Рекомендации по диагностике многоплодной беременности
С начала 1980-х и до конца 1990-х годов коэффициент рождаемости двоен увеличился на 52%, при этом средний возраст матерей составил 30 лет и более. Это явление объясняется более широким внедрением методов ВРТ в сочетании с повышением возраста материнства. Действительно, число матерей в возрасте от 44 до 49 лет за тот же период увеличилось в 10 раз. По тем же причинам в период 1980-2006 гг. рождаемость близнецов возросла почти на 70%.
а) Эмбриология. Дизиготная двойня возникает при оплодотворении двух яйцеклеток различными сперматозоидами, что может произойти как спонтанно, так и в результате применения методов ВРТ. Поскольку оплодотворенные яйцеклетки развиваются независимо друг от друга, образуются по два хориона, амниона, желточных мешка и эмбриона. Аналогичный процесс происходит при беременности большим количеством плодов.
Дихориальная двойня может развиваться как в результате образования двух зигот, так и при оплодотворении одной яйцеклетки (монозиготная двойня). Если деление зиготы происходит в течение первых 3 суток после оплодотворения, все линии клеток удваиваются, при этом формируются отдельные хорионы, амнионы, желточные мешки и эмбрионы. Это «наиболее благоприятный» вариант монозиготной двойни, поскольку вероятность рождения двоих живых детей наибольшая.
Монохориальная двойня возникает в случае деления зиготы позднее 3 сут. после оплодотворения. При этом возможно несколько сценариев.
• МДД: деление внутренней клеточной массы бластоцисты, происходящее между 4-м и 8-м днями после оплодотворения, приводит к развитию монохориальной беременности, поскольку хорион к этому времени уже сформирован; беременность характеризуется наличием двух эмбрионов, каждый из которых имеет собственный амнион и хорион
• Моноамниотическая двойня: деление, происходящее позднее 8-го дня после оплодотворения, затрагивает только эмбрион, поскольку хорион, амнион и желточный мешок уже сформированы; оба эмбриона развиваются внутри одного амниона и имеют общие желточный мешок и хорион
• Сросшаяся двойня: деление развивающегося эмбриона позднее 13-го дня после оплодотворения остается незавершенным; одни органы удваиваются, а другие остаются общими; число общих органов определяет прогноз для выживания и разделения близнецов
б) Методы лучевой диагностики и нормальная анатомия. I триместр беременности наиболее благоприятен для оценки хориальности при многоплодной беременности. Предпочтительнее использовать ТВУЗИ, поскольку его разрешающая способность превосходит таковую при ТАУЗИ. Рекомендуется сохранять снимки с описанием хориальности в медицинской документации.
Аналогичный принцип соблюдается и при большем количестве плодов: последовательно оценивают количество хорионов, амнионов, желточных мешков и эмбрионов. При УЗИ на ранних сроках, когда эмбрион и амнион не визуализируются, желточный мешок можно ошибочно принять за амнион; тем не менее следует подсчитывать количество амнионов сразу же, когда становится возможна прямая визуализация зародышевых оболочек. С увеличением количества плодов оценка хориальности и амниальности становится более затруднительной. Например, тройня может быть трихориальной триамниотической, дихориальной триамниотической (одноплодная беременность в сочетании с МДД), дихориальной диамниотической (одноплодная беременность в сочетании с моноамниотической двойней) и монохориальной триамниотической (самый редкий вариант).
Многоплодная беременность связана с повышением риска врожденных аномалий и анеуплоидии. УЗИ на раннем сроке способствует ранней диагностике нарушений и позволяет провести селективную редукцию аномального плода.
