а) Сифилис. Сифилис развивается при инфицировании через ссадины на коже или слизистых оболочках спирохетой Treponema pallidum. У взрослых инфекция обычно передается половым путем, однако описана передача при поцелуях, переливании крови и травматизации кожи. Возможна трансплацентарная инфекция плода.

При отсутствии лечения естественное течение сифилиса вариабельно. Инфекция может оставаться латентной либо ее клинические проявления дебютируют в любой момент времени. Классификация сифилиса приведена в табл. 6. Всем инфицированным пациентам необходимо лечение. Пенициллин остается оптимальным препаратом для лечения всех стадий инфекции.

1. Приобретенный сифилис:

- Ранний сифилис. Первичный сифилис. Инкубационный период обычно составляет от 14 до 28 дней с диапазоном 9—90 дней. В месте проникновения возбудителя развивается первичный очаг, или твердый шанкр (рис. 1), обычно на половых органах. Появляется бледное красное пятно, которое превращается в папулу, а затем разрушается, образуя язву с плотными стенками (твердый шанкр).

Регионарные паховые лимфатические узлы могут умеренно увеличиваться, оставаясь подвижными, неспаянными и эластичными. Твердый шанкр и лимфатические узлы безболезненны при отсутствии сопутствующей или вторичной инфекции. Без лечения твердый шанкр рассасывается в течение 2—6 нед, оставляя тонкий атрофический рубец.

Твердый шанкр может развиваться на стенке влагалища и на шейке матки. Экстрагенитальные твердые шанкры встречаются примерно у 10% пациентов на пальцах, губах, языке, миндалинах, сосках, в анусе или в прямой кишке. Анальные шанкры часто напоминают трещины и могут быть болезненными.

- Вторичный сифилис. Начинается через 6—8 нед после появления твердого шанкра, когда происходит диссеминация трепонем с развитием полиорганного поражения. Часто наблюдаются общие симптомы, такие как умеренная лихорадка, недомогание и головная боль. Более чем у 75% пациентов отмечается сыпь на туловище и конечностях, которая впоследствии может распространяться на ладони и подошвы.

Изначально сыпь пятнистая, но затем становится пятнисто-папулезной или папулезной, генерализованной, симметричной и не беспокоит пациента. Позднее папулы могут покрываться чешуйками. Высыпания красного цвета по мере разрешения приобретают металлический, серый оттенок. Без лечения сыпь может сохраняться до 12 нед. В теплых влажных местах, таких как вульва или перианальная область, могут развиваться широкие кондиломы (папулы, сливающиеся в бляшки).

Генерализованная безболезненная лимфаденопатия отмечается более чем у 50% пациентов. Высыпания на слизистой оболочке (слизистые бляшки) могут поражать половые органы, рот, глотку или гортань и представляют собой видоизмененные и разрушенные папулы. В редких случаях слияние высыпаний приводит к появлению характерных язв в виде следа улитки во рту.

Иногда появляются и другие признаки, такие как менингит, паралич черепно-мозговых нервов, передний и задний увеит, гепатит, гастрит, гломерулонефрит и периостит. Поражение нервной системы у ВИЧ-позитивных пациентов встречается чаще.

Дифференциальная диагностика вторичного сифилиса обширна, но при подозрении на ИППП первичная ВИЧ-инфекция является наиболее важным альтернативным диагнозом. Заболевания с похожей сыпью, не связанные с ИППП, включают псориаз, розовый лишай, чесотку, аллергическую лекарственную реакцию, мультиформную эритему и отрубевидный (разноцветный) лишай.

Клинические проявления вторичного сифилиса проходят без лечения, но возможен рецидив, обычно в течение первого года после заражения. После этого заболевание переходит в скрытую фазу.

- Скрытый (латентный) сифилис. Эта фаза характеризуется положительными серологическими реакциями на сифилис или диагностическими признаками нейросифилиса в СМЖ у нелеченых пациентов без клинических проявлений заболевания. Он делится на ранний скрытый сифилис (в течение 2 лет после заражения), который может передаваться половым путем, и поздний скрытый сифилис, когда пациент больше не является заразным при половых контактах. Передача сифилиса от беременной к плоду и редко при переливании крови возможна в течение нескольких лет после заражения.

