Отравление наркотическими препаратами - кратко с точки зрения внутренних болезней
Злоупотребление наркотическими препаратами является распространенной причиной передозировок, требующих госпитализации. В последнее время лечение пациентов с такими передозировками усложнилось из-за появления так называемых новых психоактивных веществ. Они обычно имеют родственную традиционным наркотическим препаратам, но модифицированную химическую структуру, что позволяет им не попадать под имеющиеся запреты.
Состав брендовых новых психоактивных веществ часто неизвестен, а информация о клинических проявлениях и возможностях лечения передозировки крайне скудна.
а) Депрессанты. Эти вещества вызывают угнетение функций ЦНС и вызывают сонливость, атаксию, делирий и кому, иногда приводя к угнетению дыхания, нарушению проходимости дыхательных путей, аспирационной пневмонии и остановке дыхания (табл. 12). Другие осложнения комы включают опрелости и пролежни, а также рабдомиолиз. Эффекты депрессантов потенцируют другие вещества, угнетающие функции ЦНС, например, алкоголь.
Основные поддерживающие меры подробно описаны в табл. 8. Для некоторых депрессантов имеются антидоты.
1. Бензодиазепины. Бензодиазепины (например, диазепам) и родственные вещества (например, зопиклон) обладают низкой токсичностью при изолированной передозировке, но могут усиливать угнетение функции ЦНС и дыхания при совместном употреблении с другими седативными веществами, включая алкоголь. Эти риски возрастают у пожилых людей и лиц с хроническими заболеваниями легких и нервной системы (см. табл. 12).
Специфический антагонист бензодиазепина флумазенил (0,5 мг в/в, при необходимости вводится повторно) позволяет пациентам с передозировкой бензодиазепинов прийти в сознание, но может вызвать судороги и поэтому противопоказан пациентам, принимающим препараты, повышающие судорожную активность (например, трициклические антидепрессанты), и при наличии в анамнезе эпилепсии.
2. Опиоиды. Токсическое действие может развиться в результате употребления запрещенных наркотиков, например героина, а также преднамеренной или случайной передозировки ЛС, содержащих опиоиды. В/в инъекции или курение героина обеспечивает быстрое наступление чрезвычайно приятного ощущения, часто сопровождающегося повышенным сексуальным возбуждением. Физическая зависимость развивается в течение нескольких недель регулярного использования высоких доз.
Синдром отмены может начаться в течение 12 ч, вызывая непреодолимое желание повторной дозы, ринорею, слезотечение, зевание, повышенное потоотделение, дрожь, пилоэрекцию (сокращение волосковых мышц кожи под влиянием местного или рефлекторного раздражения), рвоту, диарею и кишечные колики. При обследовании выявляются тахикардия, артериальная гипертензия, мидриаз и гиперемия лица.
Распространенные опиоиды и клинические проявления их передозировки представлены в табл. 12. У внутривенных наркоманов часто выявляются следы от уколов, и они могут иметь при себе параферналии (предметы и материалы, необходимые в процессе приготовления и потребления наркотика: весы, ложка, свеча, вата, шприц, игла, жгут и др.). Метадон также может вызывать удлинение корригированного интервала Q-T(Q-Tc) и пируэтную тахикардию.
После применения препаратов длительного действия, таких как метадон или оксикодон, проявления передозировки опиоидов сохраняются до 48 ч.
Специфический антагонист опиоидов налоксон (0,4—2,0 мг в/в у взрослых, при необходимости введение повторяют) может избавить от необходимости проведения интубации, однако его чрезмерные дозы могут спровоцировать острую абстиненцию у пациентов, получающих опиоиды на постоянной основе, и прорывную боль у тех, кто получает опиоиды в целях обезболивания. Часто требуется повторное введение антидота или его постоянная инфузия, поскольку он имеет более короткий период полувыведения по сравнению с таковым для большинства опиоидов, особенно препаратов длительного действия.
После введения последней дозы налоксона пациентов следует наблюдать не менее 6 ч. Редкие осложнения терапии налоксоном включают судороги, желудочковые аритмии и отек легких.
3. γ-Гидроксибутират. γ-Гидроксибутират и родственные соединения γ-бутиролактон и 1,4-бутандиол являются седативными жидкостями с психоделическим действием, а также используются бодибилдерами.
