МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Акушерство:
Акушерство
История акушерства
Женские половые органы
Физиология беременности
Диагностика беременности
Развитие эмбриона
Неонатология
Кормление грудью
Характеристика родов
Роды на видео онлайн
Акушерская патология
Пренатальная диагностика
Врожденные болезни
Книги по акушерству
Видео уроки по акушерству
Форум
 

УЗИ при дихориальной диамниотической двойне

а) Терминология:

1. Сокращения:
• Дихориальная (ДХ) диамниотическая двойня

2. Определения:
• Нахождение двух плодов в отдельных хориальных мешках

б) Лучевая диагностика:

1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о I триместр: каждый эмбрион полностью окружен собственным толстым гиперэхогенным хорионом
о II триместр: 1-признак:
- Вклинивание края хориальной ткани в основание перегородки между плодами

УЗИ при дихориальной диамниотической двойне
(Слева) ТВУЗИ. Определяются два эмбриона, каждый из которых полностью окружен собственным толстым гиперэхогенным хорионом.
(Справа) ТВУЗИ. Определяются два плода, а также толстая перегородка между плодами. Толщина амниона значительно меньше, чем у хориона, который вклинивается в перегородку и участвует в ее образовании.

2. УЗИ при дихориальной диамниотической двойне:
• I триместр:
о Каждое плодное яйцо полностью окружено собственным толстым гиперэхогенным хорионом
• II триместр:
о Пол плодов:
- Различный пол → дизиготная → ДХ-двойня
о Две плаценты (визуализация признака может быть затруднена):
- Близкая имплантация
- Добавочная доля плаценты при монохориальной беременности может быть ошибочно принята за отдельную плаценту
о Толстая перегородка между плодами:
- Субъективный признак; абсолютные значения толщины отсутствуют
- В III триместре любая перегородка выглядит тонкой
- С помощью датчика с высоким разрешением подсчитывают количество слоев (более двух - ДХ-двойня)
о λ-признак:
- Гиперэхогенный треугольник, образованный тканью хориона
- Основание треугольника находится на поверхности плаценты, вершина вклинивается в перегородку между плодами

3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• УЗИ в I триместре для определения ГВ, хориальности, измерения ТВП
• Генетическое УЗИ при многоплодной беременности имеет большее значение, нежели биохимический скрининг сыворотки крови:
о Исследование маркеров сыворотки крови позволяет рассчитать специфический риск для многоплодной беременности в целом, а не для плодов в отдельности
• Поиск аномалий развития:
о Риск аномалий развития плода при многоплодной беременности повышен в 2-3 раза по сравнению с таковым при одноплодной беременности
о Аномалии развития при монозиготной двойне встречаются в 1,5 раза чаще, чем при дизиготной двойне
• Мониторинг роста плодов
• Мониторинг объема амниотической жидкости:
о Измеряют наиболее глубокий карман:
- Сканирование выполняют в сагиттальной плоскости, датчик расположен перпендикулярно полу, а не животу матери
• Исследуют места имплантации плацент:
о Повышен риск предлежания плаценты и сосудов
• Исследуют места прикрепления пуповин к плацентам:
о Краевое или оболочечное прикрепление пуповины → повышение риска ЗРИ
• Рекомендована цервикометрия

УЗИ при дихориальной диамниотической двойне
(Слева) ТАУЗИ. По передней и задней В стенкам матки определяются отдельные плаценты. Плоды разделены толстой перегородкой, которая вблизи передней плаценты имеет форму λ.
(Справа) ТАУЗИ во II триместре. Определяется толстая перегородка, в состав которой входят следующие слои: амнион, хорион, хорион и амнион. Тонкая перегородка при МДД состоит только из двух амнионов.

в) Дифференциальная диагностика дихориальной диамниотической двойни:

1. МДЦ:
• Пол плодов совпадает
• Общая масса плаценты
• Тонкая перегородка между плодами

2. Монохориальная моноамниотическая двойня:
• Пол плодов совпадает
• Перегородка между плодами отсутствует
• Часто обнаруживают переплетение пуповин

г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Эмбриология:
о Деление зиготы в течение 3 сут. после оплодотворения → полное удвоение клеточных линий
• Вероятность дизиготной двойни выше, если в анамнезе по материнской линии были двойни