- Поздний сифилис. Поздний скрытый сифилис

Эта фаза может продолжаться в течение многих лет или в течение всей жизни. Можно ожидать, что без лечения более 60% пациентов практически не будут страдать от ухудшения состояния здоровья. Назначение антибактериальных средств при других заболеваниях, таких как инфекции дыхательных путей или инфекции кожи, может привести к случайному излечению скрытого сифилиса и затруднить интерпретацию результатов серологического теста.

- Доброкачественный третичный сифилис. Эта фаза может развиться через 3—10 лет после заражения, но в настоящее время редко встречается в Великобритании. Могут поражаться кожа, слизистые оболочки, кости, мышцы и внутренние органы. Характерной особенностью являются хронические гранулематозные образования — гуммы, которые могут быть единичными и множественными. Заживление с образованием рубцов нередко нарушает функцию пораженного органа.

Повреждения кожи имеют форму узелков или язв, в то время как подкожные очаги могут изъязвляться с выделением гуммозного содержимого. Заживление происходит медленно, с образованием характерных рубцов вида скомканной папиросной бумаги (симптом Поспелова). Повреждения слизистой оболочки («штампованные рубчики») могут возникать в полости рта, глотки, гортани или на носовой перегородке. Особое значение имеет гуммозное поражение языка, заживление которого может привести к лейкоплакии с сопутствующим риском малигнизации.

Описаны гуммы голени, черепа, ключицы и грудины, а также поражение головного мозга, спинного мозга, печени, яичка и реже других органов. После лечения активное заболевание обычно разрешается, хотя некоторые повреждения тканей могут быть необратимыми. Возможна пароксизмальная холодовая гемоглобинурия.

- Сифилис сердечно-сосудистой системы. Сифилис сердечно-сосудистой системы может манифестировать через много лет после первоначального заражения. Основным признаком является аортит, который нередко поражает аортальный клапан и/или устья коронарных артерий. Клинические проявления включают недостаточность аортального клапана, стенокардию и аневризму аорты. При этом заболевании обычно поражается восходящая аорта и иногда дуга аорты, аневризма нисходящей аорты встречается редко.

Лечение пенициллином не позволяет устранить анатомические изменения, в связи с этим может потребоваться хирургическое вмешательство.

- Нейросифилис. Нейросифилис также развивается спустя годы после заражения. Бессимптомная инфекция характеризуется изменениями в СМЖ при отсутствии клинических проявлений. К симптомным формам относят менинговаскулярный сифилис, спинную сухотку и прогрессивный паралич. Нейросифилис и сифилис сердечно-сосудистой системы могут сочетаться и иногда называются четвертичным сифилисом.

2. Врожденный сифилис. При проведении антенатального серологического скрининга врожденный сифилис встречается редко. Терапия сифилиса во время беременности приводит к излечению как плода (при его инфицировании), так и матери.

Инфицирование трепонемой может привести к различным последствиям после 4 мес беременности, когда плод приобретает иммунокомпетентность. К ним относятся следующие.

• Прерывание беременности или мертворождение (преждевременно или в срок).

• Рождение ребенка с сифилисом (тяжелобольной ребенок с гепатоспленомегалией, буллезной сыпью и вероятной пневмонией).

• Рождение ребенка, у которого в первые несколько недель жизни появляются признаки раннего врожденного сифилиса (табл. 7).

• Рождение ребенка с латентной инфекцией, который либо остается здоровым, либо у него развиваются врожденный сифилис/стигмы в более позднем возрасте (см. табл. 7).

3. Лабораторная и инструментальная диагностика у взрослых. Treponema pallidum может быть идентифицирована в сыворотке, взятой из шанкра, а также из влажных или изъязвленных очагов при вторичном сифилисе, с использованием темнопольной микроскопии, прямой реакции иммунофлуоресценции или ПЦР.

Серологические тесты на сифилис перечислены в табл. 8. Это тесты для определения антител, которые почти всегда остаются положительными даже после успешного лечения. Длительно не леченная инфекция приводит к повышению титров антител, которые могут не исчезать. Для интерпретации результатов требуется наличие информации по проводившемуся лечению, включая антибактериальную терапию, назначенную по другим причинам (например, по поводу лечения кожной инфекции или инфекции дыхательных путей).

