2. Определения:
• Нахождение двух плодов в отдельных хориальных мешках
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о I триместр: каждый эмбрион полностью окружен собственным толстым гиперэхогенным хорионом
о II триместр: 1-признак:
- Вклинивание края хориальной ткани в основание перегородки между плодами
(Слева) ТВУЗИ. Определяются два эмбриона, каждый из которых полностью окружен собственным толстым гиперэхогенным хорионом.
(Справа) ТВУЗИ. Определяются два плода, а также толстая перегородка между плодами. Толщина амниона значительно меньше, чем у хориона, который вклинивается в перегородку и участвует в ее образовании.
2. УЗИ при дихориальной диамниотической двойне:
• I триместр:
о Каждое плодное яйцо полностью окружено собственным толстым гиперэхогенным хорионом
• II триместр:
о Пол плодов:
- Различный пол → дизиготная → ДХ-двойня
о Две плаценты (визуализация признака может быть затруднена):
- Близкая имплантация
- Добавочная доля плаценты при монохориальной беременности может быть ошибочно принята за отдельную плаценту
о Толстая перегородка между плодами:
- Субъективный признак; абсолютные значения толщины отсутствуют
- В III триместре любая перегородка выглядит тонкой
- С помощью датчика с высоким разрешением подсчитывают количество слоев (более двух - ДХ-двойня)
о λ-признак:
- Гиперэхогенный треугольник, образованный тканью хориона
- Основание треугольника находится на поверхности плаценты, вершина вклинивается в перегородку между плодами
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• УЗИ в I триместре для определения ГВ, хориальности, измерения ТВП
• Генетическое УЗИ при многоплодной беременности имеет большее значение, нежели биохимический скрининг сыворотки крови:
о Исследование маркеров сыворотки крови позволяет рассчитать специфический риск для многоплодной беременности в целом, а не для плодов в отдельности
• Поиск аномалий развития:
о Риск аномалий развития плода при многоплодной беременности повышен в 2-3 раза по сравнению с таковым при одноплодной беременности
о Аномалии развития при монозиготной двойне встречаются в 1,5 раза чаще, чем при дизиготной двойне
• Мониторинг роста плодов
• Мониторинг объема амниотической жидкости:
о Измеряют наиболее глубокий карман:
- Сканирование выполняют в сагиттальной плоскости, датчик расположен перпендикулярно полу, а не животу матери
• Исследуют места имплантации плацент:
о Повышен риск предлежания плаценты и сосудов
• Исследуют места прикрепления пуповин к плацентам:
о Краевое или оболочечное прикрепление пуповины → повышение риска ЗРИ
• Рекомендована цервикометрия
(Слева) ТАУЗИ. По передней и задней В стенкам матки определяются отдельные плаценты. Плоды разделены толстой перегородкой, которая вблизи передней плаценты имеет форму λ.
(Справа) ТАУЗИ во II триместре. Определяется толстая перегородка, в состав которой входят следующие слои: амнион, хорион, хорион и амнион. Тонкая перегородка при МДД состоит только из двух амнионов.
1. МДЦ:
• Пол плодов совпадает
• Общая масса плаценты
• Тонкая перегородка между плодами
2. Монохориальная моноамниотическая двойня:
• Пол плодов совпадает
• Перегородка между плодами отсутствует
• Часто обнаруживают переплетение пуповин
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Эмбриология:
о Деление зиготы в течение 3 сут. после оплодотворения → полное удвоение клеточных линий
• Вероятность дизиготной двойни выше, если в анамнезе по материнской линии были двойни
(Слева) ДХ-беременность, Т2-ВИ. Отчетливо визуализируются две плаценты и сравнительно тонкая перегородка. Оценить толщину перегородки в III триместре может быть затруднительно. В случае неизвестной хориальности на поздних сроках беременности важно установить пол плодов и количество плацент. Хориальность предпочтительно определять в I триместре.
