки семьи беременной
• Генетическое консультирование по вопросам семейного анамнеза и риска повторного возникновения патологии
• Невмешательство при респираторном дистресс-синдроме плода
• Следует избегать выполнения кесарева сечения (КС)
• У плодов с анэнцефалией не сформирован гипофиз, играющий важную роль при спонтанных родах:
о Может потребоваться искусственная стимуляция родовой деятельности
• Новорожденный может быть потенциальным донором органов:
о Подобные решения все еще затруднительны по юридическим и этическим соображениям
• Раннее назначение фолиевой кислоты:
о В дозе 4 мг/сут. позволяет снизить риск повторного возникновения дефектов нервной трубки на 70%
о В дозе 0,4 мг/сут. назначают всем беременным
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• КТР меньше ожидаемого, что не всегда связано с неверно установленным сроком беременности:
о Может служить ранним признаком анэнцефалии
о При обнаружении головки неровной или асимметричной формы требуется кратковременное наблюдение за состоянием плода
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Порок развития несовместим с жизнью, диагноз необходимо поставить в I триместре
• Экзэнцефалия прогрессирует до анэнцефалии
ж) Список использованной литературы:
1. Fleurke-Rozema JH et al: Timing of detection of anencephaly in the Netherlands. Prenat Diagn. 35(5):483—5, 2015
2. Pelizzari E et al: Characteristics of fetuses evaluated due to suspected anencephaly: a population-based cohort study in southern Brazil. Sao Paulo Med J. 133(2):101-8, 2015
3. Wilson RD et al: Pre-conception folic acid and multivitamin supplementation for the primary and secondary prevention of neural tube defects and other folic acid-sensitive congenital anomalies. J Obstet Gynaecol Can. 37(6):534-52, 2015
4. Wilson RD et al: Prenatal screening, diagnosis, and pregnancy management of fetal neural tube defects. J Obstet Gynaecol Can. 36(10):927-42, 2014
5. Copp AJ et al: Neural tube defects: recent advances, unsolved questions, and controversies. Lancet Neurol. 12(8):799—810, 2013
6. Youngblood ME et al: 2012 Update on global prevention of folic acidpreventable spina bifida and anencephaly. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 97(10):658-63, 2013
7. Johnson S et al: Exencephaly: a first-trimester diagnosis. Ultrasound Q. 28(3):209-l 1,2012
8. Obeidi N et al: The natural history of anencephaly. Prenat Diagn. 30(4):357-60, 2010
9. Stothard KJ et al: Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anomalies: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 301(6):636-50, 2009
10. Copp AJ: Neurulation in the cranial region - normal and abnormal. J Anat. 207(5):623-35, 2005