Во многих центрах для скрининга на сифилис используют трепонемный ИФА на IgG и IgM (в РФ — анализ на сифилис методом ИФА). ИФА для антитрепонемных IgM становится положительным примерно через 2 нед, тогда как нетрепонемные тесты (в РФ — реакция связывания комплемента с кардиолипиновым антигеном, или реакция Вассермана) становятся положительными примерно через 4 нед после манифестации первичного сифилиса. Все положительные результаты у бессимптомных пациентов должны быть подтверждены повторными исследованиями.

Иногда отмечаются биологические ложноположительные реакции, чаще всего при использовании теста Научно-исследовательской лаборатории по изучению венерических заболеваний (определения антител к кардиолипиновому антигену — Venereal Disease Research Laboratory — VDRL) или экспресс-теста на реагины плазмы (Rapid Plasma Reagins — RPR — нетрепонемный флокуляционный тест) — в этом случае трепонемные тесты будут отрицательными.

Острые ложноположительные результаты теста могут быть ассоциированы с такими заболеваниями, как инфекционный мононуклеоз, ветряная оспа и малярия, а также возможны при беременности. Хронические ложноположительные реакции могут быть обусловлены аутоиммунными заболеваниями. Ложноотрицательные результаты нетрепонемных тестов возможны при вторичном сифилисе, потому что чрезвычайно высокие уровни антител могут нарушать образование решетчатой структуры «антитело-антиген», необходимой для визуализации реакции флокуляции (феномен прозоны).

При доброкачественном третичном сифилисе и сифилисе сердечно-сосудистой системы может потребоваться исследование СМЖ, поскольку не исключено сопутствующее бессимптомное поражение нервной системы. СМЖ также исследуют у пациентов с клиническими признаками нейросифилиса, а также при раннем и позднем врожденном сифилисе. Положительные серологические тесты на сифилис могут быть обнаружены у пациентов, проходящих обследование в связи с неврологическим заболеванием, особенно деменцией.

Во многих случаях серологические исследования отражают прежнее инфицирование, не связанное с текущими жалобами, особенно при низком титре антител. Иногда имеется необходимость в исследовании СМЖ.

При сифилисе сердечно-сосудистой системы в план обследования необходимо включать рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию (ЭКГ) и эхокардиографию. Для диагностики гуммы может потребоваться биопсия.

Эндемические трепонематозы, такие как фрамбезия (тропический сифилис), хронический трепонематоз (беджель) и пинта, вызываются трепонемами, которые морфологически неотличимы от Т. pallidum и не могут быть дифференцированы в серологических тестах. Проведение тестов VDRL или RPR может помочь в уточнении диагноза, поскольку у взрослых с поздними стадиями фрамбезии обычно выявляются низкие титры антител.

4. Лабораторно-инструментальные исследования при подозрении на врожденный сифилис. Пассивная передача материнских антител от леченой матери может привести к положительным серологическим тестам у ее ребенка. В этой ситуации нетрепонемные тесты должны становиться отрицательными в течение 3—6 мес после рождения. Положительный результат ИФА на антитрепонемный IgM указывает на ранний врожденный сифилис. Диагноз врожденного сифилиса требует обследования матери, ее партнера и всех братьев и сестер инфицированного ребенка.

5. Лечение. Препаратом выбора является пенициллин. В настоящее время для лечения раннего сифилиса (продолжительностью менее 2 лет) рекомендуется однократное введение 2,4 млн ЕД в/м бензатина бензилпенициллина, а при позднем сифилисе — троекратное с недельными интервалами. Для лечения нейросифилиса рекомендуется 14-днев-ный курс прокаин-пенициллина, дополненный трехдневным курсом преднизолона (см. ниже). Пациентам с аллергией на пенициллин показан доксициклин, за исключением беременных (см. ниже). Использование азитромицина менее предпочтительно из-за возможного развития резистентности.

Всем пациентам необходимо контрольное обследование для подтверждения эффективности лечения, а также информирование партнера. Разрешение клинических проявлений раннего сифилиса с уменьшением титров в нетрепонемных тестах обычно до неопределяемых уровней в течение 6 мес для первичного сифилиса и 12—18 мес для вторичного сифилиса является показателем успешного лечения. Специфические тесты на трепонемные антитела могут оставаться положительными в течение всей жизни. При многолетнем сифилисе уровень антител после лечения может практически не меняться.