(Справа) ТАУЗИ. Визуализируются плоды разного пола. Таким образом, настоящая двойня является дизиготной и дихориальной.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Размеры матки превышают ожидаемые для данного срока
о Рвота беременных
• Другие субъективные и объективные симптомы:
о Возможна лютеиновая гиперреакция:
- Синдром, схожий с синдромом гиперстимуляции яичников; развивается в ответ на нормальную беременность
- Нарушение почти всегда доброкачественное, разрешается спонтанно
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о По результатам УЗИ на ранних сроках доля беременностей двойней может достигать 12%
о Только 50% беременностей двойней, диагностированных в I триместре, завершаются рождением 2 живых детей
о 70% - дизиготные двойни, 30% - монозиготные двойни:
- Структура беременностей монозиготной двойней:
30% - ДХ-диамниотические двойни
60-65% - МДЦ
5-10% - монохориальные моноамниотические двойни
<1% - сросшиеся двойни
о Дизиготные двойни:
- 7-11:1000 родов (США); частота варьирует в зависимости от географического расположения
- Афроамериканцы > европейцы > азиаты
о Монозиготные двойни:
- 4:1000 родов (США) вне зависимости от расы, возраста или числа родов
о ВРТ:
- Процент беременностей монозиготной двойней среди пациенток, включенных в программу ВРТ, в 3,8 раза превосходит общепопуляционный показатель
- Тем не менее большинство беременностей среди пациенток, включенных в программу ВРТ, являются дизи-готными
о Беременности двойнями составляют 1,1% всех беременностей в США и 10% случаев перинатальной заболеваемости и смертности:
- Монохориальные двойни > ДХ-двойни
3. Естественное течение и прогноз:
• Смерть одного плода на ранних сроках (10-14 нед.) регистрируется в 6% случаев беременности ДХ-двойней
• Вероятность рождения 2 живых детей при отсутствии нарушений при УЗИ в 6 нед.:
о Монохориальная двойня - 39%, ДХ-двойня - 75,8%
• Вероятность рождения 2 живых детей при отсутствии нарушений при УЗИ в 12 нед.:
о Монохориальная двойня - 74,4%, ДХ-двойня - 95,8%
• Возрастной риск анеуплоидии при беременности монозиготной двойней равен таковому при одноплодной беременности
• Возрастной риск анеуплоидии при беременности дизиготной двойней выше, чем при одноплодной беременности:
о Риск поражения одного плода: 2 х риск при одноплодной беременности
о Риск поражения обоих плодов: (риск при одноплодной беременности)2 о Достоверность результатов биохимического скрининга при многоплодной беременности снижена
• Риск прерывания беременности в течение 4 нед. после выполнения амниоцентеза при беременности ДХ-двойней выше, чем при одноплодной беременности:
о 2,7% при беременности ДХ-двойней
о 0,6% при одноплодной беременности
• Повышенный риск осложнений со стороны матери по сравнению с одноплодной беременностью
• 10% многоплодных беременностей завершаются перинатальной смертью плода; основная причина - преждевременные роды:
о Медианный ГВ на момент родов - 36 нед.
о ЗРП
• Смерть двойни:
о Риск смерти ДХ-двойни в 3-4 раза ниже, чем монохориальной двойни
о Основную угрозу для выжившего плода вне зависимости от хориальности представляют преждевременные роды:
50-80% выживших плодов из двоен рождаются преждевременно:
86% — вследствие спонтанных преждевременных родов
Риск других осложнений, помимо недоношенности, незначителен (разделенные системы кровообращения создают препятствия для ишемического повреждения)
о Повышение риска инфекционных осложнений не доказано
о ↑ вероятности выполнения КС при обнаружении внутриутробного страдания плода
• 7,4% беременностей двойней осложняются преждевременным разрывом плодных оболочек (в случае одноплодной беременности - 3,7%):
о Излитие передних вод > задних
4. Лечение дихориальной диамниотической двойни:
• Широко распространяются клиники, специализирующиеся на ведении многоплодной беременности:
о Происходит снижение частоты КС, поздней недоношенности и длительности пребывания матери в стационаре без повышения показателей материнских и неонатальных осложнений
о Согласно стандартам лечения, показан интенсивный мониторинг беременности:
- Еженедельное посещение женской консультации и пренатальная диагностика при беременности ДХ-двойней на сроке >34 нед.