Наряду с седативным и снотворным действием (см. табл. 12) токсичность сопровождается тошнотой, диареей, головокружением, тремором, миоклонусом, экстрапирамидными симптомами, эйфорией, брадикардией, судорогами, метаболическим ацидозом, гипокалиемией и гипергликемией. Кома обычно непродолжительна (несколько часов), но иногда сохраняется в течение нескольких дней. У наркоманов развивается зависимость и при резком прекращении приема препарата возникает тяжелый и устойчивый синдром отмены.
Лечение в основном поддерживающее. За всеми пациентами необходимо наблюдение в течение не менее 2 ч и вплоть до исчезновения симптомов, обязателен мониторинг АД, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания и оксигенации крови. При синдроме отмены могут потребоваться высокие дозы бензодиазепина.
б) Психостимуляторы и эмпатогены. Это симпатомиметические и серотонинергические амины, которые обладают в некоторой степени сходными эффектами в зависимости от баланса их стимулирующего (см. табл. 12) и серотонинергического (см. табл. 10) компонентов. Наряду с традиционными наркотиками, такими как кокаин, амфетамины и экстази, в данную группу входят многие относительно недавно появившиеся новые психоактивные вещества, включая катиноны (мефедрон), пиперазины (бензилпиперазин), пиперадины (этилфенидат), бензофураны (5-аминопропилбензофуран) и психоактивное вещество из класса фенилэтиламинов (группа NBOMe, представитель — 251-NBOMe).
1. Кокаин. Кокаин обычно находится в форме водорастворимого порошка гидрохлорида, подходящего для интраназальной ингаляции (втягивания носом), или в виде нерастворимых «щелочных» кокаиновых «камней» (крэк), которые, в отличие от гидрохлорида, испаряются при высокой температуре, и их можно курить, что дает более быстрый и мощный эффект.
Эффекты быстро развиваются после вдыхания и особенно после курения. При этом преобладают симпатомиметические стимулирующие эффекты (см. табл. 12). Серьезные осложнения обычно возникают в течение 3 ч после использования и включают спазм коронарных артерий, приводящий к ишемии или инфаркту миокарда, гипотонию и желудочковые аритмии. Вероятность токсического действия кокаина следует учитывать у молодых людей, госпитализированных с ангинозными болями в грудной клетке. Возможно развитие гипертермии, рабдомиолиза, острой почечной недостаточности и ДВС-синдрома.
Необходимы регистрация 12-канальной ЭКГ и постоянный ЭКГ-мониторинг. Может наблюдаться подъем сегмента ST при отсутствии инфаркта миокарда, при этом уровень тропонина Т является наиболее чувствительным и специфическим маркером повреждения миокарда. В/в введение бензодиазепинов и нитратов дает эффект при болях в грудной клетке и артериальной гипертензии. Ацидоз необходимо устранять, а при гипертермии используются физические методы охлаждения.
β-Адреноблокаторы могут быть противопоказаны из-за риска избыточной стимуляции α-адренорецепторов, но это остается предметом дискуссий. У пациентов с инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом может потребоваться коронароангиография.
2. Амфетамины и катиноны. К родственным амфетаминам соединениям относят амфетамина сульфат (спид), метиламфетамин (кристаллический метамфетамин) и 3,4-метилен-диоксиметамфетамин (экстази). К синтетическим катинонам относят мефедрон и метилендиоксипировалерон. К ним часто развивается привыкание, что требует от злоупотребляющих ими регулярного повышения доз.
Токсическое действие обычно проявляется в течение нескольких минут после применения и сохраняется в течение 4—6 ч или значительно дольше после серьезной передозировки. Обычно наблюдаются симпатомиметические стимулирующие и серотонинергические эффекты (см. табл. 10, 12). У ряда пациентов развивается гипонатриемия в результате чрезмерного потребления воды или неадекватной секреции вазопрессина (антидиуретического гормона). После применения 3,4-метилендиоксиметамфетамина описаны случаи развития мышечной ригидности, боли и бруксизма (стискивание челюстей), гипертермии, рабдомиолиза, метаболического ацидоза, острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома, гепатоцеллюлярного некроза, ОРДС и сердечно-сосудистой недостаточности. Описаны случаи инфаркта мозга и кровоизлияния в мозг, особенно после в/в введения амфетамина.
