Жалобы у мужчин при инфекциях передающихся половым путем - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Выделения из уретры. В Великобритании наиболее частыми причинами выделений из уретры являются гонорея и хламидиоз. У меньшего числа пациентов тесты на обе инфекции являются отрицательными — такой сценарий часто называют неспецифическим уретритом. Некоторые из этих случаев могут быть вызваны Trichomonas vaginalis, ВПГ, микоплазмой, уреаплазмой или аденовирусами; в небольшом числе случаев жалобы, по-видимому, не имеют инфекционной этиологии.
Гонококковый уретрит обычно проявляется в течение 7 дней после заражения. Выделения, как правило, обильные и гнойные. Хламидийный уретрит имеет инкубационный период 1—4 нед, его симптомы более легкие, чем при гонорее, однако эти заболевания могут быть сходны, поэтому всегда требуется микробиологическое подтверждение.
1. Лабораторные исследования. Предположительный диагноз уретрита может быть поставлен на основании мазка из уретры, окрашенного по Граму (рис. 1), в котором обнаруживается значительное количество полиморфноядерных лейкоцитов (не менее пяти в поле зрения при большом увеличении).
Рисунок 1. Мазок из уретры, окрашенный по Граму, у мужчины с гонококковым уретритом. Внутри полиморфноядерных лейкоцитов видны грамотрицательные диплококки
Предположительный диагноз гонококкового уретрита ставится на основании мазка с видимыми грамотрицательными внутриклеточными диплококками; если грамотрицательные внутриклеточные диплококки не обнаружены, у пациента диагностируют неспецифический уретрит.
Если микроскопию выполнить нельзя, следует взять образцы мочи и/или мазки и эмпирически назначить антибактериальную терапию. Для комбинированного МАНК на возбудителей гонореи и хламидий необходима первая порция мочи; если пациент не может в данный момент помочиться, можно взять уретральный мазок.
При подозрении на гонорею следует направить уретральный мазок для посева и определения чувствительности Neisseria gonorrhoeae к антибактериальным препаратам. Тесты на другие потенциальные причины уретрита рутинно не проводятся.
Следует также взять мазок из глотки, потому что в случае такой локализации гонококковую инфекцию нельзя гарантировано вылечить с помощью однократно принятой дозы. У МСМ мазки на гонорею и хламидиоз следует брать из прямой кишки.
2. Лечение. Лечение зависит от местной эпидемиологической обстановки и наличия диагностических возможностей. Часто терапию назначают эмпирически с использованием нескольких антибактериальных препаратов, чтобы охватить спектр возможных возбудителей гонореи и/или хламидиоза. Сюда может относиться одномоментное лечение гонореи, которое является предпочтительным, поскольку устраняет риск нарушения приверженности лечению.
Рекомендуемые препараты для лечения гонореи зависят от местной резистентности к противомикробным препаратам. Следует также назначить адекватную терапию хламидиоза, поскольку наличие сопутствующей инфекции отмечается у 50% мужчин с гонореей. Негонококковый и нехламидийный уретрит лечат так же, как и хламидиоз.
Пациентам следует рекомендовать воздержание от половых контактов до подтверждения устранения инфекции и по возможности установление недавних половых контактов. Задачу установления контактов, также называемую информированием партнера, лучше всего осуществлять с помощью специально обученного медицинского персонала в кожно-венерических диспансерах/клиниках. В Великобритании стандартная практика включает лечение постоянных половых партнеров мужчин с гонококковым или неспецифическим уретритом до ожидания микробиологического подтверждения.
В случае исчезновения клинических проявлений рутинный тест для проверки качества лечения не требуется, но пациентов необходимо повторно проконсультировать и подтвердить отсутствие рвоты или диареи на фоне лечения, риска повторного заражения и обращения наблюдаемых партнеров за медицинской помощью.
б) Зуд и/или высыпания на половых органах. У пациентов возможен различный набор симптомов со стороны полового члена/половых органов, которые могут быть острыми и хроническими, а также иметь инфекционную и неинфекционную природу. В табл. 3 представлено руководство по диагностике.