Важный компонент системы наблюдения за многоплодной беременностью — допплеровское исследование. ЦДК позволяет локализовать места прикрепления пуповин к плаценте. Краевое или оболочечное прикрепление пуповины при многоплодной беременности связано с повышением риска ЗРП, а в случае с монохориальной двойней ОПП свидетельствует о неравномерном распределении плацентарной ткани. ЦДК также особенно информативно в диагностике предлежания сосудов. Скрининг на анеуплоидию, кроме того, включает оценку кривой скорости кровотока в венозном протоке. Изменение кровотока может указывать на повышение риска структурных аномалий (например, ВПС) или, в случае МДД, на наличие СФФТ. Допплеровское исследование кровотока в ПА, средних мозговых артериях и венозном протоке во II и III триместрах применяется с целью диагностики и определения стадии синдрома анемии-полицитемии и СФФТ, а также для динамического наблюдения в случае дискордантного роста плодов. В настоящее время усилия многих исследователей направлены на повышение точности диагностики СФФТ с помощью допплерометрических показателей, полученных во время ЭхоКГ.
в) Особенности диагностики:
1. Количество и локализация эмбрионов. Диагностика многоплодной беременности, в особенности у пациенток, включенных в программу ВРТ, сопряжена с множеством возможных ошибок. У представительниц данного контингента чаще встречаются аномалии мюллеровых протоков, при этом возможны следующие варианты: наличие плодного яйца в каждом роге двурогой матки; наличие обоих плодных яиц в одном роге и только децидуализированного эндометрия в другом. Среди пациенток, включенных в программу ВРТ, повышен риск эктопической беременности; наличие маточной беременности у таких женщин не позволяет исключить гетеротопическую беременность.
2. Хориальность и амниальность. Если вокруг каждого плодного яйца определяется утолщенное кольцо (хорион), двойня является дихориальной, тройня -трихориальной и т.п. Желточный мешок начинает визуализироваться позднее, при этом количество желточных мешков должно соответствовать количеству амнионов. Если в хориальном мешке определяются два эмбриона и два желточных мешка, такая беременность, вероятнее всего, является монохориальной диамниотической. Тонкая амниотическая оболочка начинает определяться позднее, а наиболее отчетливо визуализируется с помощью ТВУЗИ. При наличии только одной амниотической оболочки проводят дифференциальную диагностику между монохориальной моноамниотической двойней и сросшейся двойней. В I триместре сросшиеся близнецы находятся в фиксированном положении по отношению друг к другу в связи с небольшими размерами эмбрионов и низкой растяжимостью тканей, формирующих «мостик». Ключевым признаком сросшейся двойни является непрерывность кожных покровов в месте сращения.
Хориальность - значимый прогностический фактор исхода многоплодной беременности. Показатели перинатальной заболеваемости и смертности во многом зависят от показателя преждевременных родов, который, в свою очередь, связан с хориальностью. Риск преждевременных родов при осложненной беременности монохориальной двойней выше, чем дихориальной. Вероятность рождения двух живых детей постепенно снижается в следующем порядке: дихориальная > монохориальная > моноамниотическая двойня.
3. Идентификация редуцируемого эмбриона. Положение эмбрионов и плодов по мере их роста изменяется, однако большое значение имеет точное и регулярное измерение роста каждого плода. При рассмотрении вопроса о необходимости селективной редукции ключевой задачей является идентификация нужного эмбриона. Наличие явных пороков развития облегчает данную задачу. Однако при наличии анеуплоидии, диагностированной с помощью биопсии ворсин хориона, анатомические нарушения могут не определяться, что затрудняет идентификацию эмбриона. Перед проведением биопсии ворсин хориона рекомендуется задокументировать локализацию каждого плодного яйца. Это позволит выполнить биопсию каждого хориона в отдельности и провести редукцию нужного эмбриона. Определение локализации особенно затруднено при большем количестве эмбрионов, однако последнее делает задачу корректной идентификации еще более важной.
Вне зависимости от выбранного способа (в лаборатории авторов пользуются следующим принципом: символом А отмечается ближайший к шейке матки предлежащий плод) необходимо соблюдать последовательность и максимальную точность маркировки. Для идентификации плодов следует использовать максимально возможное количество описательных характеристик. Например, достаточно точным является следующее заключение: «плод А, женского пола, в левой части матки, в головном предлежании, плацента по задней стенке матки». Очевидно, наиболее затруднительно маркировать моноамниотическую двойню, поскольку присутствует только одна плацента, а плоды свободно перемещаются относительно друг друга.