Лечение является поддерживающим и направлено на терапию осложнений (см. табл. 8).
в) Галлюциногены:
1. Каннабис (марихуана). Марихуану (синонимы: гашиш, анаша) получают из высушенных листьев и цветов Cannabis sativa. Она вызывает эйфорию, изменения восприятия и инъекцию конъюнктивы, сопровождающуюся повышенным аппетитом, снижением мышечного тонуса, а иногда артериальной гипертензией, тахикардией, невнятной речью и атаксией. Данные симптомы развиваются через 10—30 мин после курения или через 1—3 ч после приема вещества внутрь и сохраняются в течение 4—8 ч. Высокие дозы могут вызывать чувство тревоги, делирий, галлюцинации и психоз. Часто развивается психологическая зависимость, но привыкание и абстиненция нехарактерны.
Считается, что длительное употребление марихуаны повышает риск развития психоза в течение жизни. Острые проявления выраженной токсичности наблюдаются редко, и при этом требуется только поддерживающее лечение.
2. Синтетические агонисты каннабиноидных рецепторов. Большое количество синтетических агонистов каннабиноидных рецепторов — синтетических соединений, иногда называемых в совокупности «спайс», — в настоящее время используется в качестве разрешенных альтернатив марихуане, примеры включают РВ-22, 5F-PB-22, 5F-AKB-48, STS-135, SF-ADB и MDMB-CHMICA. Их обычно распыляют на травяную курительную смесь и упаковывают как курительные изделия с привлекательными торговыми наименованиями. Они могут содержать более одного каннабиноида, и их состав может периодически меняться.
Токсические эффекты синтетических агонистов каннабиноидных рецепторов отличаются от аналогичных у марихуаны, как правило, более выражении и включают возбуждение, панику, делирий, галлюцинации, тахикардию, изменения на ЭКГ, артериальную гипертензию, одышку и рвоту. Также описаны случаи развития комы, респираторного ацидоза, судорог, гипокалиемии и дисфункции почек. При передозировке проводится поддерживающая терапия.
3. Триптамины. К ним в основном относят агонисты 5-гидрокситриптаминовых (5-НТ, или серотониновых) рецепторов (главным образом 5-НТ2а-рецепторов) с соответствующим стимулирующим действием. Типичные клинические проявления включают галлюцинации, возбуждение, делирий, артериальную гипертензию, тахикардию, повышенную потливость, чувство тревоги и головную боль. Если триптамины сочетаются с другими серотонинергическими средствами, то может развиться серотониновый синдром (см. табл. 10). Природными представителями триптаминов являются псилоцин и псилоцибин, обнаруживаемые в галлюциногенных грибах, а также диметилтриптамин, содержащийся в традиционном напитке «аяхуаска» (галлюциногенный отвар, созданный шаманами индейских племен бассейна реки Амазонки). Недавно популярными также стали синтетические триптамины, такие как α-метилтриптамин.
4. Диэтиламид лизергиновой кислоты. Диэтиламид лизергиновой кислоты представляет собой синтетический эрголин, обычно употребляемый внутрь в виде маленьких кусочков впитывающей бумаги («марки»), пропитанной данным соединением (часто с характерным рисунком), или «микродотов». Препарат вызывает изменения восприятия реальности, такие как усиленное визуальное восприятие яркости цветов или искажение формы видимых предметов.
Галлюцинации могут быть приятными или пугающими («скверное путешествие» — bad trip). Другими проявлениями являются делирий, возбуждение, агрессивное поведение, расширение зрачков, артериальная гипертензия, гипертермия и метаболический ацидоз. Психозы иногда могут продолжаться по несколько дней.
Пациентов с психотическими расстройствами или угнетением ЦНС следует госпитализировать и желательно помещать в тихую, тускло освещенную палату для сведения к минимуму внешней стимуляции. Для седативного эффекта можно применять бензодиазепины, избегая по возможности использования нейролептиков, поскольку они могут спровоцировать сердечно-сосудистую недостаточность или судороги.