- Беременность. Пенициллин является оптимальным препаратом для лечения беременных. При повышенной чувствительности к пенициллину можно назначать эритромицин, но он плохо проникает через плацентарный барьер, поэтому новорожденному необходимо провести курс лечения пенициллином, а также может потребоваться повторное лечение матери. Некоторые специалисты рекомендуют беременным десенсибилизацию к пенициллину, чтобы его можно было назначить в период временной невосприимчивости. Еще одной альтернативой является 10-дневный курс цефтриаксона. Детей следует лечить в стационаре под контролем педиатра.

- Реакции на лечение:

• Анафилактическая реакция. Пенициллин является частой причиной анафилактической реакции, в наличии должны быть средства для ее лечения.

• Реакция Яриша—Герксгеймера. Это острая фебрильная лихорадка, которая развивается после лечения и характеризуется головной болью, недомоганием и миалгией, она проходит в течение 24 ч. Реакция Яриша—Герксгеймера часто наблюдается при раннем сифилисе и редко — при позднем сифилисе. Во время беременности возможны дистресс плода или преждевременные роды.

Реакция также может усугубить неврологическое (окклюзия артерии головного мозга) или офтальмологическое (увеит, неврит зрительного нерва) поражение, ишемию миокарда (воспаление устья коронарных артерий) и стеноз гортани (отек гуммы). У пациентов с этими формами заболевания рекомендуется введение преднизолона по 40—60 мг ежедневно в течение 3 дней для предотвращения реакции; лечение сифилиса можно начинать через 24 ч после введения глюкокортикоидов. При высоком риске развития анафилактической реакции терапию целесообразно начать в стационаре.

• Реакция на прокаин (синдром Уанье, прокаиновый психоз). Сразу после в/в введения прокаин-пенициллина может наблюдаться страх смерти, сопровождающийся галлюцинациями или судорогами. Симптомы кратковременны, но необходимо информировать о них пациента, а иногда фиксировать его. Реакцию можно предотвратить: перед в/м инъекцией нужно оттянуть поршень шприца назад, чтобы удостовериться, что игла не попала в кровеносный сосуд.

б) Гонорея. Гонорея вызвана инфицированием Neisseria gonorrhoeae и может поражать цилиндрический эпителий нижних отделов половых путей, прямой кишки, глотки и конъюнктивы глаз. Передача обычно происходит в результате вагинального, анального или орального секса. Гонококковый конъюнктивит может быть вызван случайным занесением возбудителя через загрязненные пальцы. Нелеченые матери способны заразить детей во время родов, что приводит к развитию бленнореи новорожденных (рис. 2). Заражение детей после периода новорожденности обычно указывает на сексуальное насилие.

1. Клиническая картина. Инкубационный период обычно составляет 2-10 дней. У мужчин чаще всего инфицируется передняя часть уретры с выделениями из мочеиспускательного канала и дизурией, но почти в 10% случаев симптомы отсутствуют. При обследовании часто выявляются слизисто-гнойные или гнойные выделения из уретры. Инфекция прямой кишки у МСМ обычно протекает бессимптомно, но возможно наличие дискомфорта в прямой кишке, выделений или ректальных кровотечений. Ректоскопия может выявить отсутствие патологии или клинические признаки проктита, такие как воспаленная слизистая оболочка прямой кишки и слизь с гноем.

У женщин могут быть инфицированы уретра, парауретральные железы/протоки, бартолиновые железы/протоки и эндоцервикальный канал. Также может поражаться прямая кишка вследствие контаминации из мочеполовой области или в результате анального секса. Изредка прямая кишка является единственным пораженным участком. Примерно в 80% случаев гонорея у женщин протекает бессимптомно. Возможны выделения из влагалища или дизурия, но эти симптомы часто связаны с сопутствующими инфекциями, такими как хламидиоз (см. ниже), трихомониаз или кандидоз, что делает необходимым расширенное обследование.

Боль в нижней части живота, диспареуния и межменструальное кровотечение (метроррагия) могут указывать на воспалительные заболевания органов малого таза. Клиническое обследование может не выявить патологии, или будут обнаружены гнойные выделения из уретры, парауретральных протоков или протоков бартолиновых желез. Шейка матки может быть воспалена, наблюдаются слизисто-гнойные выделения и контактные кровотечения.