4. Маркеры повышенного риска анеуплоидии. При многоплодной беременности особенно важно выполнять измерение ТВП. Полученные данные соотносят с возрастом матери и результатами биохимического скрининга. Уровни маркеров, полученные при биохимическом скрининге сыворотки крови матери, при многоплодной беременности отражают степень индивидуального риска для беременности в целом. Информативность исследования внеклеточной ДНК при многоплодной беременности ограничена.
(Слева) Дихориальная двойня. Каждый эмбрион находится в собственном амнионе (тонкая белая линия) и хорионе (толстая розовая линия). Два слоя хориона и два слоя амниона образуют толстую перегородку между плодами. Утолщения хорионов - формирующиеся плаценты.
(Справа) Пациентка с жалобами на отсутствие нитей внутриматочной спирали во влагалище. При 3D УЗИ определяется внутриматоч-ная спираль, смещенная в левую часть полости матки, а также дихориальная двойня в правой части. Отмечаются два утолщенных хориальных кольца и два желточных мешка.
(Слева) Монохориальная беременность. Каждый эмбрион расположен внутри собственного амниотического мешка В однако оба амниона окружены общим хорионом, имеющим одну плаценту. Перегородка между плодами тонкая, поскольку представлена только двумя слоями амниона.
(Справа) При ТВУЗИ определяется тонкая перегородка, состоящая из двух слоев амниона. Хорион в ее состав не входит. Также визуализируются два эмбриона и два желточных мешка.
(Слева) Моноамниотическая двойня, переплетение пуповин. Близкое прикрепление пуповин к общей плаценте. Оба эмбриона находятся внутри одного амниотического пузыря.
(Справа) Трехмерная поверхностная реконструкция двойни. Плоды обхватывают друг друга руками, что возможно только при нахождении обоих плодов в одном амнионе, т.е. при моноамниотической беременности.
5. Тяжелые пороки развития. Исследование анатомии плода во время скринингового УЗИ в I триместре позволяет обнаружить некоторые тяжелые пороки развития, такие как анэнцефалия и ГПЭ, дефекты брюшной стенки, кистозная гигрома шеи и отклонение оси сердца, что, в свою очередь, позволяет заподозрить наличие выраженного порока сердца.
6. Места прикрепления пуповин к плаценте. Краевое прикрепление пуповины по мере развития беременности может стать оболочечным. В случае краевого прикрепления пуповины возрастает риск предлежания сосудов, а при монохориальной двойне оно является маркером неравномерного распределения плацентарной ткани и связано с повышением риска селективной ЗРП.
7. Сросшаяся двойня. Прогноз при беременности сросшейся двойней неблагоприятный: в большинстве случаев плоды погибают внутриутробно или сразу после рождения. Если родители настаивают на проведении операции по разделению близнецов, крайне важно детально исследовать анатомию плодов до их рождения. ЭхоКГ сросшейся двойни предпочтительно проводить внутриутробно, поскольку акустический доступ при этом облегчен. Преимущество фетальной МРТ состоит в возможности исследовать анатомию плодов, значительно фиксированных к плаценте, поэтому использование седации не требуется.
8. Поиск аномалий развития во II и III триместрах. Аномалии развития плодов при многоплодных беременностях встречаются чаще, чем при одноплодных, а в структуре многоплодных беременностей - чаще при беременностях монозиготной двойней, чем дизиготной. Биохимический скрининг позволяет оценить риск для многоплодной беременности в целом (при одноплодной беременности рассчитывается риск для плода). При многоплодной беременности большое значение имеет генетическое УЗИ - оно позволяет обнаружить дефекты заращения нервной трубки, проявляющиеся повышением уровня α-фетопротеина в сыворотке крови матери, или выявить ультразвуковые маркеры анеуплоидии, являющиеся показанием для проведения амниоцентеза.
