Общие принципы ведения пациента укушенного ядовитым животным - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Первая помощь. Первая помощь нередко играет решающую роль при укусах ядовитых животных, однако во многих странах она нередко оказывается неправильно, и это может быть сопряжено с риском для жизни.
Значительная часть яда распространяется из места укуса посредством лимфатической системы. Особенно это касается ядов, содержащих токсины с большой молекулярной массой (например, многие змеиные яды). В большинстве случаев отравлений животными ядами рекомендуется, чтобы пациент оставался неподвижным, укушенная конечность была иммобилизована с помощью шины и при необходимости поддерживались основные функции организма.
Особое внимание следует уделить обеспечению проходимости верхних дыхательных путей, а при необходимости следует проводить искусственную вентиляцию легких. После укуса некоторых животных, особенно змей в определенных регионах, рекомендуется накладывать на место укуса давящую повязку (Мьянма) или давящую повязку с иммобилизацией (Австралия, Новая Гвинея).
Не следует использовать неэффективные или небезопасные средства и приемы первой помощи, такие как отсасывающие устройства, надрез кожи в месте укуса и отсасывание яда, местное использование химических соединений, «змеиных камней» (камни определенного вида, которые кладут на укус змеи) и жгутов. Так, наложение жгута может привести к сильному поражению дистальных отделов конечностей при укусе змеи, если жгут слишком узкий, слишком туго затянут либо оставлен на длительное время.
- Транспортировка пациентов. Если имеется такая возможность, перемещать пострадавшего пациента лучше на транспорте. Крайне важно как можно скорее провести осмотр пациента и начать его лечение, поэтому следует избегать любых задержек при транспортировке укушенного в медицинское учреждение. У пациентов с тяжелым отравлением ядом животных во время транспортировки могут развиться жизнеугрожающие осложнения, такие как шок или дыхательная недостаточность, поэтому в идеале транспортировка пациента должна осуществляться в машинах скорой помощи.
При ограниченных возможностях с организацией транспорта простые способы быстрой транспортировки включают использование, к примеру, мотоциклов, когда пациент находится между водителем, сидящим спереди, и другим пассажиром, находящимся позади пациента. Однако такая транспортировка не позволяет устранять возникающие в пути нарушения проходимости дыхательных путей или заниматься лечением дыхательной недостаточности, которая может развиться вследствие токсического действия яда на нервную систему.
б) Обследование и лечение в стационаре. По прибытии в медицинский пункт или стационар две приоритетные задачи должны быть выполнены в максимально сжатые сроки.
• Выявление и лечение любых жизнеугрожающих состояний (например, гемодинамического шока, дыхательной недостаточности).
• Диагностика отравления ядом животных и при необходимости проведение неотложного лечения.
1. Оценка и лечение жизнеугрожающих состояний. Необходимо как можно скорее выявить наличие у пациента тяжелого отравления ядом животного для незамедлительного начала необходимого лечения. Пациентам, находящимся в критическом состоянии, необходимо проводить реанимационные мероприятия, что гораздо важнее введения любого антидота. Клиницистам следует активно выявлять симптомы:
• шока/гипотонии;
• нарушения проходимости дыхательных путей и/или дыхательной недостаточности (могут быть вторичными при вялом параличе);
• большого кровотечения, в том числе внутреннего (особенно внутричерепного);
• опасного сдавления конечности из-за неправильно оказанной первой помощи (например, неправильного наложения жгута), при этом следует остерегаться внезапной интоксикации ядом при удалении жгута.
Если у пациента с тяжелым вялым параличом, развившимся на фоне действия нейротоксина, дыхательные мышцы все еще функционируют, то при осмотре можно заподозрить необратимое поражение головного мозга (расширенные и не реагирующие на свет зрачки, отсутствие рефлексов, отсутствие отдергивания конечности в ответ на болевые раздражители, отсутствие движений конечностей, фиксированный взгляд вперед с выраженным птозом), в то время как фактически пациент находится в сознании.
2. Диагностика отравления ядом животных. Как и в других сферах медицины, для всесторонней оценки укушенного/ужаленного ядовитым животным пациента необходимы подробный сбор анамнеза, тщательное физикальное обследование и при необходимости проведение лабораторных анализов (это могут быть простые экспресс-тесты, выполняемые врачом). Необходимо установить, какое именно животное произвело укус, чтобы исключить тех из них, которые с малой вероятностью могли послужить причиной тяжелого отравления, для того чтобы избежать ненужной госпитализации и лечения.
Иногда пациенты могут не знать, что их укусили/ужалили, поэтому анамнез может ввести врача в заблуждение. В регионах, где содержание ядовитых животных является противозаконным, пациенты могут специально скрывать информацию об укусах. Множественные укусы с большей вероятностью могут привести к развитию серьезного отравления.
