а) Генитальный герпес. Инфекция ВПГ-1 или ВПГ-2 вызывает широкий спектр клинических проявлений и может способствовать передаче ВИЧ. Заражение обычно происходит половым путем (при вагинальном, анальном, орогенитальном или анально-оральном контакте), но также возможна перинатальная передача новорожденному.

Первичная инфекция в месте проникновения ВПГ, которая может сопровождаться клиническими проявлениями или быть бессимптомной, переходит в латентный период в местных сенсорных ганглиях. Рецидивы (как симптомное, так и бессимптомное выделение вируса) являются следствием реактивации ВПГ. Первый клинический эпизод обычно протекает тяжелее всего.

Хотя ВПГ-1 классически ассоциируется с оролабиальным герпесом, а ВПГ-2 — с аногенитальным герпесом, в настоящее время на долю ВПГ-1 приходится более 50% аногенитальных инфекций в Великобритании.

1. Клиническая картина. При первом клиническом эпизоде появляются чувствительные пузырьки, которые вскоре разрываются, образуя небольшие болезненные язвы на наружных половых органах (рис. ниже). Высыпания другой локализации (уретра, влагалище, шейка матки, перианальная область, задний проход и прямая кишка) могут вызывать дизурию, выделения из мочеиспускательного канала или влагалища и боль в анальной, перианальной области либо в прямой кишке.

Часто наблюдаются неспецифические симптомы, такие как лихорадка, головная боль и недомогание. Паховые лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными, и возможны корешковые боли в 2-м и 3-м крестцовых дерматомах.

При аутоинокуляции могут появляться экстрагенитальные высыпания в других местах, таких как ягодицы, пальцы или глаза. В результате орогенитального секса возможно инфицирование ротоглотки. Иногда встречаются такие осложнения, как задержка мочи из-за вегетативной невропатии и асептический менингит.

Первые клинические эпизоды обычно разрешаются без лечения в течение 2—4 нед; рецидивы, как правило, протекают легче и короче. Они чаще встречаются при инфекции ВПГ-2, и частота рецидивов со временем уменьшается. Обычно наблюдаются продромальные симптомы, такие как раздражение или жжение в месте последующего рецидива или невралгии в ягодицах, голенях или бедрах.

Первый клинический эпизод может представлять собой рецидив ранее не диагностированной первичной инфекции. Рецидивы бессимптомного выделения вируса имеют важное значение для передачи ВПГ.

2. Диагностика. Берут мазки из везикулярной жидкости или язв для обнаружения ДНК с помощью ПЦР или в культуре ткани и типирования как ВПГ-1 или ВПГ-2. Электронная микроскопия такого материала позволит поставить только предположительный диагноз, так как вирусы герпеса похожи друг на друга. Разработаны типоспецифические тесты на антитела, но они недостаточно точны для рутинного использования.

3. Лечение:

- Дебют заболевания. Следует применять следующие пятидневные пероральные схемы противовирусных препаратов, которые необходимо начать в течение первых 5 дней с момента появления симптомов или в период формирования высыпаний:
• ацикловир по 400 мг 3 раза в сутки;
• валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки.

Альтернативой является фамцикловир по 250 мг 3 раза в сутки или ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки.

Может потребоваться обезболивание; применение ванночек с солевым раствором облегчает симптомы. При появлении новых высыпаний лечение может продолжаться более 5 дней. Иногда может быть показана в/в терапия — при плохой переносимости пероральных препаратов или при развитии асептического менингита.

При задержке мочи из-за вегетативной невропатии рекомендуется надлобковая катетеризация мочевого пузыря, поскольку трансуретральный путь может привести к попаданию ВПГ в мочевой пузырь.

- Рецидивирующий генитальный герпес. Рецидивы с клиническими проявлениями обычно протекают легко и могут не требовать специфического лечения, за исключением местного применения солевых ванночек. При более тяжелых эпизодах лечение проводится согласно одной из нижеперечисленных пятидневных пероральных схем противовирусной терапии (немедленно начатое пациентом лечение приводит к сокращению продолжительности рецидива):
• ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки;
• фамцикловир по 125—250 мг 2 раза в сутки;
• валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки.

У ряда пациентов лечение, начатое во время продромальных симптомов, может предотвратить рецидив.

