2. Определения:
• Группа пороков развития, включающая гипо- или аплазию любого из перечисленных сегментов:
о Лучевая кость
о Кости запястья со стороны лучевой кости
о I палец кисти
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Единственная кость предплечья
о Лучевая девиация кисти
(Слева) Рентгенограмма мертворожденного с диабетической эмбриопатией и аплазией обеих костей предплечья. Плечевая кость - единственная трубчатая кость верхней конечности. Также определяется олигодактилия. Представлена крайняя форма аномалии радиального луча.
(Справа) Другой случай. Клиническая фотография мертворожденного от матери с неудовлетворительным контролем СД. Более типичный вид дефекта радиального луча. Девиация кисти и гипоплазия I пальца кисти.
2. УЗИ при дефекте радиального луча у плода:
• УЗИ в режиме серой шкалы:
о Гипо- или аплазия лучевой кости
о Аномальное положение кисти:
- Лучевая девиация («лучевая косорукость»)
- Положение фиксировано
- Определяется с I триместра
о Строение I пальца вариабельно:
- Гипо- или аплазия
- Проксимальное прикрепление
- Трехфалангизм («дигитализация»)
- В случае аддукции может с трудом визуализироваться при УЗИ
о Нередко сочетается с другими аномалиями и синдромами
о Множественные аномалии повышают вероятность анеуплоидии или ассоциации VACTERL
• 3D УЗИ:
о Позволяет определить положение кисти и сосчитать пальцы
о Оценивают I палец кисти
о Позволяет обнаружить черты лица, характерные для того или иного синдрома
о Наглядность метода используется при консультировании родителей
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Предпочтительный метод исследования:
о В случае отягощенного семейного анамнеза - прицельное ТВУЗИ в I триместре
• Измеряют все трубчатые кости:
о Соотносят с нормативными данными
о Дефекты радиальных лучей могут сочетаться с аномалиями других костей
• Во всех случаях рекомендована ЭхоКГ плода
• Тщательный поиск сопутствующих аномалий:
о У 86% пациентов с гипоплазией I пальца кисти обнаруживают другие аномалии:
- У 44% — синдром Холта-Орама или ассоциацию VACTERL
• Дифференциальная диагностика с артрогрипозом (положение кисти также нарушено):
о Отсутствие активных движений плода приводит к развитию контрактур
о Лучевая или локтевая девиация кисти:
- Присутствуют все кости предплечья и пальцы кисти
• Наблюдение за динамикой роста плода:
о ЗРП:
- Хромосомные аномалии, в частности Т18
- Синдром Корнелии де Ланге
- Анемия Фанкони
(Слева) УЗИ плода во II триместре. Тромбоцитопения с отсутствием лучевой кости (TAR-синдром). Определяется лучевая девиация кисти вследствие гипоплазии лучевой кости, I пальцы сформированы Последнее - важная находка для диагностики TAR-синдрома.
(Справа) Рентгенография руки новорожденного с TAR-синдромом. Лучевая кость отсутствует, однако кости I пальца сформированы. Наличие I пальца -отличительная черта данного заболевания.
в) Дифференциальная диагностика дефекта радиального луча у плода:
1. Изолированная:
• Одно- или двусторонняя локализация, различные дефекты 1 пальца
2. Ассоциация VACTERL/VATER:
• Характерные пороки развития: позвоночника, аноректальные, трахеопищеводный свищ ± АП, пороки развития почек, сердца и конечностей(радиальных лучей)
3. Хромосомные аномалии:
• Т18:
о Как правило, множественные аномалии
о Выраженная ЗРП
о Дефекты радиальных лучей обычно двусторонние и асимметричные
• Делеция 13q:
о Гипоплазия I пальцев кистей, синдактилия, аномалии цнс
5. Диабетическая эмбриопатия:
• Чаще встречается у беременных с неконтролируемым СД
• Пороки развития конечностей различной степени тяжести - гипоплазия бедренной кости и радиальных лучей, преаксиальная полидактилия
• Множественные аномалии, в том числе дефекты нервной трубки, сердца, головного мозга
6. Тромбоцитопения с отсутствием лучевой кости (TAR-синдром):
• Двустороннее отсутствие лучевой кости, I пальцы обеих кистей сформированы
• Возможно нарушение функций I пальцев
• Тромбоцитопения: врожденная или развивается в течение первых месяцев жизни
• Другие скелетные пороки: нижних конечностей, ребер, позвоночника
• Другие пороки развития: сердца, мочеполовой системы
• Связана с внутренней микроделецией 1q21.1
7. Анемия Фанкони:
• В 49% случаев обнаруживают дефекты радиальных лучей и I пальцев кисти (гипоплазия, аплазия, добавочные пальцы)
• ЗРП
• В 75% случаев обнаруживают другие пороки: мочеполовой системы, органа зрения, ЦНС, ЖКТ, сердца, гиперпигментацию кожи
• Медианный возраст появления гематологических симптомов: 7 лет (варьирует от 0 до 31 года)
• Повышенный риск малигнизации, в частности развития острого лейкоза
8. Тератогены:
• Фетальный вальпроатный синдром:
о В 45-65% случаев - пороки развития конечностей, в том числе радиальных лучей
о В 1-2% случаев - дефекты нервной трубки о ЗРП
о Задержка умственного развития
9. Другие синдромы с дефектами радиальных лучей:
• Акрофациальный дизостоз Нагера: микрогнатия, гипоплазия скуловой кости, пороки органа слуха, дефекты радиальных лучей
• Синдром Корнелии де Ланге: редукционные пороки развития конечностей, дизморфия лица, ЗРП, диафрагмальная грыжа; в 50-60% случаев связан с мутацией гена NIPBL
• Анемия Даймонда-Блекфена (синдром Аазе-Смита типа 2): гипоплазия лучевой кости, трехфалангизм I пальца, красноклеточная аплазия, другие врожденные аномалии и ЗРП
• Синдром радиальных лучей Дуэйна: аутосомно-доминантный тип наследования; пороки развития радиальных лучей, глазных яблок и (редко) почек; мутации гена SALL4
(Слева) УЗИ плода в 14 нед. Определяется единственная кость предплечья, а также изогнутая под острым углом и медиально отклоненная кисть с четырьмя пальцами I палец отсутствует. Дефект радиального луча можно заподозрить в I триместре, если определяются единственная кость предплечья и аномальное положение кисти.