Необходимо выяснить у пациента следующие ключевые моменты.
• Когда пациент был укушен или ужален ядовитым животным.
• Видел ли кто-нибудь это животное, и как оно выглядело (размер, цвет).
• Каковы были обстоятельства укуса (произошло на суше, в воде и т.д.).
• Укус был однократным, или укусы были множественными.
• Какая первая помощь была оказана, когда и как давно.
• Какие симптомы были у пациента (местные или системные).
• Есть ли симптомы, свидетельствующие о генерализованном отравлении (паралич, рабдомиолиз, коагулопатия и т.д.).
• Имеются ли у пациента сопутствующие заболевания, применяет ли он какие-либо ЛС.
• Подвергался ли пациент ранее воздействию яда, вводился ли ему АТ, и были ли на эти введения аллергические реакции.
Если пациенты называют конкретный вид животного, которое совершило укус, необходимо убедиться, что эта информация соответствует действительности. Владельцы ядовитых животных могут не знать точного их названия, а неправильное определение вида змеи, скорпиона или паука может иметь серьезные последствия, если будет использован неподходящий АТ.
Краткое описание ряда основных симптомов при обследовании укушенного ядовитым животным пациента представлено в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше. У пациента может быть симптомокомплекс, указывающий на определенный вариант отравления (см. табл. 1).
Даже у опасных ядовитых животных некоторые укусы могут быть сухими. В этих случаях не требуется введения АТ. Время появления первых симптомов и признаков отравления ядом может быть различным и зависеть от вида ядовитого животного и индивидуальных особенностей пациента. В некоторых случаях данный временной диапазон может составлять от нескольких минут до 24 ч. Именно поэтому, если первоначальный осмотр не позволяет выявить никаких симптомов, необходимо провести осмотр еще несколько раз в течение первых 24 ч. Некоторые варианты отравления ядом животных вообще не приводят к появлению симптомов, в ряде случаев они могут появиться очень отсроченно по истечении оптимального времени для начала лечения.
В таких случаях признаки отравления ядом животного могут быть обнаружены только при проведении лабораторных исследований.
3. Лабораторные исследования. Специальные тесты для выявления яда животных в настоящее время имеются в продаже только для диагностики укусов змей в Австралии, но, вероятно, будут разработаны и для других регионов. Тестов на выявление ядов других видов животных не существует, так как концентрации яда в крови при этом низкие. При укусе змеи лабораторноинструментальный скрининг включает общий анализ крови, коагулограмму, определение уровня азота мочевины, креатинина, электролитов и КФК в крови, регистрацию ЭКГ. При риске развития или признаках дыхательной недостаточности показано исследование функции внешнего дыхания, проведение периферической пульсоксиметрии и определение газового состава артериальной крови.
В регионах, где нет возможности проводить рутинные лабораторные тесты, может использоваться 20-минутный тест свертывания цельной крови.
в) Лечение. Если заподозрено отравление ядом животного, то следующим неотложным шагом является решение о целесообразности введения АТ. Однако введение АТ может быть не единственным важным подходом к лечению. При укусе потенциально смертоносным видом змеи, таким как цепочная гадюка, у пациента могут возникнуть местные симптомы в виде отека, образования волдырей и некроза тканей, что приводит к уменьшению объема циркулирующей крови с развитием шока. Одновременно с этим развиваются генерализованные симптомы, такие как неукротимая рвота, коагулопатия, паралич и вторичная почечная недостаточность.
АТ необходим для нивелирования коагулопатии, предотвращения прогрессирования паралича и противорвотного действия, но практически не оказывает действия на локальное поражение тканей, развитие почечной недостаточности и шока, для лечения которых может потребоваться в/в инфузионная терапия, а также, вероятно, искусственная вентиляция легких, гемодиализ и обработка раны, возможно, с использованием антибиотиков.
Яд каждого животного приводит к особым проявлениям отравления, что требует индивидуального подхода к ведению пациента. Перечисление этих нюансов выходит за рамки поставленных задач.
1. Антитоксины. АТ, иногда неправильно называемые противозмеиной сывороткой , являются наиболее эффективным средством лечения при укусах ядовитых животных. Их получают с помощью гипериммунизации животных (как правило, лошадей), чтобы выработать у них антитела к яду. После очистки антитела связываются с токсинами яда и инактивируют их или обеспечивают быстрое выведение токсинов. АТ выпускается только для использования после укусов определенных ядовитых животных и не может помочь при укусах других видов. За некоторым исключением, его следует вводить в/в, держа наготове эпинефрин (Адреналин) на случай развития анафилактической реакции. АТ следует использовать только при наличии четких показаний, которые различаются в зависимости от вида укусившего человека ядовитого животного (табл. 7).