Пациентам с частыми рецидивами, особенно если они развиваются с интервалами менее 4 нед, может потребоваться супрессивная терапия. Лечение должно проводиться не менее 1 года с последующим прекращением для оценки частоты рецидивов. Примерно у 20% пациентов частота рецидивов уменьшается, в противном случае целесообразно возобновление супрессивной терапии. Чаще всего назначают ацикловир по 400 мг 2 раза в сутки.

- Лечение в период беременности. Если известно, что партнер беременной, у которой ранее не было аногенитального герпеса, инфицирован ВПГ, то ей следует рекомендовать защищенный половой акт, поскольку при беременности повышается риск диссеминированной формы инфекции. Постоянное использование презервативов во время беременности может снизить передачу ВПГ.

При заражении генитальным герпесом в течение I и II триместров беременности назначают ацикловир в соответствии с клиническими показаниями. Хотя ацикловир не лицензирован для использования во время беременности в Великобритании, многочисленные клинические данные подтверждают его безопасность (в РФ ацикловир разрешен к применению у беременных лишь в исключительных случаях). Заражение в III триместре характеризуется опасной для жизни гематогенной диссеминацией и необходимостью назначения ацикловира.

При отсутствии симптомов на поздних сроках беременности целесообразны естественные роды. Кесарево сечение иногда рассматривается в случае рецидива инфекции в начале родов, хотя риск герпеса новорожденных при вагинальной передаче очень низок. Кесарево сечение часто рекомендуется, если первичное заражение происходит после 34-й недели беременности, поскольку при родах очень высок риск выделения вируса.

б) Вирус папилломы человека и остроконечные кондиломы. Типирование ДНК ВПЧ выявило более 90 генотипов, из которых ВПЧ-6, ВПЧ-11, ВПЧ-16 и ВПЧ-18 чаще всего поражают половые пути при сексуальном контакте. Важно различать доброкачественные генотипы (ВПЧ-6 и ВПЧ-11), которые вызывают остроконечные кондиломы, и генотипы ВПЧ-16 и ВПЧ-18, которые связаны с диспластическими состояниями и онкологическими заболеваниями половых путей, но не являются причиной доброкачественных кондилом.

Все генотипы обычно приводят к субклинической инфекции половых путей, а не к значимым клиническим поражениям полового члена, вульвы, влагалища, шейки матки, промежности и заднего прохода.

1. Клиническая картина. Остроконечные кондиломы, вызванные ВПЧ, могут быть единичными или множественными, экзофитными, папулезными или плоскими. Перианальные кондиломы чаще встречаются у МСМ, но также выявляются у гетеросексуальных мужчин и женщин. В редких случаях развивается гигантская кондилома (опухоль Бушке—Левенштейна) с локальным разрушением тканей. Атипичные кондиломы подлежат биопсии. В период беременности кондиломы могут резко увеличиваться в размерах и по количеству, что затрудняет лечение.

В редких случаях они настолько велики, что затрудняют роды, и в этом случае требуется родоразрешение путем кесарева сечения. Иногда перинатальная передача ВПЧ приводит к остроконечным кондиломам и иногда — к папилломатозу гортани у новорожденных.

2. Лечение. Использование презервативов может помочь предотвратить передачу ВПЧ неинфицированным партнерам, но ВПЧ способен поражать область половых органов, не защищенную презервативами. Была разработана вакцинация против ВПЧ, которая используется во многих странах. Есть три типа вакцины.

• Двухвалентная вакцина обеспечивает защиту от ВПЧ 16-го и 18-го типа, на долю которых приходится около 75% случаев рака шейки матки в Великобритании.

• Четырехвалентная вакцина обеспечивает дополнительную защиту от ВПЧ 6-го и 11-го типа, которые вызывают более 90% остроконечных кондилом.

• Девятивалентная вакцина защищает от дополнительных пяти типов высокого риска (ВПЧ 31, 33, 45, 52 и 58-го типа).

Было показано, что все вакцины обладают высокой эффективностью для профилактики интраэпителиальной неоплазии шейки матки у молодых женщин, а четырех- и девятивалентные вакцины высокоэффективны для защиты от ВПЧ-ассоциированных остроконечных кондилом. В настоящее время рекомендуется проводить вакцинацию против ВПЧ до начала половой жизни, обычно в возрасте 11—13 лет; курс вакцинации включает три инъекции.

В Великобритании вакцинация предлагается только девушкам, но возможно, что вакцинация будет распространена на МСМ, у которых передача ВПЧ связана с повышенным риском рака анального канала. Поскольку ни одна вакцина не защищает от всех онкогенных типов ВПЧ, сохраняется необходимость скрининга на рак шейки матки.

