Жалобы у женщин при инфекциях передающихся половым путем - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Выделения из влагалища. Естественные выделения из влагалища могут значительно различаться, особенно под влиянием гормонов (в период полового созревания, беременности или при использовании контрацептивных препаратов).
Неожиданное или недавно возникшее изменение характера выделений, особенно если оно сопровождается изменением цвета и/или запаха, зудом/раздражением влагалища, с большей вероятностью, чем постепенно развивающиеся или длительно сохраняющиеся изменения, указывает на инфекционную причину.
При оценке возможных причин особенно важно обращать внимание на местную эпидемиологическую обстановку. В Великобритании большинство случаев выделений из влагалища не связаны с ИППП, а обусловлены кандидозом или бактериальным вагинозом. Во всем мире наиболее распространенной, поддающейся излечению ИППП, вызывающей выделения из влагалища, является трихомониаз, другие причины включают гонорею и хламидиоз.
ВПГ может приводить к увеличению количества выделений, хотя преобладающими симптомами обычно являются боль во влагалище и дизурия. Неинфекционные причины включают забытые тампоны, злокачественные новообразования и/или свищи.
Осмотр в зеркалах часто позволяет поставить относительно точный диагноз и назначить соответствующее лечение (табл. 4). Если выделения однородные и почти белые, pH влагалища превышает 4,5 и при микроскопии окрашенного по Граму мазка лактобацилл нет или они скудные со значительным количеством грамотрицательных микроорганизмов, часть из которых может покрывать плоскоклеточные клетки влагалища (так называемые ключевые клетки) (рис. ниже), вероятным диагнозом является бактериальный вагиноз.
«Ключевая клетка» в мазке у пациентки с бактериальным вагинозом, окрашенном по Граму. Края этой эпителиальной клетки влагалища скрыты адгезированными на ней анаэробными микроорганизмами
Если наблюдается эритема вульвы и влагалища, выделения имеют творожистый характер, pH влагалища составляет менее 4,5, а микроскопия окрашенного по Граму мазка выявляет грибковые споры и псевдогифы, вероятный диагноз — кандидоз. Трихомониаз обычно вызывает обильные желтые или зеленые выделения и сопровождается значительным воспалением вульвы. Диагноз ставится при выявлении подвижных жгутиковых простейших при микроскопии материала выделений из влагалища и/или с помощью микробиологического исследования.
Если при обследовании выясняется, что выделения имеют шеечное происхождение, вероятность хламидийной или гонококковой инфекции увеличивается и следует сделать соответствующие мазки шейки матки или влагалища. Кроме того, окраска материала шейки матки и уретры по Граму может выявить грамотрицательные внутриклеточные диплококки, что позволяет эмпирически назначить лечение гонореи.
При подозрении на гонококковый цервицит также должны быть взяты мазки из глотки и прямой кишки; инфекции в этих областях нельзя эффективно вылечить однократной дозой препарата, и поэтому необходим контроль за излечением.
Клиники заболеваний мочеполовой системы в Великобритании (кожно-венерологические клиники в РФ) могут предлагать женщинам с выделениями из влагалища, ведущим половую жизнь, скрининг на венерические заболевания (ИППП). В непрофильных учреждениях, таких как поликлиника/женская консультация или гинекологические отделения, обследование на хламидиоз и гонорею может быть рассмотрено у молодых женщин (менее 25 лет), тех, кто недавно сменил полового партнера, и тех, кто не использует барьерный метод контрацепции, даже если на основании клинической картины предполагается, что причина выделений не связана с ИППП.
Лечение инфекций, вызывающих выделения из влагалища, представлено в табл. 4.
б) Боль в нижней части живота. Воспалительные заболевания органов малого таза (инфекция или воспаление маточных труб и окружающих структур) являются частью обширной дифференциальной диагностики болей в нижней части живота у женщин, особенно у живущих половой жизнью. Вероятность воспалительных заболеваний органов малого таза увеличивается, если, помимо острой/подострой боли, отмечаются диспареуния, патологические выделения из влагалища и/или кровотечение. Также возможно наличие общевоспалительных симптомов, таких как лихорадка и недомогание.
При обследовании выявляется двусторонняя локализация боли в нижней части живота, а при влагалищном исследовании выявляется болезненность придатков, иногда с раздражением шейки матки. К сожалению, точный диагноз может быть поставлен только при лапароскопии. Следует выполнить тест на беременность, поскольку в дифференциальную диагностику следует включать внематочную беременность.
При подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза следует наряду с анальгетиками назначать антибиотики широкого спектра действия, в том числе обладающие активностью в отношении гонореи и хламидий (офлоксацин и метронидазол). Отсрочка лечения увеличивает вероятность неблагоприятных последствий, таких как образование абсцесса и рубцевание труб, которые могут привести к внематочной беременности или бесплодию. При тяжелом течении может быть показана госпитализация.
в) Язвы на половых органах. Наиболее частой причиной изъязвления является генитальный герпес. Классически наблюдаются множественные болезненные язвы в преддверии влагалища, на половых губах и в промежности, но в редких случаях встречаются одиночные высыпания. Паховая лимфаденопатия и симптомы системного воспаления (лихорадка и недомогание) наблюдаются чаще, чем у мужчин.
Диагноз ставится на основании микробиологического исследования результатов аккуратно проведенного соскоба ткани с пораженных участков или обнаружения ДНК ВПГ с помощью ПЦР. Все чаще лаборатории также проводят тестирование на Treponema pallidum с помощью ПЦР. В Великобритании вероятность любого другого ИППП с язвообразованием гораздо ниже, если у пациентки не было полового партнера из региона, где распространены тропические ИППП (см. табл. 12).
Воспалительные причины включают склероатрофический лишай, синдром Стивенса—Джонсона, болезнь Бехчета и фиксированную лекарственную токсидермию. У пожилых пациентов возможны злокачественные новообразования и предраковые заболевания (например, плоскоклеточный рак).
г) Кондиломы на половых органах. Наиболее распространенной причиной образования наростов на половых органах являются кондиломы. Они обычно обнаруживаются в зонах трения во время секса, таких как уздечка половых губ и промежность. Перианальные кондиломы на удивление часто распространены у женщин, не практикующих анальный секс.
Дифференциальная диагностика включает контагиозный моллюск, мягкую фиброму, естественные кожные складки и сальные железы.
д) Хроническая боль и/или зуд в области вульвы. У женщин может быть ряд хронических как интермиттирующих, так и постоянных симптомов (табл. 5).
Рецидивирующий кандидоз может приводить к повышенной чувствительности к антигенам Candida albicans, при этом зуд и эритема становятся более выраженными, чем увеличение количества выделений. Для эффективной терапии может потребоваться регулярный прием пероральных противогрибковых препаратов (флуконазол 150 мг 1 раз в неделю) в сочетании с комбинированным кремом, содержащим противогрибковое средство и глюкокортикостероиды.
