(Слева) УЗИ плаценты в 23 нед. Визуализируется гипоэхогенное сложное образование овальной формы окруженное неизмененной тканью плаценты. Кровоток в образовании отсутствует. Предположительно визуализируется расширенное межворсинчатое пространство, содержащее тромб.
(Справа) В данном случае позади плаценты определяется локальный гипертонус миометрия (ЛГМ). Внутренние очертания матки изменены в большей степени по сравнению с внешними. Эхогенность ЛГМ и остального миометрия сопоставима. Спустя некоторое время ЛГМ перестал определяться.
б) Необходимая информация:
1. Ключевые критерии для дифференциальной диагностики:
• Необходимо исследовать весь объем плаценты в ортогональных плоскостях:
о Сагиттальные плоскости:
- Среднесагиттальная (включая нижний маточный сегмент):
Исключают ППл
- Правая и левая парасагиттальные
о Поперечные плоскости:
- Верхняя, средняя, нижняя
о Определяют место прикрепления пуповины:
- Краевое прикрепление - в пределах 2 см от края плаценты
- Оболочечное прикрепление - к плодным оболочкам
• Устанавливают анатомическую локализацию образования:
о Образование в толще паренхимы:
- Расширение межворсинчатого пространства
- Тромбоз межворсинчатого пространства
- Хориоангиома
- Внутриплацентарная гематома:
Нередко сочетается с краевой, ретроплацентарной или ретрохориальной отслойкой
- Тератома (редко):
Возможен экзофитный рост с поверхности плаценты
о Ретроплацентарное образование:
- Ретроплацентарная отслойка
- Миома
- Локальный гипертонус миометрия (ЛГМ)
о Образование, замещающее плаценту:
- ПИЗ
- Мезенхимальная дисплазия плаценты
• Образование исследуют с помощью допплеровских методов:
о Кровоснабжаемые образования:
- Хориоангиома
- ППЗ
- Миома позади плаценты
- Тератома (редко)
о Образования с отсутствующим или незначительным кровотоком:
- Отслойка (гематома без кровотока)
- ЛГМ (по сравнению с остальным миометрием кровоток такой же или ослаблен)
о Характер кровотока:
- Хориоангиома - смешанный:
Возможна гиперваскуляризация
- Миома - преобладает периферический
- ЛГМ - линейный непрерывный
(Слева) Плацента утолщена, гетерогенна и обескровлена в результате массивного интраплацентарного кровоизлияния. В данном случае отслойка плаценты проявилась развитием преждевременных родов. Острое кровоизлияние в паренхиму плаценты определяется как изоэхогенное образование.
(Справа) Случай преждевременных родов у пациентки, кровотечение из половых путей отсутствует. УЗИ плаценты, сагиттальная плоскость. Отмечаются ретроплацентарная и ретрохори-альная гематомы. В случае массивной отслойки могут определяться гематомы различной локализации.
(Слева) Давняя РХГ. Визуализируется гипоэхогенный сгусток лишенный сосудов. При ЦДК ретроплацентарно определяется кровоток Прикрепление плаценты к передней стенке матки в остальном не нарушено.
(Справа) Другой случай давней отслойки. Позади плаценты определяется гипоэхогенная гематома. Изначально гематома была одинаковой эхогенности с плацентой. Ультразвуковая картина давней ретроплацентарной отслойки может напоминать другие гипоэхогенные образования в миометрии, такие как миома матки.
(Слева) Беременность в начале II триместра, осложнившаяся кровотечением. Часть плаценты имплантирована поверх васкуляризированной миомы с периферическим кровотоком. Кроме того, определяется краевая отслойка плаценты Имплантация плаценты поверх миомы повышает риск отслойки плаценты.
(Справа) Гипоэхогенное образование на поверхности плаценты. В образовании определяется кровоток. Как правило, хорио-ангиомы имеют небольшие размеры, васкуляризированы и локализуются на поверхности плаценты вблизи места прикрепления пуповины. Наличие кровотока позволяет дифференцировать данный тип опухоли от других часто встречающихся образований.