- УЗИ каждые 3—4 недели
- При беременности ДХ-двойней показано плановое ро-доразрешение в 38 нед.
• Целесообразность выполнения цервикометрии дискута-бельна:
о Укорочение шейки матки - прогностический фактор преждевременных родов, однако цервикальный серкляж при многоплодной беременности является потенциально опасной операцией
о Длина шейки матки >35 мм в 23 нед. свидетельствует о низком риске преждевременных родов
• При скрининге на анеуплоидию риск для каждого плода ДХ-двойни рассчитывается индивидуально:
о Индивидуальный риск рассчитывается по известным значениям ТВП для одноплодной беременности
о Согласно данным одного исследования, частота обнаружения Т21 по ТВП среди 448 случаев беременности двойней составила 88%, доля ложноположительных результатов (ДЛПР) - 7,3%
о Соотносят ТВП, измеренную в I триместре, с уровнями маркеров сыворотки крови, полученными во II триместре:
- Высокая частота ложноположительных результатов при исследовании сывороточных маркеров: по данным амниоцентеза - 18,3% для двоен (7,5% для одноплодных беременностей)
• ДНК-скрининг по внеклеточной ДНК при многоплодной беременности не рекомендован
• Для диагностики анеуплоидии предпочтительна биопсия ворсин хориона, а не амниоцентез:
о Более высокая скорость получения результатов исследования
о Выполнение селективного аборта более безопасно на ранних сроках
о Риск потери беременности вследствие амниоцентеза при беременности двойней выше, чем при одноплодной беременности
о Для предотвращения инфицирования или получения некорректных результатов необходимо тщательно соблюдать технику процедуры
• Диагностика аномалий развития: при многоплодной беременности риск пороков развития плода повышен:
о Подходы к ведению: прерывание беременности, селективный аборт аномального плода или выжидательная тактика
• Предпочтительный способ селективного аборта при ДХ-беременности (или большем количестве плодов) - интракардиальное введение хлорида калия
о Выполнение селективного аборта на более ранних сроках (<18 нед.) связано с меньшим риском потери беременности и преждевременных родов:
- Общая частота потери беременности до 24 нед. составляет -7,5%
о Селективный аборт при монохориальной беременности (основное показание - наличие сосудистых анастомозов в плаценте) выполняется путем лигирования или коагуляции пуповины
• Смерть одного из плодов ДХ-двойни:
о Оценивают целесообразность назначения курса кортикостероидов для ускорения созревания легких
о Проводят наблюдение за возможным развитием преждевременных родов, состоянием и ростом плода
о Выжидательная тактика до 38 нед.
• Хориальность не оказывает значительного влияния на состояние здоровья матери
е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Предпочтительный метод определения хориальности и амниальности - ТВУЗИ в I триместре
• Прогноз для двойни зависит от хориальности, а не зиготности
ж) Список использованной литературы:
1. Committee Opinion No. 640: Cell-free DNA screening for fetal aneuploidy. Obstet Gynecol. 126(3):e31—7, 2015
2. Carter EB et al: The impact of chorionicity on maternal pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol. 213(3):390.el-7, 2015
3. Henry A et al: Pregnancy outcomes before and after institution of a specialised twins clinic: a retrospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 15:217, 2015
4. Rosner JY et al: Abnormal biochemical analytes used for aneuploidy screening and adverse pregnancy outcomes in twin gestations. Am J Perinatal. 32( 14): 1331-5, 2015
5. van de Mheen L et al: Pregnancy outcome after fetal reduction in women with a dichorionic twin pregnancy. Hum Reprod. 30(8): 1807-12, 2015
6. Blumenfeld YJ et al: Accuracy of sonographic chorionicity classification in twin gestations. J Ultrasound Med. 33(12):2187-92, 2014
7. Egic AS et al: Degree and rate of growth discordance in dichorionic twins conceived by in vitro fertilization. Obstet Gynecol Int. 2014:543728, 2014
8. Ratha C et al: An analysis of pregnancy outcome in dichorionic and monochorionic twins given special antenatal and intranatal care: a four-year survey. J Obstet Gynaecol India. 64(4):255-9, 2014
9. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (UK): 2011
