Профилактика оппортунистических инфекций при ВИЧ-инфекции - кратко с точки зрения внутренних болезней
Лучший способ предотвратить оппортунистические инфекции — это повысить количество CD4-клеток с помощью APT. Тем не менее даже в эпоху APT инфекции продолжают возникать по ряду причин: для увеличения количества CD4-клеток у пациентов с глубокой иммуносупрессией требуется время, восстановление иммунитета при APT может быть неполным, и число CD4-клеток на фоне APT может снижаться из-за развития резистентности к препаратам.
а) Предотвращение заражения. Лучший способ избежать инфекции — это предотвратить контакт с возбудителем. Однако это не всегда возможно. Многие оппортунистические заболевания возникают на фоне реактивации скрытой/ латентной инфекции (вируса Herpes simplex, вируса Varicella zoster, ЦМВ). Другими примерами служат токсоплазмоз, криптококкоз и глубокие микозы.
1. Безопасная вода и пища. Криптоспоридиоз, микроспоридиоз и цистоизоспороз могут передаваться через воду. Если доступа к безопасной воде нет, то перед употреблением воду следует кипятить. При ВИЧ-инфекции значимы связанные с пищей заболевания, особенно вызванные сальмонеллами. Употребление в пищу сырого или недостаточно термически обработанного мяса может привести к заражению токсоплазмой. Люди, живущие с ВИЧ-инфекцией, должны быть проинформированы о гигиене питания и важности правильного приготовления мяса.
2. Туберкулез. Меры профилактики необходимы при наличии заболевшего в доме или медицинских учреждениях. Надлежащая вентиляция, маски и обучение процедурам безопасного кашля снижают риск инфицирования.
3. Борьба с переносчиками малярии. У ВИЧ-инфицированных малярия встречается чаще и протекает тяжелее. Наиболее экономически эффективным способом борьбы с переносчиками малярии является использование сеток, пропитанных инсектицидом. Полезным может быть уменьшение количества стоячих водоемов и их обработка инсектицидами и ларвицидами.
4. Безопасный секс. ВИЧ-инфицированные пациенты должны практиковать безопасный секс, чтобы уменьшить передачу ВИЧ. Даже если их партнеры тоже инфицированы ВИЧ, следует использовать презервативы, чтобы предотвратить передачу резистентных к APT мутантных штаммов ВИЧ. Безопасный секс также снижает риск заражения ВПГ и ВГЧ 8-го типа.
5. Домашние питомцы. Toxoplasma gondii можно заразиться от котят или убирая кошачий туалет, поэтому людям, живущим с ВИЧ-инфекцией, следует избегать уборки за кошками. Криптоспоридиоз также может передаваться от домашних животных, и пациентам следует рекомендовать мыть руки после контакта с ними.
б) Химиопрофилактика. Химиопрофилактика — это использование противомикробных препаратов для предотвращения инфекций. Первичная профилактика используется для предотвращения появления оппортунистических инфекций, вторичная — для предотвращения рецидивов (см. табл. 11). Вторичную профилактику можно прекратить, когда APT приводит к повышению числа CD4-клеток более 200/мм3, для ЦМВ и МАС профилактика может быть прекращена, если число CD4-клеток превышает 100/мм3.
1. Первичная профилактика ко-тримоксазолом. Ко-тримоксазол предотвращает развитие ряда оппортунистических инфекций (табл. 15), в результате чего уменьшается частота госпитализаций и смертность. Показаниями к началу приема ко-тримоксазола являются клинические (III или IVстадия ВИЧ-инфекции по ВОЗ) либо лабораторные (количество CD4-клеток менее 200/мм3) признаки иммуносупрессии. В странах с низким уровнем дохода, где широко распространены малярия и/ или тяжелые бактериальные инфекции, ВОЗ рекомендует начинать применение ко-тримоксазола независимо от количества CD4-клеток или клинической стадии.
Рекомендуемая доза составляет 960 мг/сут, но исследования показали, что половина этой дозы также эффективна, но менее токсична. Профилактический прием ко-тримоксазола может быть прекращен, когда на фоне APT количество CD4-клеток превысит 200/мм3, за исключением стран с низким уровнем дохода, где он должен продолжаться пожизненно.
Профилактика ко-тримоксазолом переносится хорошо. Самый частый побочный эффект — пятнисто-папулезная сыпь. Если ее появление не сопровождается системными проявлениями или поражением слизистых оболочек, следует предпринять попытку десенсибилизации или продолжить лечение под прикрытием антигистаминных средств. Прием ко-тримоксазола в профилактическом режиме очень редко вызывает нейтропению; рутинный мониторинг показателей крови не требуется. При непереносимости ко-тримоксазола назначается дапсон в дозе 100 мг/сут.