Крайне важно использовать правильный АТ и в правильной дозе. Дозы разных анатоксинов существенно отличаются. В ряде случаев (так, к примеру, поступают в Индостане) до введения анатоксина подкожно вводят эпинефрин (Адреналин), что может снизить вероятность развития анафилактической реакции.
АТ иногда может устранить постсинаптический нейротоксический паралич (α-бунгаротоксиноподобные нейротоксины), но обычно не помогает при уже развившемся пресинаптическом параличе (β-бунгаротоксиноподобные нейротоксины), поэтому его желательно вводить до развития выраженного паралича (рис. ниже). Коагулопатия лучше всего устраняется с помощью АТ, но даже после того, как весь яд нейтрализован, может пройти несколько часов, прежде чем восстановится нормальная коагуляция. Не следует вводить дополнительные дозы АТ из-за того, что свертывание крови не нормализовалось в первые 1—3 ч (за исключением особых обстоятельств).
Основные нейротоксины яда змеи, действующие на нервно-мышечный синапс (НМС). Пресинаптические нейротоксины (β-бунгаротоксиноподобные) связываются с клеточной мембраной терминального аксона (1), образуют синаптосому (2) и попадают в клетку, где нарушают образование ацетилхолина (3) и повреждают внутриклеточные структуры, в том числе ионные каналы (4). С момента попадания в организм они вызывают избыточное высвобождение ацетилхолина, после чего выделение ацетилхолина полностью прекращается, вызывая необратимый паралич до тех пор, пока клетка не восстановится (несколько дней или несколько недель). Постсинаптические нейротоксины (α-бунгаротоксиноподобные) связываются с рецептором ацетилхолина на внешней поверхности концевой пластинки мышцы и блокируют связывание ацетилхолина (5), тем самым прекращая проведение нервных импульсов. Поскольку данное действие является внешним по отношению к клетке и не вызывает ее повреждения, этот паралич потенциально обратимый.
Несмотря на введение АТ, в течение нескольких дней может сохраняться тромбоцитопения. Лечебный эффект АТ при развившемся рабдомиолизе и почечной недостаточности не изучен. АТ помогает ограничить локальные тканевые изменения или поражение укушенной конечности, но это происходит не всегда и зависит от быстроты его введения. Нервное возбуждение может очень хорошо купироваться после введения АТ после укусов австралийского воронкового паука, а также мексиканского, южноамериканского и индийского скорпионов, однако при укусах ряда других видов (некоторые скорпионы Северной Африки и Ближнего Востока) этот эффект сомнителен.
Роль АТ в ограничении локальных эффектов яда, включая некроз тканей, также неоднозначна, вероятнее всего, эффект можно получить при быстром его введении после укуса.
Все пациенты, которым вводится анатоксин, имеют повышенный риск развития как ранних, так и отсроченных нежелательных реакций, включая анафилактический шок (ранняя, не всегда связанная с IgE) и сывороточную болезнь (отсроченная).
2. Другие подходы к лечению. Антихолинэстеразные препараты используются в качестве адъювантной терапии постсинаптического паралича.
Празозин (антагонист α-адренорецепторов) применяется для лечения артериальной гипертензии или отека легких, развившихся на фоне укуса скорпиона (особенно индийского красного скорпиона), хотя в настоящее время введение специфического АТ является предпочтительным подходом к лечению.
В большинстве случаев после укусов введение антибиотиков не требуется, хотя после укусов некоторых южноамериканских гадюк и укола шипохвостого ската часто возникает раневая инфекция или абсцесс. При некоторых укусах, таких как укус змеи, существует риск заражения столбняком, однако столбнячный анатоксин не следует вводить до устранения коагулопатии.
Искусственная вентиляция легких позволяет спасти жизнь пациенту с развившимся параличом дыхательных мышц, который не купируется введением анатоксина, и может требоваться в течение достаточно длительного периода времени (в некоторых случаях до нескольких месяцев).
Фасциотомия как метод лечения синдрома длительного сдавления или сильного отека конечности используется неоправданно часто, эта манипуляция нередко приводит к летальному исходу при змеином укусе и может ухудшать перспективы восстановления функций конечности. Фасциотомию следует использовать как метод отчаяния и только в тех случаях, когда синдром длительного сдавления подтвержден результатами измерения давления внутри фасции, а также после устранения коагулопатии.
г) Дальнейшее наблюдение. Пациентов с сильным отравлением ядом животного и после введения анатоксина необходимо тщательно наблюдать, чтобы убедиться в том, что все осложнения разрешились, а также для выявления возможных отсроченных симптомов действия яда.