9. Специфические осложнения монохориальной плацентации. К специфическим осложнениям беременности монохориальной двойней относят СФФТ, синдром анемии-полицитемии, СОАП и так называемый синдром эмболизации плода, наблюдаемый при гибели одного из плодов. При беременности монохориальной двойней необходимо всегда уточнять направление кровотока в ПА аномального плода - инверсия кровотока позволяет диагностировать СОАП. Эмбрион с обратным кровотоком нежизнеспособен, поэтому тактика ведения подобной беременности направлена на сохранение жизни плода-донора. При беременности моноамниотической двойней почти всегда наблюдается переплетение пуповин.
10. Патология плаценты. При многоплодной беременности чаще встречаются предлежание сосудов и наличие добавочных долей плаценты. Последнее само по себе не является неблагоприятным прогностическим фактором, однако важно диагностировать это нарушение пренатально и тщательно осматривать плаценту после ее рождения. Предлежание сосудов характеризуется прохождением фетальных сосудов поверх шейки матки; повреждение сосудов во время раскрытия шейки матки или спонтанного разрыва плодных оболочек приводит к стремительной кровопотере и смерти плода.
При многоплодной беременности, сочетающейся с КС в анамнезе, объем плацентарной ткани по сравнению с одноплодной беременностью увеличен, поэтому риск врастания плаценты повышен. Необходимо тщательно исследовать взаимное отношение плаценты и рубца на матке. У пациенток, включенных в программу ВРТ, анамнез может быть отягощен миомэктомией или метропластикой, что также повышает риск аномального прикрепления плаценты в области рубца. Для данной категории пациенток наибольшей информативностью обладает МРТ.
(Слева) Микрофотография толстой перегородки между плодами от беременности дихориальной двойней. Между двумя слоями амниона лежат два слоя хориона. В пространствах между слоями находятся клетки трофобласта либо ворсины.
(Справа) ТАУЗИ. Дихориальная двойня. По передней и задней стенкам матки определяются отдельные плаценты. Отмечаются A-признак и толстая перегородка между плодами.
(Слева) Микрофотография. Тонкая перегородка между плодами от беременности МДД представлена только двумя слоями амниона. В состав амниотической оболочки входят один слой эпителиальных клеток, базальная мембрана и слой коллагеновых волокон.
(Справа) ТАУЗИ. МДД. На передней стенке матки определяются единственная плацента и два плода, между которыми находится едва различимая тонкая перегородка.
(Слева) Исследование места прикрепления пуповины имеет особую значимость при многоплодной беременности. ТАУЗИ. МДД. Места прикрепления пуповин к плаценте не изменены и находятся на достаточном расстоянии друг от друга.
(Справа) В данном случае, напротив, отмечается краевое прикрепление пуповины близнеца А и ОПП (к перегородке между плодами) близнеца.
11. Дискордантный рост, или селективная ЗРП. Риск задержки роста плодов при многоплодной беременности повышен, поэтому мониторинг проводится более регулярно, чем при одноплодной беременности: оценивают рост каждого плода, а также совпадение темпов роста обоих плодов. Дискордантный рост плодов в сочетании с преждевременными родами или монохориальной беременностью связан с неблагоприятным прогнозом.
12. Роль допплеровского исследования. Допплеровское исследование ПА играет важную роль в определении стадии СФФТ. Многие профильные организации рекомендуют выполнять допплерометрию средней мозговой артерии после операции лазерной коагуляции сосудов для диагностики синдрома анемии-полицитемии. Более широкое применение методики Соломона по «дихорионизации» плаценты, вероятнее всего, будет способствовать снижению частоты развития синдрома анемии-полицитемии после выполнения лазерной коагуляции.