УЗИ при дихориальной диамниотической двойне
(Слева) ДХ-беременность, Т2-ВИ. Отчетливо визуализируются две плаценты и сравнительно тонкая перегородка. Оценить толщину перегородки в III триместре может быть затруднительно. В случае неизвестной хориальности на поздних сроках беременности важно установить пол плодов и количество плацент. Хориальность предпочтительно определять в I триместре.
(Справа) ТАУЗИ. Визуализируются плоды разного пола. Таким образом, настоящая двойня является дизиготной и дихориальной.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Размеры матки превышают ожидаемые для данного срока
о Рвота беременных
• Другие субъективные и объективные симптомы:
о Возможна лютеиновая гиперреакция:
- Синдром, схожий с синдромом гиперстимуляции яичников; развивается в ответ на нормальную беременность
- Нарушение почти всегда доброкачественное, разрешается спонтанно

2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о По результатам УЗИ на ранних сроках доля беременностей двойней может достигать 12%
о Только 50% беременностей двойней, диагностированных в I триместре, завершаются рождением 2 живых детей
о 70% - дизиготные двойни, 30% - монозиготные двойни:
- Структура беременностей монозиготной двойней:
30% - ДХ-диамниотические двойни
60-65% - МДЦ
5-10% - монохориальные моноамниотические двойни
<1% - сросшиеся двойни
о Дизиготные двойни:
- 7-11:1000 родов (США); частота варьирует в зависимости от географического расположения
- Афроамериканцы > европейцы > азиаты
о Монозиготные двойни:
- 4:1000 родов (США) вне зависимости от расы, возраста или числа родов
о ВРТ:
- Процент беременностей монозиготной двойней среди пациенток, включенных в программу ВРТ, в 3,8 раза превосходит общепопуляционный показатель
- Тем не менее большинство беременностей среди пациенток, включенных в программу ВРТ, являются дизи-готными
о Беременности двойнями составляют 1,1% всех беременностей в США и 10% случаев перинатальной заболеваемости и смертности:
- Монохориальные двойни > ДХ-двойни

3. Естественное течение и прогноз:
• Смерть одного плода на ранних сроках (10-14 нед.) регистрируется в 6% случаев беременности ДХ-двойней
• Вероятность рождения 2 живых детей при отсутствии нарушений при УЗИ в 6 нед.:
о Монохориальная двойня - 39%, ДХ-двойня - 75,8%
• Вероятность рождения 2 живых детей при отсутствии нарушений при УЗИ в 12 нед.:
о Монохориальная двойня - 74,4%, ДХ-двойня - 95,8%
• Возрастной риск анеуплоидии при беременности монозиготной двойней равен таковому при одноплодной беременности
• Возрастной риск анеуплоидии при беременности дизиготной двойней выше, чем при одноплодной беременности:
о Риск поражения одного плода: 2 х риск при одноплодной беременности
о Риск поражения обоих плодов: (риск при одноплодной беременности)2
о Достоверность результатов биохимического скрининга при многоплодной беременности снижена
• Риск прерывания беременности в течение 4 нед. после выполнения амниоцентеза при беременности ДХ-двойней выше, чем при одноплодной беременности:
о 2,7% при беременности ДХ-двойней
о 0,6% при одноплодной беременности
• Повышенный риск осложнений со стороны матери по сравнению с одноплодной беременностью
• 10% многоплодных беременностей завершаются перинатальной смертью плода; основная причина - преждевременные роды:
о Медианный ГВ на момент родов - 36 нед.
о ЗРП
• Смерть двойни:
о Риск смерти ДХ-двойни в 3-4 раза ниже, чем монохориальной двойни
о Основную угрозу для выжившего плода вне зависимости от хориальности представляют преждевременные роды:
50-80% выживших плодов из двоен рождаются преждевременно:
86% — вследствие спонтанных преждевременных родов
Риск других осложнений, помимо недоношенности, незначителен (разделенные системы кровообращения создают препятствия для ишемического повреждения)
о Повышение риска инфекционных осложнений не доказано
о ↑ вероятности выполнения КС при обнаружении внутриутробного страдания плода
• 7,4% беременностей двойней осложняются преждевременным разрывом плодных оболочек (в случае одноплодной беременности - 3,7%):
о Излитие передних вод > задних

4. Лечение дихориальной диамниотической двойни:

• Широко распространяются клиники, специализирующиеся на ведении многоплодной беременности:
о Происходит снижение частоты КС, поздней недоношенности и длительности пребывания матери в стационаре без повышения показателей материнских и неонатальных осложнений
о Согласно стандартам лечения, показан интенсивный мониторинг беременности:
- Еженедельное посещение женской консультации и пренатальная диагностика при беременности ДХ-двойней на сроке >34 нед.
- УЗИ каждые 3—4 недели
- При беременности ДХ-двойней показано плановое ро-доразрешение в 38 нед.