(Справа) Фотография, полученная при аутопсии плода с Т18. Характерный вид дефекта радиального луча. Кисть в неестественном положении, I палец отсутствует. Также отмечается синдактилия II и III пальцев.
• Этиология:
о Эмбриология:
- Повреждение апикальной эктодермы почки конечности в 6-12 нед.
- В норме рука окончательно формируется к 14-й неделе
о СД у матери:
- Наибольшему риску подвержены беременные с неудовлетворительным контролем СД
о Тератогены:
- Считается, что вальпроевая кислота может стать причиной дефектов хондрогенеза
• Генетические факторы:
о Аутосомно-доминантный тип наследования:
- Синдром Холта-Орама: мутации ТВХ5
- Синдром Нагера: мутации гена SF3B4 в 1q21
о Аутосомно-рецессивный тип наследования:
- Мутации при панцитопении Фанкони и анемии Фанкони комплементарны
- TAR-синдром: микроделеция участка 1q21.1 длиной 200 кб (при синдроме делеции/дупликации 1q21.1 поражен другой участок)
о Анеуплоидия:
- Т18, Т13
- Диплоидная/триплоидная миксоплоидия
о Х-сцепленные рецессивные формы (редко)
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Определяется во время скринингового УЗИ анатомии плода в 18-20 нед.:
- Единственная кость предплечья
- Аномальное положение кисти
- I палец кисти отсутствует или изменен
о В I триместре может определяться аномальное положение кисти/запястья
• Другие субъективные и объективные симптомы:
о ВПС
о Тромбоцитопения
о Демографические особенности
• Эпидемиология:
о 1:30 000-80 000 живых новорожденных:
- В 50% случаев двусторонняя, возможна асимметрия
о У плодов встречается чаще (трисомии, летальные синдромы); высока вероятность невынашивания:
- Врожденные дефекты конечностей (в том числе радиальных лучей) выявляют приблизительно в трети случаев самопроизвольных абортов во II-III триместре
2. Естественное течение и прогноз:
• Зависит от этиологии и сопутствующих аномалий:
о Тромбоцитопения с отсутствием лучевой кости (TAR-синдром):
- Риск кровотечения
- 40% погибают в младенчестве
о Анемия Фанкони:
- Прогрессирующая недостаточность костного мозга в детском возрасте, высокий риск малигнизации
о Т18: низкая продолжительность жизни
• Риск повторного возникновения зависит от этиологии:
о Вероятность повторного возникновения Т18 составляет около 1% для женщин в возрасте до 35 лет, затем неуклонно растет
о Аутосомно-рецессивный тип наследования: 25% случаев
о Аутосомно-доминантный тип наследования:
- При наличии заболевания у одного из родителей - 50%
- При мутации de novo риск повторного возникновения низкий:
Повышенный риск повторного возникновения может быть связан с гонадным мозаицизмом или недиагно-стированным заболеванием у одного из родителей
3. Лечение дефектов радиального луча:
• Генетическое консультирование
• Цитогенетический анализ, матричная сравнительная геномная гибридизация (aCGH):
о Анеуплоидия
о Анемия Фанкони: повышенная нестабильность хромосом в результате воздействия перекрестносшивающего агента (эпоксибутан, митомицин С)
о При TAR-синдроме - микроделеции
• Необходимо исключить СД у беременной
• Поиск неявных дефектов у родителей:
о Выраженность пороков развития конечностей значительно варьирует
• Если семейный анамнез отягощен по TAR, показан кордоцентез:
о Тромбоцитопения
о Выявление микроделеций
• Тщательное клиническое обследование новорожденного и членов семьи
• Реконструктивная хирургия в специализированных центрах:
о Гипоплазия I пальца кисти: поллицизация указательного пальца или пересадка I пальца стопы улучшает функцию кисти
е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• При аномалии радиальных лучей большое значение имеет идентификация синдрома:
о Прогноз и специфические осложнения у разных заболеваний отличаются
• Диагностика специфического синдрома возможна с учетом особенностей строения I пальца кисти
ж) Список использованной литературы:
1. Al-Qattan ММ: The ubiquitin/SUMO pathway and radial ray deficiency syndromes. Ann Plast Surg. 70(2):240-5, 2013
2. Bottillo I et al: Prenatal diagnosis and post-mortem examination in a fetus with thrombocytopenia-absent radius (TAR) syndrome due to compound heterozygosity for a 1 q21.1 microdeletion and a RBM8 A hypomorphic allele: a case report. BMC Res Notes. 6:376, 2013
3. Pakkasjarvi N et al: Characteristics and associated anomalies in radial ray deficiencies in Finland - a population-based study. Am J Med Genet A. 161A(2):261-7, 2013
4. Stoll C et al: Associated malformations among infants with radial ray deficiency. Genet Couns. 24(2):223-34, 2013