В нескольких исследованиях показана корреляция между наличием анастомозов плаценты и показателями допплерометрии ПА. При патологоанатомическом исследовании плацент от беременностей МДД в 100% случаев были обнаружены артерио-артериальные анастомозы, при которых во время беременности регистрировался периодически отсутствующий или обратный диастолический кровоток, в 3,6% случаев показатели допплерометрии ПА были в норме. В исследовании данных 96 пар неосложненных МДД было показано, что изолированные отклонения показателей допплерометрии регистрировались в 22,9% случаев до 28 нед. Данные отклонения оказались прогностически не значимы в отношении специфических осложнений, однако были связаны с более частым выполнением УЗИ и госпитализацией. Вариабельность показателей связана с различной направленностью кровотока в артериальных шунтах между плодами, поэтому при осложненном течении беременности необходимо оценивать клиническую картину в целом.
13. Преждевременные роды. Медианный ГВ при рождении для беременности двойней составляет 36 нед. 5 дней, для одноплодной беременности — 39 нед. Приблизительно 50% детей, рожденных от многоплодной беременности, имеют массу тела при рождении <2,5 кг. Риск рождения ребенка с очень низкой массой тела (<1,5 кг) при двойне по сравнению с одноплодной беременностью повышен почти в 10 раз.
В настоящее время единогласное мнение по поводу наиболее эффективных методов скрининга и профилактики преждевременных родов при беременности высокого риска отсутствует. В практике широко применяются тесты на фетальный фибронектин и цервикометрия; оба метода имеют высокую прогностическую ценность отрицательного результата. Длина шейки матки >35 мм до 26 нед. имеет высокую прогностическую ценность отрицательного результата в отношении преждевременных родов до 35 нед.
Несмотря на то что преждевременные роды являются наиболее значимым фактором неблагоприятного исхода беременности, преждевременное родоразрешение по медицинским показаниям снижает показатели перинатальной смертности.
14. Осложнения со стороны матери. По сравнению с одноплодными беременностями отмечается двукратное повышение риска преэклампсии, послеродовых кровотечений и смерти, а также трехкратное повышение риска эклампсии.
(Слева) МРТ, выполненная по поводу объемного образования в грудной клетке плода. Сопутствующая находка -ОПП. Отмечается протяженный участок незащищенных сосудов, проходящих до вхождения в плаценту в толще плодных оболочек.
(Справа) Макропрепарат. ОПП. Определяется протяженный участок ПВ, проходящей в толще плодных оболочек. ОПП при многоплодной беременности связано с повышенным риском дискордантного роста плодов, а также является маркером неравномерного распределения плацентарной ткани.
(Слева) Клиническая фотография недоношенной монохориальной двойни с СОФТ. У плода-донора отмечаются гиповолемия и задержка роста, у плода-реципиента - плетора и отек.
(Справа) Плацента от беременности двойней. По поводу СФФТ была выполнена лазерная «дихорионизация» по методике Соломона, состоящая в коагуляции сосудистого экватора. В настоящее время лазерная коагуляция сосудов плаценты является методом выбора при лечении тяжелой формы СФФТ.
(Слева) Клиническая фотография плаценты. По поводу СФФТ была выполнена селективная лазерная коагуляция. Определяется резидуальный артериовенозный (красным и зеленым цветом соответственно) анастомоз. Анастомозы обычно располагаются по краю плаценты. Длительно существующий медленный сброс крови приводит к развитию синдрома анемии-полицитемии.
(Справа) Импульсная допплерография средней мозговой артерии Отмечается увеличение ПСС кровотока, что характерно для анемии. Допплеровское исследование средней мозговой артерии, выполняемое после лазерной коагуляции по поводу СФФТ, используется для диагностики синдрома анемии-полицитемии. Лечение синдрома поддерживающее.
г) Заключение. УЗИ является главным связующим звеном в комплексе мероприятий по наблюдению за течением многоплодной беременности. Тщательное наблюдение позволяет корректировать тактику ведения и добиваться наиболее благоприятного исхода каждой беременности.
д) Список использованной литературы:
1. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 47(2):247-63, 2016
2. American College of Obstetricians and Gynecologists et al: ACOG Practice Bulletin No. 144: Multifetal gestations: twin, triplet, and higher-order multifetal pregnancies. Obstet Gynecol. 123(5): 1118-32, 2014