• Целесообразность выполнения цервикометрии дискута-бельна:
о Укорочение шейки матки - прогностический фактор преждевременных родов, однако цервикальный серкляж при многоплодной беременности является потенциально опасной операцией
о Длина шейки матки >35 мм в 23 нед. свидетельствует о низком риске преждевременных родов

• При скрининге на анеуплоидию риск для каждого плода ДХ-двойни рассчитывается индивидуально:
о Индивидуальный риск рассчитывается по известным значениям ТВП для одноплодной беременности
о Согласно данным одного исследования, частота обнаружения Т21 по ТВП среди 448 случаев беременности двойней составила 88%, доля ложноположительных результатов (ДЛПР) - 7,3%
о Соотносят ТВП, измеренную в I триместре, с уровнями маркеров сыворотки крови, полученными во II триместре:
- Высокая частота ложноположительных результатов при исследовании сывороточных маркеров: по данным амниоцентеза - 18,3% для двоен (7,5% для одноплодных беременностей)

• ДНК-скрининг по внеклеточной ДНК при многоплодной беременности не рекомендован

• Для диагностики анеуплоидии предпочтительна биопсия ворсин хориона, а не амниоцентез:
о Более высокая скорость получения результатов исследования
о Выполнение селективного аборта более безопасно на ранних сроках
о Риск потери беременности вследствие амниоцентеза при беременности двойней выше, чем при одноплодной беременности
о Для предотвращения инфицирования или получения некорректных результатов необходимо тщательно соблюдать технику процедуры

• Диагностика аномалий развития: при многоплодной беременности риск пороков развития плода повышен:
о Подходы к ведению: прерывание беременности, селективный аборт аномального плода или выжидательная тактика

• Предпочтительный способ селективного аборта при ДХ-беременности (или большем количестве плодов) - интракардиальное введение хлорида калия
о Выполнение селективного аборта на более ранних сроках (<18 нед.) связано с меньшим риском потери беременности и преждевременных родов:
- Общая частота потери беременности до 24 нед. составляет -7,5%
о Селективный аборт при монохориальной беременности (основное показание - наличие сосудистых анастомозов в плаценте) выполняется путем лигирования или коагуляции пуповины

• Смерть одного из плодов ДХ-двойни:
о Оценивают целесообразность назначения курса кортикостероидов для ускорения созревания легких
о Проводят наблюдение за возможным развитием преждевременных родов, состоянием и ростом плода
о Выжидательная тактика до 38 нед.

• Хориальность не оказывает значительного влияния на состояние здоровья матери

е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Предпочтительный метод определения хориальности и амниальности - ТВУЗИ в I триместре
• Прогноз для двойни зависит от хориальности, а не зиготности

ж) Список использованной литературы:
1. Committee Opinion No. 640: Cell-free DNA screening for fetal aneuploidy. Obstet Gynecol. 126(3):e31—7, 2015
2. Carter EB et al: The impact of chorionicity on maternal pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol. 213(3):390.el-7, 2015
3. Henry A et al: Pregnancy outcomes before and after institution of a specialised twins clinic: a retrospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 15:217, 2015
4. Rosner JY et al: Abnormal biochemical analytes used for aneuploidy screening and adverse pregnancy outcomes in twin gestations. Am J Perinatal. 32( 14): 1331-5, 2015
5. van de Mheen L et al: Pregnancy outcome after fetal reduction in women with a dichorionic twin pregnancy. Hum Reprod. 30(8): 1807-12, 2015
6. Blumenfeld YJ et al: Accuracy of sonographic chorionicity classification in twin gestations. J Ultrasound Med. 33(12):2187-92, 2014
7. Egic AS et al: Degree and rate of growth discordance in dichorionic twins conceived by in vitro fertilization. Obstet Gynecol Int. 2014:543728, 2014
8. Ratha C et al: An analysis of pregnancy outcome in dichorionic and monochorionic twins given special antenatal and intranatal care: a four-year survey. J Obstet Gynaecol India. 64(4):255-9, 2014
9. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (UK): 2011

- Также рекомендуем "Лучевые признаки монохориальной диамниотической двойни"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 11.11.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.