Разработаны различные виды лечения кондилом.

• Подофиллотоксин, 0,5% раствор или 0,15% крем (противопоказан при беременности), наносят 2 раза в сутки в течение 3 дней с последующим 4-дневным перерывом общей продолжительностью до 4 нед. Подходит для лечения наружных остроконечных кондилом в амбулаторных условиях.

• Крем «Имихимод» (Имиквимод) (противопоказан при беременности) наносят 3 раза в неделю (и смывают через 6—10 ч) в течение 16 нед. Также подходит для лечения наружных остроконечных кондилом в амбулаторных условиях.

• Катефен (в РФ не зарегистрирован) (экстракт камелии китайской — Camellia sinensis) наносится 3 раза в сутки в течение 16 нед.

• Криотерапия с использованием жидкого азота для замораживания ткани кондилом подходит для лечения наружных и внутренних остроконечных кондилом, но часто требуется повторное применение.

• Электрокоагуляция гифрекатором (гифрекация) — электрофульгурация (поверхностная абляция кожи), которая вызывает поверхностное обугливание, — подходит для лечения наружных и внутренних остроконечных кондилом. При гифрекации образуется дым, который содержит ДНК ВПЧ и может вызвать инфекцию дыхательных путей у специалиста, проводящего манипуляцию, и/или у пациента. Во время процедуры следует надевать маски и обеспечивать удаление дыма.

• Хирургическое лечение может применяться при рефрактерных кондиломах, особенно пери-анальных образований на ножке, под местной и общей анестезией.

в) Контагиозный моллюск. Заражение вирусом контагиозного моллюска как половым путем, так и другими способами, после инкубационного периода 3— 12 нед приводит к появлению полусферических папул телесного цвета с вдавлением в центре, обычно диаметром до 5 мм (рис. ниже). При ВИЧ-инфекции могут наблюдаться более крупные образования. Высыпания часто бывают множественными, и, однажды появившись, они могут распространяться путем аутоинокуляции.

При заражении половым путем высыпания обнаруживаются на половых органах, нижней части живота и верхней части бедер. Высыпания на лице с высокой степенью вероятности указывают на скрытую ВИЧ-инфекцию. Диагноз ставится на основании клинической картины или очень редко с помощью электронной микроскопии. Как правило, высыпания сохраняются в течение нескольких месяцев, а затем самопроизвольно проходят.

Именно поэтому схемы лечения являются косметическими, они включают криотерапию, гифрекацию, местное применение 0,15% крема с подофиллотоксином (противопоказан при беременности) и удаление центрального ядра.

г) Вирусный гепатит. Вирусы гепатитов A—D могут передаваться половым путем.

• Вирусный гепатит A (HAV). Передача HAV у МСМ связана с проникающим оральным сексом, проникающим пальцевым сексом, проникающим анальным сексом и при многочисленных половых партнерах. Также возможна передача HAV у гетеросексуальных мужчин и женщин при оральном сексе.

• Вирусный гепатит В (HBV). Инфицирование HBV у МСМ возможно посредством проникающего орального секса, анального секса и при наличии многочисленных половых партнеров. Гетеросексуальная передача HBV подробно изучена, в группах риска находятся лица, оказывающие интимные услуги на коммерческой основе. Гепатит D (HDV) также может передаваться половым путем.

• Вирусный гепатит С (HCV). Передача HCV половым путем подробно изучена у МСМ, в меньшей степени — у гетеросексуалов. Половой путь менее эффективен по сравнению с HBV.

Половых партнеров пациентов с HAV и HBV следует как можно скорее обследовать и при необходимости предложить вакцинацию. Пациенты с HAV должны воздерживаться от любых форм незащищенного секса до излечения. Пациенты с HBV также должны воздерживаться от незащищенного секса до тех пор, пока они перестанут быть заразными или пока их партнеры не будут успешно вакцинированы.

Активной или пассивной иммунизации для защиты от HCV не существует, но постоянное использование презервативов может защитить половых партнеров. Людям с риском заражения должна быть предложена активная иммунизация против HAV и HBV. Многие клиники по лечению ИППП предлагают МСМ вакцинацию против HAV наряду с обычной вакцинацией против HBV; разработана комбинированная вакцина против HAV и НBV.

- Вернуться в раздел "Внутренние болезни"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.11.2023