Баланит — это воспаление головки полового члена, часто распространяющееся на нижнюю поверхность крайней плоти (в этом случае его называют баланопоститом). Провоцирующими факторами могут быть узкая крайняя плоть и плохая гигиена. Кандидоз иногда связан с наличием иммунодефицита, сахарного диабета и применением противомикробных препаратов широкого спектра действия, глюкокортикоидов или противогрибковых препаратов. Помогает местное лечение ванночками с солевыми растворами, особенно в случае неустановленной причины.
в) Язвы на половых органах. Наиболее частой причиной изъязвления является генитальный герпес. Обычно наблюдаются множественные болезненные язвы головки, венечной борозды или тела полового члена (рис. 2), но в редких случаях встречаются и одиночные высыпания. У МСМ возможны перианальные язвы. Диагноз ставится на основании микробиологического исследования результатов аккуратно проведенного соскоба ткани с пораженных участков или обнаружения ДНК ВПГ с помощью ПЦР. Все чаще лаборатории также проводят тестирование на Treponema pallidum с помощью ПЦР.
Рисунок 2. Инфекция полового члена, вызванная вирусом простого герпеса 2-го типа
В Великобритании вероятность сифилиса или любой другой ИППП с образованием язв гораздо ниже, если пациент не является МСМ и/или не имеет полового партнера из региона, где распространены тропические ИППП. Классическое образование при первичном сифилисе (твердый шанкр) представляет собой одиночное безболезненное уплотнение; однако в редких случаях наблюдаются множественные шанкры, а анальные шанкры часто бывают болезненными.
Диагноз ставится в кожно-венерологических клиниках с помощью темнопольной микроскопии и/или ПЦР с мазком из шанкра, а в непрофильных клиниках — с помощью серологических тестов на сифилис. Другие редкие инфекционные причины в Великобритании включают ВВО и травмы с присоединением вторичной инфекции. Тропические ИППП, такие как мягкий шанкр (шанкроид), ВЛГ и паховая гранулема (донованоз), представлены в табл. 12. Воспалительные причины включают синдром Стивенса—Джонсона, болезнь Бехчета и фиксированную лекарственную токсидермию.
У пожилых пациентов возможны злокачественные новообразования и предраковые заболевания, такие как плоскоклеточный рак и эритроплазия Кейра (внутриэпидермальная карцинома).
г) Узелковые образования (кондиломы) на половых органах. Наиболее распространенной причиной образования наростов на половых органах являются кондиломы. Они обычно обнаруживаются в зонах трения во время секса, таких как крайняя плоть полового члена. Кондиломы также могут быть видны в наружном отверстии уретры и реже — на теле или вокруг основания полового члена. Перианальные кондиломы на удивление часто встречаются у мужчин, не практикующих анальный секс.
В дифференциальную диагностику следует включать контагиозный моллюск и мягкую фиброму. Мальчики-подростки могут путать с кондиломами нормальные анатомические особенности, такие как перламутровые папулы (жемчужные папулы), препуциальные или сальные железы (пятна Фордайса).
д) Проктит у мужчин, практикующих секс с мужчинами. ИППП, которые могут вызвать проктиту МСМ, включают гонорею, хламидиоз, герпес и сифилис. Подштаммы Chlamydia trachomatis, вызывающие ВЛГ (L1—L3), были связаны со вспышками тяжелого проктита в Северной Европе, включая Великобританию. Симптомы включают слизистогнойные выделения из прямой кишки, ректальное кровотечение, боль и тенезмы.
При обследовании могут быть выявлены слизисто-гнойные выделения и эритема с контактным кровотечением. В дополнение к диагностическим тестам, перечисленным в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше, при обнаружении хламидийной инфекции следует назначить ПЦР на ВПГ с идентификацией подштамма ВЛГ. Лечение направлено на каждую инфекцию в отдельности.
У МСМ также возможны желудочно-кишечные симптомы при инфицировании такими микроорганизмами, как Entamoeba histolytica, Shigella spp., Campylobacter spp. и Cryptosporidium spp.