Он эффективен для профилактики пневмоцистной пневмонии, но практически не влияет на развитие других оппортунистических инфекций, предотвращаемых ко-тримоксазолом.
2. Профилактика туберкулеза. При отсутствии APT химиопрофилактика (изониазид ± рифамицин) снижает риск развития активных форм ТБ только у ВИЧ-инфицированных пациентов с положительной туберкулиновой пробой. Проба Манту на фоне ВИЧ-инфекции считается положительной при появлении уплотнения диаметром 5 мм и более. Последние данные указывают на то, что туберкулиновые пробы не позволяют предсказывать эффект у пациентов, начинающих APT или получающих APT в условиях высокой распространенности ТБ.
Количество CD4-клеток или клинические показания к началу или прекращению химиопрофилактики ТБ не определены. Перед началом профилактической терапии важно исключить активный ТБ, и было показано, что для этого достаточно скрининга симптомов (табл. 16). Обычная продолжительность профилактической терапии изониазидом составляет 6 мес, но это не обеспечивает долгосрочного снижения риска развития ТБ. Изониазид в течение 36 мес гораздо более эффективен у людей с положительной туберкулиновой пробой, а рифампицин или рифапентин в сочетании с изониазидом в течение 12 нед по меньшей мере так же эффективны, как изониазид в течение 6—12 мес.
P.S. В России показаниями к химиопрофилактике ТБ у больных ВИЧ-инфекцией являются снижение количества CD4-лимфоцитов менее 350/мкл или принадлежность к группам высокого риска развития ТБ вне зависимости от количества CD4-лимфоцитов и реакции на кожные пробы.
P.S. Прием изониазида должен сопровождаться приемом витамина В6 в дозе 15—25 мг/сут.
P.S. Назначение рифапентина возможно только у пациентов, не получающих APT, и лечение должно проводиться под непосредственным наблюдением медицинского персонала.
3. Профилактика инфекционных поражений комплексом Mycobacterium avium. В странах с высоким уровнем дохода для предотвращения заболеваний, вызванных МАС, рекомендуется прием макролидов (азитромицина или кларитромицина). Химиопрофилактика проводится у пациентов с количеством CD4-клеток ниже 50/мм3 и может быть прекращена после того, как на фоне APT их число превысит 100/мм3. МАС редко встречается в странах с низким и средним уровнем дохода, поэтому там в первичной профилактике нет необходимости.
4. Профилактика криптококкоза. Исследование сыворотки крови на криптококковый антиген следует проводить у пациентов с количеством CD4-клеток ниже 100/мм3. При положительном результате проводится превентивная терапия флуконазолом.
в) Иммунизация. Вакцинация при ВИЧ-инфекции весьма проблематична. Во-первых, использование живых вакцин противопоказано у пациентов с выраженной иммуносупрессией, так как это может привести к заболеванию, вызванному аттенуированными возбудителями. Во-вторых, иммунный ответ у ВИЧ-инфицированных пациентов, особенно при уровне CD4-клеток ниже 200/мм3, изменяется. Именно поэтому предпочтительно подождать, пока на фоне APT количество CD4-клеток превысит 200/мм3, особенно если используются живые вирусные вакцины.
Всем пациентам следует вводить конъюгированную пневмококковую вакцину и проводить ежегодную вакцинацию против гриппа. Неиммунным лицам показана вакцинация против гепатита В. В Великобритании также рекомендуются следующие дополнительные вакцины.
• Гепатит А: в группах риска.
• ВПЧ: у лиц моложе 40 лет.
• Корь, эпидемический паротит и краснуха (MMR): у лиц с отсутствием противокоревых антител.
• Менингококк: у лиц моложе 25 лет с аспленией или дефицитом комплемента, во время вспышек.
• Дифтерия / столбняк / бесклеточный коклюш (dTaP) / инактивированная вакцина против полиомиелита (ИПВ): в соответствии с общими показаниями.
• Ветряная оспа: серонегативным лицам; серопозитивные пациенты должны получить вакцину против опоясывающего герпеса.
Вакцина, содержащая бациллу Кальметта—Герена (БЦЖ), противопоказана всем ВИЧ-инфицированным пациентам.
Видео примеры лучевой диагностики туберкулеза при ВИЧ