г) Диссоциативные вещества. етамин, его N-этиловое производное метоксетамин и фенциклидин (сейчас используется редко) вызывают ощущение отстраненности от окружающей среды, часто сопровождающееся нарушениями зрения и слуха. Также возможны потеря памяти, спутанность сознания, возбуждение, галлюцинации, тремор и оцепенение. Длительное применение кетамина (и, вероятно, метоксетамина) может вызвать тяжелый хронический цистит с дизурией, частым мочеиспусканием с императивными позывами, гематурией и недержанием мочи. При данной интоксикации проводится поддерживающая терапия.
д) Летучие вещества. Сообщается, что вдыхание летучих нитритов (например, амилнитрита, изобутилнитрита), которые часто продаются в бутылочках или флаконах (так называемые попперсы), вызывает чувство удовольствия и тепла, расслабляет анальный сфинктер и продлевает оргазм. Эти сильные вазодилататоры обычно провоцируют головную боль, головокружение, гипотонию и тахикардию. Они также окисляют гемоглобин, вызывая метгемоглобинемию, что приводит к возникновению одышки и делирия. В тяжелых случаях лечение проводят метилтиониния хлоридом (метиленовым синим) (см. рис. ниже).
Метгемоглобинемия
Некоторые летучие растворители, содержащиеся в бытовой химии, такие как пропан, бутан, толуол и трихлорэтилен, при вдыхании вызывают легкую эйфорию. Возможно развитие серьезных токсических явлений, включая угнетение сознания, судороги и нарушения ритма сердца, также при некоторых способах их вдыхания существует риск возникновения асфиксии.
Динитрогена оксид (Азота закись) является средством для наркоза, но баллончики с ним продаются для домашнего приготовления взбитых сливок, и их содержимое можно перекачать в баллоны для ингаляции. Газ вызывает эйфорию (веселящий газ), но на фоне его применения повышается риск развития асфиксии при вдыхании без кислорода, а также при длительном применении — инактивацию витамина В12, что приводит к возникновению мегалобластной анемии, психозу и другим неврологическим нарушениям.
е) Транспортировка наркотиков в желудке. Наркокурьеры (body packers — «мулы») пытаются контрабандно перевозить запрещенные наркотики (обычно кокаин, героин или амфетамины), проглатывая небольшие упаковки, завернутые в несколько слоев пищевой пленки или в презервативы. Другой вариант — проглатывание небольших порций неупакованных или плохо упакованных веществ чаще всего для того, чтобы избежать ареста (body staffers). Обе группы подвержены риску сильной интоксикации в случае разрыва упаковки. Это чаще происходит при проглатывании неупакованных или плохо упакованных веществ, когда симптомы передозировки могут развиться в течение 8 ч.
Риск возникновения симптомов зависит от качества упаковки, а также от количества и типа проглоченного наркотика. Кокаин, например, несет гораздо более высокий риск, чем героин, из-за его высокой токсичности и отсутствия специфического антидота.
Пациентов с подозрением на проглатывание упакованного или неупакованного наркотика следует госпитализировать для динамического наблюдения. Детальный и конфиденциальный сбор анамнеза очень важен, но по понятным причинам пациенты могут скрывать информацию о произошедшем. Необходимо обследовать ротовую полость, прямую кишку и влагалище как возможные локализации провозимых наркотиков. Токсикологический анализ мочи через определенные промежутки времени может выявить утечку, хотя положительные результаты могут свидетельствовать об употреблении наркотиков в анамнезе. Пакеты могут быть визуализированы при рентгенографии органов брюшной полости (рис. ниже), но УЗИ и КТ являются более чувствительными методами. Одно из вышеуказанных исследований (предпочтительно КТ) необходимо обязательно выполнять у всех предполагаемых наркокурьеров.
Рентгенография органов брюшной полости наркокурьера: видны несколько заполненных наркотиками презервативов
Наркокурьеры часто используют противодиарейные средства для предотвращения преждевременного выхода упаковок; для самопроизвольного выхода наркотиков может потребоваться несколько дней, в течение которых курьер подвергается риску разрыва упаковки. Для ускорения прохождения упаковок обычно используют промывание кишечника, которое продолжается до выхода всех упаковок. При механической обструкции кишечника или при появлении клинических проявлений, указывающих на возможный разрыв упаковки (особенно с кокаином), может потребоваться хирургическое вмешательство.