2. Основные критерии для распространенных диагнозов:
• Расширение, тромбоз межворсинчатого пространства:
о Нередко сочетаются друг с другом:
- В расширенном межворсинчатом пространстве кровоток турбулентный
- При тромбозе кровоток отсутствует
о Гипоэхогенное образование округлой или овальной формы:
- Окружено неизмененной тканью плаценты
• Локальный гипертонус миометрия:
о Преходящий гипертонус стенки матки:
- Находка не является патологической
- Исчезает или изменяется со временем:
Длительность сокращения может превышать 30 мин
Может потребоваться повторное УЗИ
о В большей степени изменен внутренний контур полости матки:
- Выбухание в полость матки
- Внешний контур изменен в меньшей степени
о Эхогенность ЛГМ и стенки матки примерно одинакова
• Отслойка плаценты:
о Устанавливают локализацию отслойки:
- Краевая (чаще всего)
- Ретроплацентарная
- Ретрохориальная (наиболее редкая):
Любой вариант может сочетаться с интраплацентарной гематомой
о Ретроплацентарная отслойка может напоминать объемное образование:
- Единственной находкой может быть утолщение плаценты
- Острое кровоизлияние имеет одинаковую эхогенность с плацентой
- Со временем сгусток становится гипоэхогенным
о При допплеровском исследовании кровоток в гематоме не определяется
о Находят признаки дистресса плода:
- Брадикардия
- Отклонения по биофизическому профилю плода:
Оценивают объем околоплодных вод, двигательную и дыхательную активность плода
- Нарушения по данным допплерометрии со стороны плода
о Оценивают площадь отслоившейся плаценты:
- <30% - удовлетворительный прогноз
- >50% - неблагоприятный прогноз
• Имплантация плаценты поверх миомы:
о Ультразвуковая картина миомы вариабельна:
- Очаговое гипоэхогенное или гетерогенное образование в матке
- ± кальцинаты
о Во время беременности возможна дегенерация миомы:
- Кистозные изменения в центре
- Снижение интенсивности кровотока
- Болезненность
о Ретроплацентарные миомы связаны с риском отслойки плаценты:
- Для оценки кровоснабжения миомы используют допплеровские режимы УЗИ
о Наличие множества крупных миом связано с ЗРП:
• Хориоангиома:
о Доброкачественная сосудистая опухоль плаценты:
- В большинстве случаев <5 см
о Типичная локализация - на плодной части плаценты вблизи места прикрепления пуповины
о УЗИ:
- Четко очерченное образование
- Как правило, гипоэхогенное
- При наличии кровоизлияния, инфаркта или дегенерации - гетерогенное
- Интенсивность кровотока варьирует
- Для оценки васкуляризации используют ЦДК
• Гестационная трофобластическая болезнь:
о Наиболее частый вариант - пузырный занос:
- 100% генетического материала принадлежит отцу
- Характерная ультразвуковая картина:
Кисты плаценты
Анэмбриония, «пустое плодное яйцо»
Кровотечение во время беременности
- Допплерометрия:
↑ кровотока между кистами
Высокая скорость кровотока, низкое сопротивление
- Сопутствующие текалютеиновые кисты:
Двусторонние кисты яичников с множеством перегородок
Присутствуют в 50% случаев
о Триплоидия:
- Различное количество кист плаценты
- Пороки развития и ЗРП
- Тесная связь с наличием текалютеиновых кист
о Редкие осложнения - инвазивный пузырный занос и хориокарцинома
(Слева) УЗИ при беременности в начале II триместра. Цветовая и импульсная допплерография в сагиттальной плоскости. В полости матки находится кистозное васкуляризированное образование, плод не визуализируется. Данная ультразвуковая картина характерна для пузырного заноса.
(Справа) ТАУЗИ в поперечной плоскости. Пузырный занос в сочетании с живым плодом. Кистозное образование отделено от нормальной плаценты толстой перегородкой.
(Слева) УЗИ плаценты в 20 нед.. Плацента увеличена и кистозно изменена. Ранее была выявлена ЗРП тяжелой степени, с помощью амниоцентеза диагностирована триплоидия.
(Справа) Другой случай. Утолщение и кистозное перерождение плаценты, ЗРП. Результаты амниоцентеза в норме. Наступила внутриутробная смерть плода, при патологоанатомическом исследовании плаценты выявлена мезенхимальная дисплазия. Ультразвуковая картина кистозно-измененной плаценты также встречается при триплоидии, поэтому рекомендуется проведение генетического обследования. Прогноз в обоих случаях неблагоприятный.
(Слева) Образование плаценты с экзофитным ростом, содержащее кальцинаты. Последнее характерно для редко встречающейся тератомы плаценты.
(Справа) Тот же случай. ЦДК. Кровоснабжение опухоли происходит напрямую от плаценты, а не пуповины. Место прикрепления пуповины не изменено.
3. Основные критерии для менее распространенных диагнозов:
• Мезенхимальная дисплазия плаценты:
о Плацентомегалия и патология ворсин хориона:
- Плацента крупных размеров, при УЗИ определяются кисты
- Вторичная выраженная ЗРП
о Напоминает гестационную трофобластическую болезнь (триплоидия):
- Для дифференциальной диагностики требуется генетическое обследование
• Тератома плаценты:
о Крайне редкое заболевание
о Доброкачественная дифференцированная тератома
о Заподозрить тератому позволяет наличие кальцинатов
о Проводят дифференциальную диагностику с гибелью близнеца вблизи плаценты и СОАП:
- Источником кровоснабжения является плацента, а не пуповина, как в случае с СОАП
о Теории гистогенеза:
- Врастание двойни в плаценту
- Прорастание зародышевых клеток задней кишки в плаценту
4. Другая необходимая информация:
• Объемные образования плаценты могут быть как случайными находками, так и проявляться клинической симптоматикой
• Клиническая картина соответствует отслойке плаценты:
о Ретроплацентарная отслойка:
- Боль, преждевременные роды
- Дистресс плода
- Кровотечение из половых путей (не всегда)
о Краевая отслойка:
- Кровотечение ± гипертонус
о РХГ:
- Бессимптомное течение; при локализации гематомы вблизи места прикрепления пуповины возможен дистресс плода
о При массивной отслойке локализация гематом смешанная:
- Возможно кровоизлияние непосредственно в ткань плаценты
о В случае преждевременных родов и кровотечения в первую очередь исследуют плаценту:
- При крупных размерах отслойки или дистрессе плода исследование прекращают
- Может потребоваться экстренное родоразрешение
о Беременность, связанная с высоким риском отслойки плаценты:
- Отслойка плаценты в анамнезе
- Травматизм
- Гипертензивные расстройства
- Курение, употребление кокаина
- Высокий паритет родов, зрелый возраст матери
- Имплантация плаценты поверх миомы
• Признаки пузырного заноса:
о Размеры матки превышают ожидаемые для данного срока беременности
о Кровотечение
о Рвота:
- В результате ↑ уровня хорионического гонадотропина
о Преэклампсия
• Признаки хориоангиомы крупных размеров:
о Крупными считают хориоангиомы размерами >5 см
о Повышение уровня α-фетопротеина
о Водянка плода:
- ↑ интенсивности артериального кровотока приводит к развитию сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом
- Анемия у плода
- Многоводие
о Преждевременные роды и преэклампсия