Гонорея глотки развивается при орогенитальном сексе и обычно не имеет симптомов. Гонококковый конъюнктивит — редкое осложнение, сопровождающееся гнойными выделениями из глаз, тяжелым воспалением конъюнктивы, отеком век, болью и светобоязнью. Гонококковая бленнорея новорожденных также проявляется гнойным конъюнктивитом и отеком век. Конъюнктивит нуждается в срочном лечении для предотвращения поражения роговицы.

Диссеминированная гонококковая инфекция наблюдается редко и обычно поражает женщин с бессимптомной инфекцией половых органов. Симптомы включают артрит одного или нескольких суставов, пустулезные высыпания на коже, теносиновит и лихорадку. Был описан гонококковый эндокардит.

2. Лабораторная диагностика. Грамотрицательные диплококки можно увидеть при микроскопии мазков с инфицированных участков (см. рис. ниже). Мазки из глотки трудно анализировать из-за наличия других диплококков, поэтому диагноз должен быть подтвержден культуральным методом или МАНК.

3. Лечение взрослых. Растущая резистентность усложняет лечение гонореи с помощью однократной пероральной дозы антибактериальных препаратов, и рекомендуемое лечение в Великобритании было заменено в/м введением цефтриаксона по 500 мг с пероральным назначением азитромицина по 1 г в надежде на то, что комбинированная терапия замедлит развитие резистентности к цефалоспоринам. Альтернативные варианты лечения, перечисленные в табл. 9, с меньшей вероятностью будут эффективными.

При осложненном течении инфекции необходимы более длительные курсы антибактериальных препаратов. Необходимо скорейшее проведение осмотра/обследования партнера (-ов) пациентов с симптомами гонореи. Задержка лечения может привести к развитию осложнений (табл. 10).

в) Хламидийная инфекция:

1. Хламидийная инфекция у мужчин. Хламидиоз передается и проявляется аналогично гонорее, однако уретральные симптомы слабее и могут отсутствовать более чем в 50% случаев. Конъюнктивит также менее выражен, чем при гонорее, фарингит не развивается. Инкубационный период составляет от 1 нед до нескольких месяцев. Симптомы могут исчезнуть без лечения, но пациент остается заразным в течение нескольких месяцев. Осложнения, такие как эпидидимоорхит и реактивный артрит, вызванный ИППП, встречаются редко.

Передающиеся половым путем возбудители, такие как хламидии и гонококки, обычно вызывают эпидидимоорхит у мужчин в возрасте до 35 лет, тогда как бактерии (грамотрицательная кишечная микрофлора) чаще обнаруживаются у пожилых мужчин. Лечение хламидий приведено в табл. 11. Лечение неспецифического уретрита такое же. Партнера (-ов) или партнершу (партнерш) мужчин с хламидиозом следует лечить даже при отрицательных лабораторных анализах на данную инфекцию. Лабораторное исследование не является обязательным, но его целесообразно провести с эпидемической целью, более того, положительные результаты стимулируют дальнейшие попытки выявления контактов.

2. Хламидийная инфекция у женщин. Обычно поражаются шейка матки и уретра. Инфекция протекает бессимптомно примерно у 80% пациентов, но может вызвать межменструальное (метроррагии) и/или посткоитальное кровотечение, дизурию и выделения из влагалища. Боль в нижней части живота и диспареуния являются признаками воспалительных заболеваний органов малого таза. Обследование может выявить слизисто-гнойный цервицит, контактное кровотечение из шейки матки, признаки воспалительных заболеваний органов малого таза или отсутствие явных клинических симптомов. Варианты лечения перечислены в табл. 11. Партнер (-ы) пациентки должен быть обследован и пролечен.

Многие случаи инфекции проходят самостоятельно, но другие имеют тенденцию к персистированию. Воспалительное заболевание органов малого таза с риском повреждения маточных труб и последующего бесплодия или внематочной беременности является редким, но клинически значимым отдаленным осложнением. Другие осложнения включают перигепатит (синдром Фитц-Хью—Кертиса: венерический перигепатит), хроническую тазовую боль, конъюнктивит и реактивный артрит, вызванный ИППП. Перинатальная передача может привести к бленнорее и/или пневмонии новорожденных.

г) Другие бактериальные инфекции, передающиеся половым путем. Мягкий шанкр, паховая гранулема и ВЛГ как причины язв половых органов в тропиках описаны в табл. 12. ВЛГ также является причиной проктита у МСМ.

- Также рекомендуем "Вирусные инфекции передающиеся половым путем - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.11.2023